BALF-GM联合曲霉IgG及IgM抗体对慢性肺曲霉病的诊断价值

李天义?汤春梅?肖海浩?张言斌?苏雯婕

【摘要】目的 探讨肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（BALF-GM）联合曲霉IgG、IgM抗体检测在慢性肺曲霉病（CPA）中的诊断价值。方法 将确诊为CPA的88例患者作为研究组，疑似CPA经确诊后排除的64例患者作为对照组。回顾性分析所有患者的BALF-GM、曲霉IgG及IgM抗体水平，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析各检测方法BALF-GM、曲霉IgG、IgM及其联合检测对CPA的诊断价值。结果 BALF-GM诊断CPA价值较高，曲霉IgG、IgM等指标及其联合检测的诊断价值较低，BALF-GM联合曲霉IgG/IgM检测灵敏度有明显提高，但特异度下降。研究组BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量均高于对照组，2组比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）;2组BALF-GM、曲霉IgG、IgM及联合检测阳性率比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）。ROC曲线分析显示BALF-GM診断CPA、BALF-GM+曲霉IgG/IgM联合诊断CPA的曲线下面积均较高，灵敏度、特异度高，曲霉IgG、IgM及IgG/IgM联合检测的诊断价值均较低。结论 BALF-GM诊断CPA具有较高的灵敏度和特异度;BALF-GM联合曲霉IgG/IgM检测可提高其诊断灵敏度，但特异度会显著降低，因此需结合BALF-GM单独检测的高特异度来尽量降低假阴性的发生。

【关键词】肺泡灌洗液半乳甘露聚糖;曲霉IgG抗体;曲霉IgM抗体;慢性肺曲霉病;诊断

Diagnostic value of BALF-GM combined with Aspergillus IgG and IgM in chronic pulmonary aspergillosis Li Tianyi， Tang Chunmei， Xiao Haihao， Zhang Yanbin， Su Wenjie. The Third Internal Medicine， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou 510095， China

Corresponding author， Tang Chunmei， E-mail： tangcunmei@163.com

【Abstract】Objective To investigate the diagnostic value of bronchoalveolar lavage fluid-galactomannan （BALF-GM） in alveolar lavage fluid combined with Aspergillus IgG and IgM in chronic pulmonary aspergillosis （CPA）. Methods 88 patients with CPA were assigned into the study group， and 64 patients suspected with CPA who were excluded after diagnosis were divided into the control group. The levels of BALF-GM， Aspergillus IgG and IgM in all patients were analyzed retrospectively. The diagnostic value of BALF-GM， Aspergillus IgG， IgM and combined detection in CPA was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The diagnostic value of BALF-GM in CPA was higher， whereas that of Aspergillus IgG， IgM and combined detection was lower. The sensitivity of BALF-GM combined with Aspergillus IgG/IgM was significantly improved， but the specificity was decreased. The contents of BALF-GM， Aspergillus IgG and IgM in the study group were significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）. The positive rates of BALF-GM， Aspergillus IgG， IgM and combined detection significantly differed between two groups （all P <

0.05）. ROC curve analysis indicated that BALF-GM， BALF-GM+Aspergillus IgG/IgM yielded higher area under ROC curve （AUC）， sensitivity and specificity in the diagnosis of CPA. The diagnostic value of Aspergillus IgG， IgM and IgG/IgM combined detection was lower. Conclusions BALF-GM has high sensitivity and specificity in the diagnosis of CPA. BALF-GM combined with Aspergillus IgG/IgM can improve the diagnostic sensitivity， whereas significantly decrease the specificity. Therefore， it is necessary to integrate the high specificity of BALF-GM alone to minimize the incidence of false negative results.

【Key words】Bronchoalveolar lavage fluid-galactomannan; Aspergillus IgG; Aspergillus IgM;

Chronic pulmonary aspergillosis; Diagnosis

慢性肺曲霉病（CPA）是一种复杂且无临床特异性病症的肺部疾病，常伴有其他肺部疾病，导致临床诊断困难。目前诊断CPA一般通过病理或临床诊断，但早期诊断困难对识别CPA风险及其治疗具有一定的延迟影响[1]。因此，CPA早期诊断更显重要。半乳甘露聚糖（GM）作为曲霉的特有成分，随着曲霉生长会进入机体血液中，因此血清GM已成熟应用于曲霉诊断[2]。但血清GM因诊断疾病类型不同，对曲霉病的诊断灵敏度差异大，同时GM可溶于机体各种体液如肺泡灌洗液（BALF），因此CPA诊断指南中将BALF-GM作为诊断CPA的优选抗原指标。另外，临床曲霉IgG、IgM等特异性抗体检测也是CPA早期诊断方向，不同研究对曲霉IgG、IgM的诊断价值不一，有研究认为曲霉IgG诊断价值高于曲霉IgM[3]。曲霉IgG、IgM联合检测及BALF-GM联合曲霉IgG/IgM检测对CPA的诊断价值研究目前少见文献报道。本研究探讨BALF-GM、曲霉IgG、IgM检测及其联合检测对CPA的诊断价值。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析广州市胸科医院2019年1月至2020年2月152例疑似CPA患者资料，根据文献[4]的2015年《慢性肺曲霉病诊断和治疗临床指南》，将病理诊断或临床诊断为CPA的88例患者作为研究组，非CPA的64例患者作为对照组。研究组男74例、女14例，年龄（54.39±12.70）岁，对照组男49例、女15例，年龄（51.28±16.05）岁;2组患者性别构成、年龄比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。

