医院护士第二受害者组织支持及支持需求的研究现状及思考

2022-12-29崔营营高秀娟马倩倩

全科护理 2022年9期

崔营营，高秀娟，马倩倩

医疗卫生体系中，病人安全一直都是备受关注的话题[1]。医疗不良事件是指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗机构正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[2]，有关研究认为它是继心脏病和癌症之后病人的第三大死因[3]。医疗不良事件不但给病人和家属增加了痛苦和负担，同时也对涉事医护人员身心造成严重负面影响，这些医务人员则被称为第二受害者(second victim,SV)，该概念最早由Wu[4]提出。在病人整个诊疗过程中，护士角色不可或缺，是医嘱最终的执行者，与医生同属于医疗不良事件中第二受害者的高危人群，医疗不良事件可使护士产生悲伤、愧疚、挫败感、抑郁、焦虑等身心症状，甚至可导致其出现自杀倾向和创伤后应激障碍[5]。不良事件处理过程中，报告制度日趋完善，医疗机构主要侧重于不良事件的上报、安抚病人及家属、对责任人的惩罚和追责，对第二受害者则给予漠视、惩罚乃至放弃的态度，组织支持的缺失加剧了第二受害者的痛苦体验，严重影响其个人和职业生活[6]。因此，本研究通过介绍第二受害者相关概念、组织支持现状、支持需求以及组织需求感，以期为医院护士第二受害者组织支持体系的构建提供理论参考。

1 第二受害者相关概念

第二受害者与医疗不良事件及病人安全有着密不可分的关联。在临床诊疗工作和护理活动中，任何可能影响病人诊疗结果、使病人病情加重、增加病人痛苦和负担，并有可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件都视为医疗不良事件[7]。2000年Wu[4]首次将医疗不良事件中受到伤害的病人及家属称为第一受害者，而不幸卷入不良事件中，并遭受该事件导致的心理和情感创伤的医务人员称为第二受害者。2009年Scott等[8]进一步完善其定义：第二受害者是指在意外的不良事件(医疗差错或病人相关损伤)中受到身心伤害的医疗服务提供者。马硕等[9]提出，护士作为第二受害者常常感到对病人意外结果负有个人责任，临床工作中辜负了病人的期望，事后对自身的临床技能和理论基础知识持有怀疑态度。

2 医院护士第二受害者的组织支持

2.1 医院护士第二受害者组织支持现状虽然不良事件可能是由于医护人员的失误而导致的，但仍应给予组织支持，协助其渡过难关，减轻痛苦体验。Denham[10]指出，第二受害者应该享有公正、尊重、理解和同情、支持、参与的权利。相关研究指出，第二受害者极其希望得到外界的理解和支持[11]，但他们并未获得行之有效的支持保障[12]。第二受害者的研究起源于西方国家，针对第二受害者创伤体验的影响因素、干预措施及模式、支持需求等的研究已经比较成熟[13-14]。我国第二受害者的研究正处于萌芽阶段，对护士作为第二受害者还没有充分的认识[15-16]。仅有少数学者进行了医院护士组织支持理论的研究与探讨。陈贵儒等[17]研究指出，护士经历不良事件后作为第二受害者痛苦水平较高，得到的组织支持和非工作相关支持水平较低，并受到多方面因素的影响。国外研究则指出，医院病人安全文化被认为是重要的影响因素[18-19]。目前，我国医院管理者缺少对第二受害者的认识，不注重对第二受害者的关心及支持[20]。

2.2 医院护士第二受害者组织支持体系医疗不良事件发生后，涉事医务人员不但需要即刻支持，也需要长期帮助和关注。在不良事件中不论医务人员是否存在过错，医疗机构都有责任和义务帮助其渡过难关[21]，妥善紧急处理不良事件，保护医务人员免受二次伤害。美国卫生保健研究与质量管理处制定了医务人员关怀项目的实施指南[22]，该指南提出第二受害者的3级组织支持模型：第1级，部门支持，由第二受害者所在部门的管理者和成员提供心理支持；第2级，由受过统一培训的专门支持人员提供一对一的危机干预，针对事件给予有针对性的支持指导，调查期和潜在诉讼期提供全程小组支持等；第3级，建立转诊网络，与项目援助成员、牧师、心理医生、整体护理组建立联结，确保专业支持的快速可及性。RISE的支持项目[23]是由约翰霍普金斯医院建立的，该项目组建了由病人安全主任、风险经理、内科教员、病人安全研究员、护士管理者、牧师组成的领导团队，并招募42名同行支持的志愿者，举行8次定期快速反应培训，包括反思性倾听、评估、优先次序、干预和处置，每月举行同伴支持反馈会议，以讲课、讲故事、角色扮演、小组讨论等方式呈现，设立的电话热线要求在30 min内回电，并在12 h内指定会面计划，进行当面访谈。Denham[10]团队提出的第二受害者医护人员的5项权利法则(简称TRUST)也是颇具影响力的，即公正对待(treat that is just,T)、尊重(respect,R)、理解和同情(understanding and compassion,U)、支持和关怀(supportive care,S)、透明和参与贡献的机会(transparency and the opportunity to contribute,T)，该法则有利于第二受害者情绪恢复和职业成长，有助于优化整个医疗组织系统的运行。

国内已有研究者就医院护士第二受害者的干预措施开展了初步研究，李洁莉等[24]提出正念冥想干预有助于降低护士第二受害者痛苦体验，有利于促进护士身心健康。干预措施共包括4个课程模块，即正念冥想介绍、正念冥想框架、纵向引导冥想计划、正念冥想询问和反思。

