双重任务训练对帕金森病轻度认知障碍患者的临床疗效分析

帕金森病轻度认知障碍(Parkinson’s disease with mild cognitive impairment, PD-MCI)是指由帕金森病所致的对患者日常生活及工作没有显著影响，且未进展为痴呆的一组认知功能障碍综合征

。PD-MCI患者不仅存在以姿势稳定性障碍和步态异常为主的运动症状，而且存在认知功能障碍等非运动症状，二者均会增加患者步行中跌倒的风险。因此，在综合考虑时效性和经济性的基础上，寻找适宜PD-MCI患者的康复治疗方案显得尤为重要。双重任务训练指同时进行两项及以上任务的训练，一般由主要的运动或平衡任务结合一个需分散注意力的次要认知任务组成

。由此可见，双重任务训练可能是改善PD-MCI患者跌倒的一个重要的康复干预思路。目前关于双重任务训练对于改善PD-MCI患者跌倒的临床疗效研究鲜有报道。基于此，本研究旨在探讨双重任务训练对于改善PD-MCI患者跌倒的临床疗效，为降低PD-MCI患者跌倒风险的康复训练方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年6月～2021年6月在金华市中医院康复医学科诊疗的PD-MCI患者40例，符合2012年运动障碍协会(movement disorders society,MDS)提出的PD-MCI诊断标准

，纳入标准：符合中国帕金森病的诊断标准

，且患者Hoehn-Yahr分级为1～2.5级；在PD诊断基础上，患者本人、家属或临床医生观察到患者认知功能逐渐出现减退；整体认知功能量表或神经心理测试检测患者存在明确的认知功能缺陷(MoCA<26分或记忆力、执行功能、注意力、语言和视空间能力中至少2项领域存在缺陷)；认知缺陷不足以显著干扰患者功能独立性，尽管在复杂的功能任务中可能存在轻微的障碍。排除标准：由脑血管病、外伤、肿瘤等原因引起的继发性帕金森综合征或帕金森叠加综合征；存在如阿尔茨海默病、路易体痴呆、多系统萎缩、过量饮酒、滥用药物等可引起认知障碍的疾病或原因；近期使用过改善认知功能有关的药物或相关治疗；存在严重言语、听力、视力或精神障碍等影响认知功能检测或康复治疗的患者。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。将40例患者随机分为对照组和研究组，每组各20例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

1.2 方法 2组患者均给予健康宣教，对照组在健康宣教基础上增加运动训练，研究组在健康宣教基础上增加双重任务训练。

1.2.1 健康宣教 由研究者向PD-MCI患者进行知识宣教，讲授PD-MCI概念、流行病学特征、病因、发病机制、临床表现、危险因素及目前常用的防治措施等内容。每次30min，每两周1次，共持续12周。运动训练：训练内容包括①平衡训练，患者在站立位下进行前后、左右方向重心转移训练，然后治疗师可对患者在不同方向施以推力，从而破坏患者平衡，让患者自己恢复平衡，也可根据患者具体情况，利用平衡板、平衡垫或平衡测试训练系统进行平衡功能训练；②步行训练，首先通过步长的控制、躯干旋转和上肢摆动训练等对步行姿势进行矫正，然后通过平地行走、跨越障碍物行走和上下楼梯等对步行难度进行调整。训练过程中患者目视前方，并排除外界环境干扰。30min/次，1次/d，每周3d，共持续12周。

1.2.2 双重任务训练 运动训练同时执行认知任务，训练内容包括①运动+计算：研究者随机报出100以内的数字，并要求患者完成该数字开始减7的计算任务；②运动+故事记忆：训练前研究者让患者听一个简短的小故事，然后开始运动训练，并要求患者在步行过程中说出该故事的主要内容；③运动+说水果名：要求患者在运动训练过程中执行连续说出尽量多的水果名字的任务；④运动+词语记忆：训练前研究者让患者听10个中文词语，然后开始运动训练，并要求患者在运动训练过程中说出这10个中文词语。每次训练根据患者实际情况选择2～4个训练任务，30min/次，1次/d，每周3d，共持续12周。

