凶险的主动脉夹层

2022-03-27

祝您健康·养生堂 2022年3期

主动脉是人体中最粗的血管，连接心脏与人体体循环，可谓是至关重要的一条生命通道。急性主动脉综合征是一种严重威胁人类生命健康的心血管疾病。近年来，随着多层螺旋CT血管成像等影像技术的普及，急性主动脉综合征的诊出率大幅提高。同时，外科技术和血管腔内修复技术的发展使急性主动脉综合征手术的死亡率及并发症发生率明显下降。可即使如此，急性主动脉综合征的手术难度仍非常大，一台这样的手术对手术医生而言往往意味着极大的挑战，与此同时，该类手术的死亡率虽已明显下降，但相比其他类型的心脏外科手术，其死亡率仍处于高位。

现有临床研究表明，急性主动脉综合征发病急骤、病死率高，真实的发病率甚至难以统计，那么我们该如何对待这个凶险的疾病？

主动脉是连接心脏与人体体循环中各个重要器官的血液输送通道，它从心脏左心室出发，呈弓状弯曲，沿脊柱向下行。以膈肌为界，主动脉分为胸主动脉和腹主动脉。胸主动脉按解剖走行又分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉。正常主动脉壁主要由3层结构组成，即内膜（内皮细胞和细胞间连接成分）、中膜（弹力蛋白、胶原纤维和平滑肌细胞）和外膜（胶原纤维、营养血管和淋巴管）。心室舒张期主动脉的弹性回缩还可起到“二次泵”作用，将血液泵到远端，保持血液流动的连续性，其重要性不言而喻。

急性主动脉综合征共包含三类主动脉病变，分别是主动脉夹层、主动脉壁内血肿和主动脉穿透性溃疡。大家时常听闻的主动脉夹层，便是其中对患者危害最大的一种危急重症。

主动脉夹层是指主动脉内膜发生破裂，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态，夹层可单独波及升主动脉、主动脉弓或降主动脉，亦可联合波及多个主动脉段。

主动脉夹层的主要特点为起病急骤、进展快，急性起病时患者大多会突发主动脉走行或映射区域的剧烈疼痛，这种疼痛持续存在且难以忍受。

主动脉夹层发病的高峰年龄在50～70岁之间，男女发病比约为2.5︰ 1，发病率在每年1/10万～1/20万之间。与冠心病、心脏瓣膜病等常见的心血管疾病相比，其发病率并不高，但它的预后非常差，这也是此病的另一特点——预后极差、死亡率极高。

首都医科大学附属北京安贞医院张宏家院长告诉我们，主动脉夹层患者多伴发心脏并发症，如夹层累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时可能发生主动脉瓣关闭不全，急性主动脉瓣反流则可引起心力衰竭，而如果病变累及主动脉的重要分支血管，还有可能导致其他人体重要脏器缺血或灌注不良。这些并发症都会极大地减少患者的存活机会，也正因如此才导致了该病预后极差、死亡率极高的现状。临床统计数据表明，当发生主动脉夹层时，血管内膜和中膜撕裂，发病48小时内的死亡率达50%！且其中的绝大多数患者死于急性期心脏压塞、恶性心律失常等高危并发症。

正因如此，主动脉夹层的早期诊断和治疗就显得非常必要。张宏家院长告诉我们，主动脉夹层以手术治疗为主。根据手术的需要，主动脉夹层可分为A、B两型，破口位于升主动脉的为A型，适合急诊外科手术;夹层病变局限于腹主动脉或髂动脉的为B型，可选择先进行内科治疗，后期再开放手术或行血管内治疗。尤其是A型主动脉夹层，手术往往是必须的，张宏家院长向我们强调：如果不进行手术干预，A型主动脉夹层的死亡率每过1小时都将增加1%，病患几乎都会在1年内走向死亡。