2.3 医院护士第二受害者组织支持需求国外研究表明，第二受害者均渴望得到外界的帮助与支持，包括个人支持和机构支持，及时支持和中、长期支持，情感支持及制度、文化等方面的支持[11]。日本有研究表明，精神病院工作的护士经历病人自杀事件的比例高达55.0%，因不良事件产生创伤后心理应激障碍的护士占比达到13.7%，而获得心理健康援助的护士仅为其中的15.8%[25]。Joesten等[26]研究表明，30%～60%的第二受害者在发生不良事件后无法获得及时有效的组织支持。Mira等[27]指出，约70%的第二受害者表明不良事件发生后没有接受到任何来自组织的指导、支持和帮助，所从业机构内也没有针对第二受害者的管理预案。Mcdaniel等[28]研究指出，相关机构给予第二受害者组织支持的最佳时间段为不良事件发生后的4～24 h内，因为该时间段是涉事人员最艰难的时刻，最迫切需求来自各层面的支持。

国内吴杰等[29]研究表明，第二受害者需要的支持包括正式和非正式的多种形式，正式支持主要来自上级和组织机构，而同事、家人和朋友则能提供多样的非正式支持帮助，有助于缓解精神压力。第二受害者在不良事件发生初期最渴望得到医疗支持，良好的科室间协作有助于提高支持性体验；研究还指出有效解决当前问题需要来自多个行业的专职人员提供知识、技能、信息、法律援助等。谭蓉等[30]对经历病人自杀事件的护士进行调查，发现工作年限、性别、职称、职务是第二受害者产生不同体验和支持需求的影响因素。国内现阶段仍缺乏对第二受害者的关注、支持，只有明确这一群体的心理支持需求及现状，才有助于消除不良事件对第二受害者的负性影响，维护其身心健康及职业体验，从而为不良事件的人性化管理、提高护士的人文关怀水平提供参考依据。

2.4 医院护士第二受害者组织支持感美国社会心理学家Eisenberger等[31]的组织支持理论(organizational support theory,OST)提出，员工之所以愿意留在组织并为组织做出贡献的重要原因是组织对员工的支持。护理人员因工作的高风险、高负荷和高应激性，更需要来自亲人、朋友、同事、组织和社会等多方面的支持。护士心理、行为均受到医院组织支持感的影响，因此组织支持感的高低会影响护理队伍的稳定性和发展水平，进而体现在护理服务质量上。大量研究表明组织支持感有助于缓解护士工作压力和职业倦怠，维持护理队伍的稳定。滕蓬霞等[32]指出，压力感和倦怠感与组织支持感呈负相关。赵伟[33]的研究显示，组织支持感能起到降低护士职业倦怠的作用，并能有效调节工作压力与职业倦怠之间的关系。Bobbio等[34]使用结构方程模型创建了多变量间的因果关系模型，结果表明组织支持感影响组织信任，能够直接和间接地负向调节护士的工作倦怠感。良好的组织支持感能够减轻护士工作压力，缓解职业倦怠，增进护士的身心健康，更有利于护理队伍的健康发展。

3 对我国发展构建医院护士第二受害者支持体系的思考

第二受害者现象对医护人员本人、病人安全以及医疗机构都存在不良影响。金玉梅等[35]指出，护士作为第二受害者在经历不良事件后会经历身心不安的负性体验，时刻担心被调查和处分，在此期间仅能得到个别同事的关心和帮助，缺乏有效的组织支持。张泽涵等[36]研究指出，新护士第二受害者组织支持水平较低，第二受害者相关痛苦严重，此类护士群体自我关怀能力低，离职倾向高。因此，应尽快创建符合我国人文特点的第二受害者支持体系，通过文献梳理引发我们以下几点思考及展望。

3.1 重视医院病人安全文化建设，在确保病人安全的同时，也应提高保护医护人员的意识基于惩罚性文化是影响护士第二受害者体验的主导因素，因此护理管理者应当努力构建以支持护士第二受害者为导向的，公正、透明、支持性、持续性、非处罚性的医院文化环境，鼓励医院护士上报不良事件，简化不良事件相关流程，增加不良事件调查的透明度，及时对不良事件进行根因分析和经验学习，并使第二受害者参与整个不良事件处理过程，向第二受害者提供公开、正式的组织支持，平衡问责机制与现有的制度缺陷，给予其合理的保护，以保证护士得到有力的组织支持，方能确保病人安全。

3.2 针对不同护士群体制订有针对性的组织支持方案，以提高护士组织支持感学历、年龄、性别、年资、工作压力、职称、职务、婚姻、编制等因素导致护士对组织支持的需求存在差异。比如低年资护士工作时间短、临床护理经验欠缺、职业认同感低，他们希望医院能提供良好的工作环境、学习培训机会等工具性支持；而高年资护士、已婚者、护士长等护士群体更希望得到医院、同仁的认可，因此他们的情感性支持需求高于工具性支持。周凤兰[37]的研究指出，重症监护室(ICU)护士工作压力与组织支持感呈负相关，工作幸福感与组织支持感呈正相关，也就是说组织支持感越强的护士，其工作压力越低，工作幸福感越高。因此，希望护理管理者能针对不同的护士群体制订相应的组织支持方案，以期提高护士的组织支持感水平，调动护士的工作积极性，增强医院凝聚力。

3.3 重视多学科合作体系建设建立多学科合作的支持体系，规范医院跨科合作机制，重视同伴支持。医疗机构应构建一个有效的沟通交流平台，便于第二受害者与权威专家进行及时有效的沟通，为医院护士第二受害者提供强而有力的保障。

3.4 重视以科室为基础的支持模式同事支持具有及时性、同理心、相互信任的特点，能够在不良事件发生后迅速识别第二受害者的支持需求，并提供最基本的支持，帮助第二受害者克服“沉默”和“秘密”的障碍[38]。身处于尊重-合作-支持的工作环境中，有利于改善我国护士第二受害者支持体验。