中晚期帕金森病患者存在严重的运动和认知功能障碍，进行双重任务训练可能存在风险，因此本研究纳入早期轻症PD-MCI患者，即所纳入患者Hoehn-Yahr分级均为1～2.5级。本研究结果显示，训练12周后对照组MoCA评分与训练前比较无显著差异，而研究组MoCA评分较训练前显著提高，且优于对照组，可见双重任务训练能弥补平衡和步行等运动训练的不足，在运动训练的同时提高PD-MCI患者的认知功能水平。跌倒效能是综合评估老年人对从事身体活动及社会活动害怕跌倒发生的担忧程度最为直观的指标，本研究结果显示，训练12周后研究组MFES评分高于对照组，提示双重任务训练在强化PD-MCI患者运动功能的同时能改善其注意力、执行功能等认知功能水平，从而强化跌倒效能，降低跌倒风险，提高患者活动时不跌倒信心。老年人在日常生活中不可避免的同时进行双重甚至多重任务，如步行中与人交谈或打电话等，而这会显著增加老年人在步行中的跌倒风险。目前，国际上将TUG广泛应用于测量老年人动态平衡能力和跌倒评估

。瓮长水等

研究结果也表明TUG在评价老年人跌倒的优势判别性和特异性均高达87%。因此，本研究通过单任务和双任务下TUG测试评价双重任务训练对于PD-MCI患者在不同任务条件下步行能力和平衡能力的影响，从而评估其跌倒风险程度。在本研究中，研究组和对照组在训练后单任务和双任务下TGU测试时间均较训练前显著提高，且研究组结果优于对照组，结果提示双重任务训练可以优化PD-MCI患者在双重任务条件下的步行功能和平衡能力，从而降低跌倒风险程度。既往研究也证实双重任务训练对于改善老年人认知功能、平衡功能和跌倒效能的训练效果显著，对预防老年人跌倒有正向作用

，这也进一步验证了本研究的结果。

笔者认为，上述问题的思考和解决，对于挖掘几何课程的育人价值具有根本的重要性.例如，在97版教材中，直接说“根据两个平面平行及直线和平面平行的定义，容易得出下面的结论：α∥β，a⊂α，a∥β”，给出了结论确实是“容易”理解，但如果要让学生自己“这样去思考”、“如此去发现”，那么就绝非“容易”，因为这里涉及对“什么叫位置关系的性质”的理解，是在数学基本思想指导下的发现活动，而这正是这个内容所蕴含的育人价值之所在.

2 结果

2.1 MoCA和MFES评分 训练前，2组MoCA和MFES评分组间比较差异均无统计学意义。训练12周后，对照组MoCA评分较训练前比较差异无统计学意义，研究组MoCA评分较训练前升高(

<0.05)，2组MFES评分较训练前均显著升高(

<0.05)，且研究组MoCA评分和MFES评分均显著高于对照组(

<0.05)。见表2。

除了龙王庙，笔者认为，船厂附近还应有衙署、军营、驿站、工棚、库房、工匠住宅、码头等设施，当然这些不可能全是刘清所建。因为刘清第一次来到船厂时，船厂已经建立整整十年了，基础设施和军政建制应该完善了，刘清对此大多是进行修缮和增扩建。

帕金森病因黑质多巴胺能神经元变性为主要病理改变，导致患者肢体肌强直、动作迟缓、肌肉收缩不协调、动作改变反应能力下降、姿势控制障碍，故易在步行过程中引发跌倒

。认知功能下降是导致老年人跌倒的高危因素之一。研究表明，记忆力、注意力和执行功能等认知领域障碍常引起患者在步行过程中平衡能力下降和步行稳定性降低，最终增加患者跌倒的概率

。PD-MCI患者可能同时存在姿势稳定性及步态异常为主的运动功能症状和认知功能障碍等非运动功能症状

。由此可见，PD-MCI患者在步行中面临着严峻的跌倒风险。传统的康复训练是在单一任务条件下训练患者的平衡功能，但往往忽略了认知对于患者平衡功能的影响，不能满足其出院后的社区活动需要。双重任务训练是近年兴起的康复训练模式，指同时执行以运动为主的主要任务结合认知为主的次要任务，目的在于促进患者运动功能的同时提升认知水平