在人体的发生病变的主动脉上动刀，类似于在玻璃板上跳芭蕾舞，稍有不慎则手术失败。正是主动脉手術的长耗时、高难度、高复杂度以及低容错率，使得它被誉为“心脏外科皇冠上的宝石。”

急性主动脉综合征的手术治疗多采用以结构正常的人工血管替换掉发生破裂的主动脉血管的手术方式，所以手术中从主动脉根部延伸到主动脉夹层破口的位置都要进行血管替换，其手术操作中包括了冠脉搭桥、主动脉瓣替换、整个主动脉弓的替换以及头臂干的吻合等多项心脏外科手术技术，术中还要做深低温体外循环，可以说几乎集中了心脏外科所有的高端技术，手术难度不言而喻。

主动脉是人身体中最粗的血管，直径在2～2.5厘米。约一半的患者突发主动脉夹层破裂时没有机会到达医院，就已在院外失去了生命。

张宏家院长告诉我们：大血管手术被医学界普遍认为是“夜战、苦战、血战、死战”。

急性主动脉综合征的患者往往发病急，手术难度大、复杂性高，因此手术时间较长，一般要做8～10小时，患者经常傍晚入院，天亮才能出手术室，可谓夜战、苦战;以往由于手术技术和材料的问题，急性主动脉综合征患者在术中的出血量往往非常大，可谓血战;即使发现及时，手术成功，患者术后仍可能因大出血、恶性心律失常、心功能失代偿、多脏器功能衰竭、心脏压塞、夹层再次撕裂等并发症死亡，因此手术医生往往承担了极大的压力，可谓死战。目前，我国主动脉夹层手术量最大的医院正是北京安贞医院，安贞医院的专业团队每年开展的主动脉手术超过千例，同时也制定了《急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）》。

起病急、进展快、病情复杂、手术难度大固然是急性主动脉综合征预后不佳的主要原因，但影响手术成功的还有三大“绊脚石”。

很多人发病时的首发症状为腹痛，但大多数会被误认为是胃肠炎从而影响就医和治疗。专家告诉我们，主动脉夹层可从升主动脉开始，一直可累及腹主动脉甚至双下肢的动脉，如果累及腹腔的血管，就会引起腹部疼痛、呕吐、便血等症状。

如果夹层累及肾动脉，会引起少尿、腰疼等症状，所以主动脉夹层非常容易误诊，我们一定要重视这些症状。

硝酸甘油是治疗冠心病的常用药物，但它对主动脉夹层无效。一般硝酸甘油起效在3～5分钟，如果症状缓解就证明可能是冠心病，如果服用1～2次后发现没有效果，应立即前往专科医院，切勿反复服用硝酸甘油，防止错过最佳治疗时机。

在主动脉夹层的急性期，由于血管壁的撕裂，主动脉壁虽然达不到薄如蝉翼的程度，但也可谓是薄如纸张，可能仅仅是轻微咳嗽、呛咳就会成为引起主动脉破裂的“最后一根稻草”。因此在主动脉夹层起病初期不建议吃东西或喝水，一是避免引起呛咳，二是可以减少急诊手术时的麻醉风险。

“诊急”指的是急诊的一个重要职能，就是要在第一时间把威胁生命的危急重症诊断出来，紧随其后的才是无缝衔接的专科治疗。所以“诊急”可谓是专科救危的重要前提。

主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死是血管性疾病中非常常见的三种疾病，也都是需要第一时间诊断出来的危急重症，而这三种疾病的体征相似，不只是患者会混淆，医生也可能会误判。诊急误判将会极大地影响手术成功率。

由于内膜的撕裂，主动脉夹层从影像上一般可以看到一个真腔和一个假腔，但是当患者心率过快或机器调试存在问题时，也会在影像上显示出主动脉伪影，这往往会让医生难以判断主动脉夹层是否真实存在，给诊断和后续的手术治疗带来极大困扰。

