宫腔镜术前预处理对剖宫产瘢痕妊娠治疗效果的临床研究

金兰英 季丽梅 邵明君 冯蓓

[摘要] 目的 比較宫腔镜治疗前联合子宫动脉栓塞术（UAE）或甲氨蝶呤（MTX）与直接宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的有效性和安全性。方法 回顾性选取2016年1月至2019年12月在金华市中心医院就诊的内生型胚囊（Ⅰ型）CSP患者173例，将其分为三组，A组61例直接行宫腔镜治疗，B组59例子宫动脉栓塞术后行宫腔镜治疗，C组53例甲氨蝶呤（MTX）全身性给药后行宫腔镜治疗。比较三组患者术中及术后相关情况、手术前后卵巢功能。结果 A组患者的失血量明显高于B组和C组，A组有2例患者在手术过程中发生了大出血，其中1例需要输血;C组有1例大出血，但无需输血。与B组和C组比较，A组的住院时间明显缩短，医疗费用更低、副反应更少（P<0.001）。此外，在高龄（≥35岁）女性中，B组患者术后血清AMH水平明显低于术前（P<0.001），并显著低于A组和C组（P<0.05）。结论 对于Ⅰ型CSP患者，直接宫腔镜治疗是一种可靠的治疗方法。在这些患者中，宫腔镜治疗前使用子宫动脉栓塞术或甲氨蝶呤的治疗效果有限，并且子宫动脉栓塞术会降低35岁以上女性的卵巢储备功能。

[关键词] 剖宫产瘢痕妊娠;宫腔镜;甲氨蝶呤;子宫动脉栓塞术;卵巢储备功能

[中图分类号] R714.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0060-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of uterine artery embolization（UAE） or methotrexate （MTX） before hysteroscopy combined with direct hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods A total of 173 endogenic embryo sac（typeⅠ） CSP patients who were admitted to Jinhua Central Hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively selected and divided into 3 groups. In group A， 61 patients were treated with hysteroscopy. In group B， 59 patients were treated with hysteroscopy after uterine artery embolization. In group C， 53 patients were treated with hysteroscopy after systemic administration of methotrexate （MTX）.The intraoperative and postoperative conditions and ovarian function before and after operation were compared among the three groups. Results The blood loss of group A was significantly higher than those of group B and group C. Two patients in group A suffered from massive bleeding during the operation， of which 1 patient needed blood transfusion. In group C， 1 patient suffered from massive hemorrhage， but blood transfusion was not required. Compared with group B and group C， the length of hospitalization in group A was significantly shortened， the medical cost was lower and the side effects were less （P<0.001）. In addition， among elderly women （≥35 years old）， the serum AMH levels of patients in group B were significantly lower those that before surgery （P<0.001）， and significantly lower than those in groups A and C （P<0.05）. Conclusion For patients with type ⅠCSP， direct hysteroscopy is a reliable treatment. In these patients， uterine artery embolization or methotrexate prior to hysteroscopic treatment has limited efficacy， and uterine artery embolization reduces ovarian reserve in women over 35 years of age.

[Key words] Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy; Methotrexate; Uterine artery embolization; Ovarian reserve

剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指的是受精卵着床于前次剖宫产切口疤痕处的一种异位妊娠。近年来，CSP的发病率呈上升趋势[1]，这与国内剖宫产率居高不下、“二孩政策”的出台及超声诊疗水平的不断提高密切相关。刮宫术是一种简单有效且低成本的方法，但并发症多，如子宫穿孔、大出血、术后残留等[2]。宫腔镜手术的可视化特点不但可以明确诊断，且可以降低CSP的残留及子宫穿孔的风险。术前干预，包括子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）或甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）全身性给药均可减少术中出血的风险。然而，这些联合治疗的副作用及具体哪类患者可以从中获益等方面仍然存在争议[3-6]。回顾性研究2016年1月至2019年12月在金华市中心医院接受治疗的173例Ⅰ型CSP患者的临床数据，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