。国外研究表明，双重任务训练是改善老年人平衡功能、预防跌倒的最佳训练方式，且相较于单一任务训练，双重任务训练对于提高老年患者步行速度和平衡功能可能更具优势

。

3 讨论

2.2 单任务及双任务TUG 训练前，2组单任务及双任务TUG组间比较差异均无统计学意义。训练12周后，2组单任务及双任务TUG较训练前均显著降低(

<0.05)，且研究组单任务及双任务TUG均低于对照组(

<0.05)。见表3。

1.3 评定标准 治疗前和治疗12周后，由同一位对分组不知情且经过专门训练的评估人员进行以下评估。①蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)：该量表共由7个条目组成，包括视空间与执行能力、命名、记忆、延迟回忆、语言、注意、定向力等项目，对受教育年限在12年及以下的受试者加1分，总分为30分，得分越高表明整体认知功能越好

。②修订版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale,MFES)：该量表用于测定受试者穿衣、行走等日常活动时不发生跌倒的自信程度，共包含14个项目，每个项目0～10分，最后得分为各项目分数累计后的平均值，得分越低表明受试者发生跌倒的风险越大

。③起立-行走测试(timed up and go test，TUG)：该测试包括单任务TUG和双任务TUG。单任务TUG：患者双脚与肩同宽坐在有扶手的靠背椅上，并在距离座椅3m处做一标记，当研究者说“开始”后，患者立即站起，以尽可能快的速度走到标记处并转身，再迅速走回座椅前并转身坐下。研究者记录患者臀部离开椅面站起到臀部再次触到椅面坐下所用的时间，共测量3次，取平均值。双任务TUG：在执行TUG同时，患者健手端一个高10cm，杯口直径8cm的玻璃杯，且杯中装了6cm高度的水，患者以尽可能快的速度完成测试的同时并使水不泼出杯外，如水泼出杯外，则需重新测试，共测量3次，取平均值。患者完成测试时间越短，说明动态平衡能力越好，跌倒风险的可能性越低

。

认知负荷理论和注意力分配原则提出大脑执行双重任务时所需要的注意力达到或超过总注意资源时，就会影响一个或多个任务的能力表现

。PD-MCI患者运动能力下降的同时，常合并认知功能障碍，是跌倒事件频发的高危人群。他们在进行双重任务步行活动时，注意资源会集中在认知任务上，而从而减少对姿势控制的注意分配，引起跌倒。目前，已有研究证实运动训练能缓解认知功能减退，而认知训练也能一定程度上改善老年人的肢体运动功能

。因此，针对PD-MCI患者，本研究尝试双重任务训练进行治疗，在改善运动功能和认知功能的同时，增强患者活动时不发生跌倒的自信程度，并取得了良好的临床疗效。分析其潜在机制可能为双重任务训练可优化认知分配策略，提高认知切换速度，增加运动任务和认知任务分配之间的协调性，使大脑在资源分配时具有更大的灵活性

。此外，多重任务训练所营造出丰富的外界刺激可促进神经发生，增加大脑皮层神经元的突触数量，从而加快信息处理速度，为大脑皮层进行复杂运动行为的综合分析创造有利的条件。

定义1 由m×n个数aij(i=1,2,…,m;j=1,2,…,n)排成的m行n列的数表，并用大写黑体字母表示，记作

其次，基础英语习得的输入数量和内容不足。据统计，中小学阶段每个学期，覆盖一本英语教材，每本涵盖大约十个主题单元，每个单元包含大约一篇阅读文章和2-4篇2-6个轮回的对话，涉及10-25个新生词的学习。课堂上老师给学生讲授英语语法、句法、生词和带读。课堂下，学生做识记型训练，很少有学生另外花费时间和精力再涉猎额外的英语听读输入材料。

综上所述，双重任务训练能够改善早期PD-MCI患者认知功能，提高步行功能和平衡能力，增强患者活动时不发生跌倒的自信程度，从而降低其跌倒风险程度。但本研究受限于样本量较少，可能导致结果偏倚，今后仍需进行大样本、多中心的临床研究对本研究结果予以进一步的验证。

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