纳入标准：①有CPA相关基础疾病;②胸部影像学符合CPA特征。排除标准：①有支气管镜检查禁忌证或拒绝支气管镜检查;②来院后有CPA确诊史及治疗史;③研究过程中资料数据不全患者。

二、方 法

1. 主要试剂及仪器

离心机（德国EPPENDORF的5810R型号机），BALF-GM试剂盒[伯乐生命医学产品（上海）有限公司]，曲霉IgG、IgM试剂盒（丹娜天津生物科技有限公司）。

2. 标本采集

BALF采集：在患者胸部CT影像指导下确定支气管镜灌洗位置，并对灌洗部位进行局部麻醉。在支气管亚支处注入20～30 mL的37℃生理盐水，然后负压吸取BALF，该过程分2～3次循环，直到吸取5～10 mL的BALF为止。将吸取的BALF处理后4℃下按2000转/分离心30 min，然后存于冻结管内待检。血清采集：采用促凝试管取患者清晨外周静脉血5 mL共2份，按2000转/分离心20 min后取离心后的上清液冻存于-80℃管内，用于检测血清曲霉IgG、IgM。

3. 检测方法

BALF-GM检测采用ELISA免疫法，按广州市胸科医院标准BALF-GM含量≥0.9μg/L则判定为阳性，< 0.9 μg/L则判定为阴性;曲霉IgG、IgM检测严格按曲霉IgG、IgM抗体试剂盒操作检测，按标准> 79.99 AU/mL判定为阳性，≤79.99 AU/mL判定为阴性。

三、评价指标及方法

按医院现有标准进行定性分析，即对各指标诊断或联合诊断（联合诊断采用并联试验，即任何一个指标阳性即可定为阳性，反之则为阴性）的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值进行比较，并比较2组各指标阳性率差异性。比较2组患者BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量。另外，对所有数据进行定量分析，将各指标导入logistic回归模型进行分析，建立回归方程：Y1= ，Y2=（方程中Y1为曲霉IgG/IgM联合诊断因子，Y2为BALF-GM/曲霉IgG/IgM联合诊断因子，X1为曲霉IgG含量，X2为曲霉IgM含量，X3为BALF-GM含量），绘制各指标及联合指标检测的受试者工作特征（ROC）曲线，描述曲线下面积（AUC）及最佳截断值。

四、统计学处理

本研究所有数据分析均由SPSS 20.0完成，其中各指标阳性率以百分比表示，比较采用χ2检验;BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量等数据不符合正态分布，以M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U检验。采用MedCalc软件绘制BALF-GM、曲霉IgG、IgM指标及联合检测的ROC曲线，并比较ROC AUC。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、BALF-GM、曲霉IgG、IgM及联合检测诊断价值比较

2组BALF-GM、曲霉IgG、IgM及联合检测阳性率比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），见表1。

二、研究组和对照组BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量比较

研究组BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量均高于对照组（P均< 0.05），见表2。

三、各指标及联合检测的ROC诊断

ROC曲线分析各指标诊断CPA的AUC、约登指数及其灵敏度、特异度分别为（BALF-GM：0.868、0.682、76.13%、92.06%）、（曲霉IgG：0.690、0.339、70.45%、63.49%）、（曲霉IgM：0.592、0.244、54.55%、69.84%）、（曲霉IgG+IgM：0.703、0.333、76.14%、57.14%）、（BALF-GM+曲霉IgG/IgM：0.861、0.623、82.95%、79.37%），各指标间ROC曲线的AUC统计学比较如下：BALF-GM与曲霉IgG，Z = 10.323，P < 0.001;BALF-GM与曲霉IgM，Z = 16.091，P < 0.001;曲霉IgG与IgM，Z = 7.082，P < 0.001;BALF-GM与曲霉IgG/IgM，Z = 9.618，P < 0.001;BALF-GM与BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 0.467，P = 0.671;曲霉IgG与曲霉IgG/IgM，Z = 0.762，P = 0.397;曲霉IgG与BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 10.069，P < 0.001;曲霉IgM与曲霉IgG/IgM，Z = 9.736，P < 0.001;曲霉IgM与BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 15.811，P < 0.001;曲霉IgG/IgM与BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 9.382，P < 0.001。ROC曲線分析见图1。