本研究对2016年1月至2019年12月在金华市中心医院接受治疗的CSP患者进行回顾性分析。金华市中心医院治疗CSP的方案包括宫腔镜手术和宫腹腔镜联合手术，在本研究中仅讨论宫腔镜手术。本研究经金华市中心医院医学伦理委员会批准。接受宫腔镜治疗的CSP患者需满足以下条件：妊娠孕周≤10周、血液动力学稳定、无子宫破裂及严重出血、子宫下段肌层厚度均≥2 mm（Ⅰ型，内生型）[7-8]。为确保手术方法的一致性，所有手术均由6名副主任及以上的医生实施。所有符合条件的患者在被分配到不同治疗组之前，都被充分告知每种方法的益处、潜在并发症及替代方案等，患者及家属均知晓并签署知情同意书。通过阴道超声确诊CSP，并评估子宫下段肌层厚度。当超声检查诊断不明时，磁共振可以协助诊断。在超声检查下，妊娠囊的特征是实性或混合性的回声团在子宫瘢痕处有丰富的血流信号[9]，这种情况通常是由于不完全流产及持续性CSP或妊娠残留引起的。

1.2  方法

根据接受的不同治疗方案分为三组，A组61例患者直接接受宫腔镜手术，患者在全身麻醉下行宫颈扩张后，宫腔镜下检查妊娠囊植入处子宫疤痕缺损程度（caesarean scar defect，CSD），然后电切妊娠组织，并进行电凝止血，注射缩宫素及宫腔内放置Foley导管以预防活动性出血。如先前[10]所述，B组59例患者首先行子宫动脉栓塞术（UAE），即对子宫动脉进行双向选择性导管插入术，然后将明胶海绵颗粒注入血管中，通过减影血管造影术证实子宫动脉干闭塞，栓塞24 h后患者接受宫腔镜手术（手术方法同A组）。C组53例患者在宫腔镜手术之前接受肌肉注射MTX治疗，MTX剂量根据血清绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropins，HCG）水平变化（75～300 mg），这在之前的研究中有描述[11]，在血清HCG水平降至3000 IU/L以下时行宫腔镜手术（手术方法同A组）。记录MTX治疗的不良反应，包括发热、口腔溃疡、脱发、盆腔痛、骨髓抑制、肝肾功能异常等。不需要额外的治疗及无严重并发症则判定为治疗成功，严重并发症包括子宫破裂、大出血（估计失血量> 500 ml）等，额外治疗包括术中转腹腔镜手术等。如果患者血红蛋白水平低于60 g/L，则对其进行输血治疗。

1.3  激素测定

抽取所有患者手术前和术后6个月月经第3天的静脉血，测定抗苗勒激素（anti mullerian hormone，AMH）和抑制素B（inhibin B，INH B）的水平。根据特异度和敏感度对血样的AMH[超敏AMH酶联免疫吸附测定（ELISA），美国诊断系统实验室（DSL）;检出限为0.006 ng/ml]及INH B[酶联免疫吸附测定（ELISA），Ansh Labs]水平进行测定。

1.4  统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，其中组间两两比较采用LSD-t法;不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  三组患者一般情况比较

三组患者的年龄、既往剖宫产次数、距离前次剖宫产时间、术前HCG值及胎龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  三组患者术中及术后相关情况比较

A组61例患者直接行宫腔镜手术，其中术中大出血有2例，1例需要输血治疗;B组59例患者先行子宫动脉栓塞术，后行宫腔镜手术，无大出血及需要输血患者;C组53例患者甲氨蝶呤全身用药后再行宫腔镜手术，其中1例患者出现术中大出血但无需进行输血治疗。三组患者手术成功率、术后HCG值降至正常时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。不同治疗方法对术后副反应发生率、术中失血量、手术时间、住院时间、医疗费用及术后月经量减少发生率的影响，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中，术前行子宫动脉栓塞术或使用甲氨蝶呤的患者（B组和C组）术后副反应的发生率明显高于直接行宫腔镜手术患者（A组）;子宫动脉栓塞后再行宫腔镜手術患者（B组）手术时间明显短于直接手术患者（A组），且该组患者（B组）与其他两组比较，术后月经量减少的发生率显著增加;术中失血量、住院时间、医疗费用方面，三组之间两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  三组患者手术前后卵巢功能比较

將不同治疗组的患者根据年龄分组，行子宫动脉栓塞术后再行宫腔镜治疗的35岁及以上患者（B组）术后AMH水平较术前显著下降，差异有统计学意义（P<0.001）;且B组35岁及以上患者术后AMH水平明显低于其他两组（A组和C组）35岁及以上患者，差异有统计学意义（P<0.05）。三组INH B水平术前及术后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3  讨论