主动脉夹层、冠心病、肺栓塞三者均为心血管疾病中的急危重症，且临床表现相似，患者就医时往往会以胸口疼痛为主诉，因此这三种疾病的鉴别诊断便显得尤为重要。这不仅是针对医生，更是针对患者，所有心血管疾病的患者及高危人群都应该学会分辨自己处于哪种危险之下，这样才能帮助医生更好地判断疾病情况。

主动脉夹层的疼痛与冠心病、肺栓塞的疼痛完全不一样，它是一种撕裂样疼痛，程度剧烈，甚至会因为疼痛产生休克。且主动脉夹层所导致的疼痛会随着夹层撕裂的部位游走，比如刚开始是胸痛，随着内膜撕裂范围的不断扩大，疼痛可逐渐延伸到背部、腹部、腰部甚至下肢。

冠心病引起的胸闷胸痛症状往往以胸前区的压榨感为特征，这种疼痛如果持续半小时未缓解应立即拨打120。

肺栓塞是由体循环中的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起的肺循环障碍，除了突如其来的胸痛，患者往往还会突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、咳嗽等症状，并可出现极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷等脑缺氧症状。

肺栓塞所致的胸痛是由远端血管出现缺血，炎症反应累及壁层胸膜所引起，是一种非常剧烈的疼痛，而且疼痛会受呼吸运动的影响。避免受伤和疼痛是人体的本能，也是种自我保护机制，肺栓塞患者为避免疼痛，会不自觉地减少受累一侧肺脏或胸腔的呼吸运动幅度，因此肺栓塞患者会不自觉地出现部分呼吸抑制，而主动脉夹层的疼痛则与呼吸没有关联。

动脉夹层进展后往往会累及供应四肢的血管，如股动脉、桡动脉，会导致摸不到足背动脉搏动或是低血压，而冠心病和肺栓塞则不会出现这种表现。因此摸足背动脉和测量血压是辨别是否为主动脉夹层的方法之一。

由于主动脉夹层发生后的治疗难度极大，预后也大多较差，故未病先防便显得尤为重要。

此病多发于高血压患者，所以控制血压非常重要。据临床统计，主动脉夹层由于高血压动脉粥样硬化所致者占总发病率的70%～80%，这是因为高血压可使动脉壁长期处于应激状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，最终可导致夹层形成。另外，主动脉壁的退行性改变是急性主动脉综合征发生发展的基础条件，而高血压会带来更大的血流剪切力和血管壁压力，这二者构成的机械应力会进一步加剧主动脉退行性变后血管壁发生结构性损伤的风险，为夹层的发生创造条件。

因此，专家建议50岁以上的人群应定期监测血压，在家中自行测量即可，可每日早、晚测量血压，每次测量应在坐位休息5分钟后，测量2～3次，间隔1分钟，取平均值。一旦发现血压增高或波动，应及时就医治疗，尽量将急性主动脉综合征的风险扼杀在萌芽中。

规律生活，不熬夜、不酗酒，每天保持6～8小时的睡眠，这些对于保护循环系统至关重要。

（编辑王幸）

主任医师，教授，博士研究生导师。首都医科大学附属北京安贞医院院长、心脏外科主任医师。兼任中国医师协会心血管外科医师分会委员、北京医学会心脏外科学分会常委等。

从事心脏外科的临床医疗及基础研究，有较丰富的心胸外科工作经验，擅长后天性心脏病包括大血管疾病、冠心病及瓣膜病等病的治疗方面。

医学博士，主任医师。首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心副主任、急诊综合重症监护室主任。兼任首都医科大学临床急诊系北京安贞医院急诊医学系系务委员、北京医学会急诊医学会委员、北京医学会急诊医师分会理事、北京医学会灾难医学分会会员、北京医学会血栓分会委员，中国急救医学杂志编委、北京市科委专家库成员。

主要研究方向为急性心、肺血管疾病危重症、各种原因导致的呼吸衰竭及严重感染导致的多脏器功能衰竭、急性肺动脉血栓栓塞症、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘等。

门诊时间：周二上午