讨论

CPA一般是曲霉在非免疫性抑制症或肺结核、气道性疾病、COPD等结构性肺病基础上引起的相应疾病，患者无临床特异性病症，通常需要经过病理活检、临床影像分析进一步确诊。但是由于病理活检过程复杂，危重型患者提取困难，且诊断周期长，对CPA早期诊断临床意义不大。有研究显示，CPA得不到及时诊疗或漏诊误诊的预后致死率较高，因此CPA早期诊断对患者治疗及预后具有重要意义[5]。血清GM是曲霉在生长过程中释放并进入机体血液，且容易溶于体液如BALF、脑脊液等，在曲霉感染早期即可检测，因此血清GM被广泛应用于临床曲霉感染诊断。但是血清GM持续时间有限，通常超过8周后其含量会明显下降，而CPA病程一般在3个月以上，因此血清GM对CPA的诊断具有一定局限性[6]。BALF是通过支气管镜在肺部病灶处吸取病理组织灌洗液，CPA患者的BALF中包含GM，因此临床BALF-GM的检测对CPA具有一定可行性。在《慢性肺曲霉病诊断和治疗临床指南》中优先选用灵敏度及特异度高的BALF-GM作为诊断指标[7]。特异性抗体曲霉IgG、IgM是目前临床研究使用较多的CPA诊断指标。曲霉IgG抗体检测对CPA具有较高诊断价值，有研究认为曲霉IgG对CPA的诊断灵敏度和特异度在70%以上，而CPA患者曲霉IgM升高仅占50%左右，可能因为对于CPA患者来说，在曲霉的生长过程中，各生长阶段会产生不同类型的抗原，才会刺激机体产生曲霉IgM，因此曲霉IgM的检测具有一定的阶段性，仅在某个阶段可检测到曲霉IgM升高，这也是医学上认为曲霉IgM对CPA的诊断效能不高的主要因素[8]。

本研究显示，2组BALF-GM、曲霉IgG、IgM的阳性率比较差异均有统计学意义，但是从诊断价值上看，BALF-GM检测诊断价值较高，而曲霉IgG、IgM等指标及其联合检测的诊断价值较低。曲霉IgG+IgM联合检测阳性率有一定提高，BALF-GM联合曲霉IgG/IgM检测阳性率提高到92.05%。因此，本研究认为曲霉IgG+IgM联合检测、BALF-GM联合曲霉IgG/IgM检测可以帮助提高临床诊断阳性率，可以作为临床阳性判定参考，但曲霉IgG+IgM联合检测、BALF-GM联合曲霉IgG/IgM检

测的特异度均下降，分析可知CPA确诊患者中呈较大比例的阴性曲霉IgG及IgM，导致联合检测的特异度下降。因此，临床需考虑联合诊断时存在较高的假阴性。不过从单一指标来看，BALF-GM诊断的特异度高（92.06%），临床联合检测时对阴性患者进行BALF-GM單一指标的考量可尽量避免假阴性的出现。另外，ROC曲线分析BALF-GM诊断CPA的AUC为0.868，特异度高，BALF-GM+曲霉IgG/IgM联合诊断CPA的AUC为0.861，灵敏度为82.95%，而曲霉IgG、IgM及IgG/IgM联合检测的诊断价值均较低。因此可进一步说明BALF-GM+曲霉IgG/IgM联合诊断CPA具有高灵敏度，可用于检测CPA阳性患者，同时需结合BALF-GM检测来提高特异度，避免假阴性。

有研究认为，曲霉IgG、IgM等特异性抗体在CPA不同亚型中的诊断价值有差异，CPA在从早期发展为慢性疾病的过程中，特异性抗体稳定性不高，其波动性对临床检出有一定影响[9]。本研究未对CPA分型进一步研究，导致曲霉IgG、IgM对CPA早期诊断的价值较低。其次，本研究结果显示，对照组中曲霉IgG、IgM阳性比例较高，也导致曲霉IgG、IgM诊断CPA的灵敏度和特异度降低。另外，对照组病例也是疑似CPA患者，未排除CPA漏诊可能。

综上所述，BALF-GM联合曲霉IgG/IgM特异性抗体检测CPA具有高灵敏度，且结合BALF-GM单一检测可进一步避免假阴性的发生，临床应合理利用BALF-GM及其与曲霉IgG/IgM联合检测手段，以防漏诊误诊。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-12-22）

（本文编辑：杨江瑜）