近年来，由于各种社会、经济和相关政策等因素导致中国女性生育力持续低下。尽管二孩政策于2016年1月生效，但这不足以改变中国总体生育率下降的趋势[12]。此外，剖宫产率高是导致我国有大量CSP患者的原因之一[13]。CSP处理不当会导致无法控制的大出血、休克，甚至子宫切除等风险[14]。为了保存这些CSP患者的生育功能，急需提供多种CSP治疗方案供患者选择，以便更加安全有效地管理这类患者。目前，医学上提倡对CSP患者精准治疗的同时应根据个体情况进行个体化治疗，并且还认为多种方法的联合治疗可能会产生更有利的结果[4-5，15]。

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一种叶酸拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶，并干扰DNA的合成，最终导致滋养细胞的溶解[15]。目前有研究表明在CSP的保守治疗中使用MTX可减少出血[16]。本研究也表明，与直接手术组（A组）比较，联合子宫动脉栓塞组（B组）或联合MTX组（C组）的失血量更低。但是MTX治疗有更多的副作用，如发热、口腔溃疡、脱发、盆腔痛、骨髓抑制、肝肾功能异常等。理论上讲，由于CSP患者孕囊周围纤维组织的存在，滋养细胞暴露于MTX中比较困难，另外加上MTX半衰期短，导致滋养细胞的溶解需要更长的时间[17]。而血清HCG需降至3000 IU/L水平以下才能手术，所以患者为了等待手术就必需延长住院时间。由于大多数患者无法接受长时间的住院观察，因此MTX肌注后若可在门诊监测HCG水平，则可能有更多患者会愿意选择MTX作为术前辅助治疗。

由于子宫动脉主要供应子宫血流，一旦使用子宫动脉栓塞术栓塞双侧子宫动脉，子宫瘢痕妊娠处周围的血流量将急剧下降。然而，子宫动脉栓塞术会导致一系列不容忽视的并发症，如子宫粘连、膀胱坏死、卵巢衰竭、子宫积脓和肺栓塞等[18]。尽管在本研究中没有卵巢衰竭的病例，但子宫动脉栓塞组中有18.6%的女性反映月经量较前减少了1/3～1/2。由于其他因素（如宫腔镜手术）可能也会导致这些问题，因此子宫动脉栓塞术不是导致经量减少的根本原因。值得注意的是，本研究中，子宫动脉栓塞术导致35岁以上患者血清AMH水平降低，与A组及C组患者术后AMH水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），而三组手术前后INH B水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。虽然AMH和INH B水平都是评估卵巢储备功能最常用的指标，但是AMH却是评估卵巢储备功能最可靠的指标[19]。研究表明子宫动脉栓塞术可能会降低35岁以上女性的卵巢储备功能。虽然Timor-Tritsch等[18]研究也表明，子宫动脉栓塞术可应用于危及生命的大出血患者的抢救，但是，希望保持生育能力的高龄妇女应谨慎对待子宫动脉栓塞术。

宫腔镜技术不仅微创、可视，而且还能有效清除妊娠组织，同时又有术中电凝止血功能，因此，对于CSP患者来讲，直接宫腔镜手术具有住院时间短、术后恢复快等特点，具有诊断和治疗的双重价值[20]。本研究中，宫腔镜术前联合子宫动脉栓塞术或甲氨蝶呤治疗与直接宫腔镜手术进行比较，结果发现，三组患者的成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。虽然直接行宫腔镜手术患者术中出血量比联合治疗组患者多，但只有2例患者发生大出血且仅1例患者需要输血。在Ⅰ型CSP患者中，与联合疗法比较，直接宫腔镜手术有较高的成功率，更低的医疗费用及更短的住院时间，因此相对来讲是一种更可靠的治疗方法。此外，直接宫腔镜手术可同时治疗CSD和子宫粘连。即使在超声引导下，刮宫术也无法达到这样的效果。CSP孕囊的特征是滋养层细胞侵入剖宫产瘢痕和子宫肌层，通常使子宫肌层变薄，子宫肌层收缩力减弱，且胚胎植入部位有大量血供，导致术中有发生大出血的风险。本研究表明，子宫动脉栓塞术和甲氨蝶呤的使用可能会减少这些患者的出血。但是，本研究样本量较少，仍需要进行更大样本的前瞻性研究以进一步验证。

综上所述，宫腔镜手术之前使用子宫动脉栓塞术或甲氨蝶呤在Ⅰ型CSP患者的治疗中无积极作用，并可引发其他副作用。同时，子宫动脉栓塞术对35岁以上女性的卵巢储备功能有负面影响。因此，直接进行宫腔镜手术是治疗Ⅰ型CSP患者的可靠选择。

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（收稿日期：2021-04-15）