颈动脉内膜剥脱术后发生并发症的危险因素

楼水平 赵明 胡颖红

[摘要] 目的 探讨颈动脉内膜剥脱术（CEA）后并发症发生率及其相关危险因素。 方法 选取2018年6月至2020年10月在诸暨市人民医院行CEA手术的颈动脉狭窄患者进行随访调查，根据术后30 d的随访结果，将其分为并发症组（n=51）和无并发症组（n=107）;分析患者CEA术后的并发症发生率及其分布，采用χ2检验、逐步logistic回归法分别筛选影响患者CEA术后发生并发症的相关危险因素。 结果 158例行CEA手术的患者并发症发生率为32.28%（51/158），主要以缺血性脑卒中、心肌梗死、创面血肿、脑过度灌注综合征、神经损伤等为主;logistic回归结果显示：影响患者CEA术后发生并发症的危险因素包括冠心病（OR=2.347）、慢性肾功能不全（OR=2.921）、双侧颈动脉狭窄（OR=3.651）、术前血清Hcy水平（OR=3.149）、术前mRS评分（OR=5.083）、颈动脉阻断时间（OR=4.518）、阻断期MAP升高过低（OR=3.900）等。 结论 颈动脉狭窄患者CEA术后并发症发生率较高，尤其以心脑血管事件为主;应针对以上高危因素，对患者进行术前风险评估、围手术前安全管理、术后监测等，降低术后并发症发生率，改善患者预后。

[关键词] 颈动脉狭窄;动脉内膜剥脱术;并发症;危险因素

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the incidence of complications after carotid endarterectomy （CEA） and related risk factors. Methods Patients with carotid artery stenosis who underwent CEA operation in Zhuji People's Hospital from June 2018 to October 2020 were selected for follow-up investigation. According to the 30-day follow-up results after operation， they were divided into the complication group （51 patients） and the non-complication group （107 patients）. The incidence and distribution of complications after CEA were analyzed. The χ2 test and stepwise logistic regression were conducted to screen the risk factors for complications after CEA. Results The incidence of complications in the 158 patients underwent CEA surgery was 32.28% （51/158）， mainly including ischemic stroke， myocardial infarction， wound hematoma， cerebral hyperperfusion syndrome， and nerve injury. Logistic regression results showed that risk factors for complications after CEA included coronary heart disease （OR=2.347）， chronic renal insufficiency （OR=2.921）， bilateral carotid artery stenosis （OR=3.651）， preoperative serum Hcy level （OR=3.149）， preoperative mRS score （OR=5.083）， carotid artery occlusion time （OR=4.518）， and low MAP during occlusion period （OR=3.900）. Conclusion The incidence of complications after CEA is higher in patients with carotid artery stenosis， especially cardiovascular and cerebrovascular events. Preoperative risk assessment， perioperative safety management， and postoperative monitoring should be implemented focusing on the above high-risk factors， to reduce incidence of postoperative complications and improve prognosis.

[Key words] Carotid artery stenosis; Endarterectomy; Complications; Risk factors

頸动脉狭窄主要是由于颈动脉粥样硬化所致的颈动脉管腔狭窄，这会引起脑部血供不足，出现瘫痪、偏瘫、失语、感觉障碍、肢体无力、暂短黑蒙等症状体征[1]，它是脑缺血、脑梗死发作的首位原因，严重者可致残、致死。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy， CEA）是严重颈动脉狭窄的常用外科手术治疗方法，能有效预防脑卒中的发生，然而，CEA术后也会引起较多的并发症，如脑血管意外、心血管事件、神经损伤等严重并发症，这不仅会延长患者康复时间和降低生活质量，而且还会给患者、家庭及社会带来沉重的负担[2]。因此，在关注CEA手术治疗效果的同时，还应重视CEA手术的安全性及其并发症，将心脑血管事件的发生率控制在6%以内，而无症状者应低于3%，从而确保患者最大获益[3]。为此，本研究对158例行CEA手术的重度颈动脉狭窄患者进行随访调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2020年10月诸暨市人民医院收治的158例颈动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄患者作为调查对象，纳入标准：①年龄≥40岁者;②符合颈动脉粥样硬化诊断标准者[4];③颈动脉狭窄程度≥70%者;④进行CEA手术者;⑤围手术期、随访期临床资料完整者。排除标准：①无CEA手术适应证者;②近期发生脑卒中者;③颅内动脉瘤破裂者;④有血液系统疾病、凝血功能障碍者;⑤不配合治疗、随访者等。本研究经医院医学伦理委员会批准执行，且患者对本研究知情同意。进行CEA手术的158例患者中，男114例，女44例，年龄55～89岁，平均（72.39±7.45）岁。依据CEA术后30 d是否发生并发症，将其分为并发症组51例，无并发症组107例。

1.2方法

自行设计《影响颈动脉内膜剥脱术后并发症的危险因素调查表》，对158例行CEA术的患者进行30 d的随访调查，主要收集的资料包含患者的性别、年龄、体质量指数、高脂血症、高血压、冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病、慢性肾功能不全、双侧颈动脉狭窄、术前血清同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）、术前改良 Rankin 评分量表（modified rankin scale， mRS）评分、术中使用补片、术中使用转流管、颈动脉阻断时间、阻断期瓶颈动脉压（mean arterial pressure， MAP）升高、术后并发症[脑卒中（脑梗死、脑出血）、心血管事件（冠心病、心肌梗死、心律失常等）、创面血肿、脑过度灌注综合征、神经损伤、刀口感染、死亡、其他并发症等）]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，多因素处理采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEA术后30 d内的主要并发症分布分析

对158例CEA术患者进行30 d的临床随访，有51例（32.28%）发生了不同程度的并发症，其中脑卒中有12例（7.59%），心血管事件9例（5.70%），创面血肿8例（5.06%），脑过度灌注综合征6例（3.80%），神经损伤5例（3.16%），刀口感染3例（1.90%），死亡2例（1.27%），其他并发症6例（3.80%）。

2.2 影响CEA术后发生并发症的单因素分析

两组间的体质量指数、高脂血症、冠心病、外周血管疾病、慢性肾功能不全、双侧颈动脉狭窄、术前血清Hcy、术前mRS评分、颈动脉阻断时间、阻断期MAP升高等因素，差异有统计学意义（P<0.05），而两组间的性别、年龄、高血压、脑血管疾病、术中使用补片、术中使用转流管等因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3影响CEA术后发生并发症的多因素分析

以患者CEA术后30 d内是否发生并发症为因变量（无并发症组=0，并发症组=1），将表1单因素筛选有意义的10个因素作为自变量，进行多因素逐步logistic回归法。影响患者CEA术后发生并发症的危险因素包括冠心病、慢性肾功能不全、双侧颈动脉狭窄、术前血清Hcy水平、术前mRS评分、颈动脉阻断时间、阻断期MAP升高过低等。见表2。

3 讨论

颈动脉狭窄是一种常见的心血管疾病，易诱发缺血性脑卒中、心肌梗死等，且颈动脉狭窄对全身各系统均有影响，如果未及时治疗，可引起心脑血管意外甚至死亡[5]。目前，CEA被公认为是处理中重度颈动脉狭窄的金标准，但手术会影响颅内血供、神经损伤等，存在较高的手术并发症风险，其手术安全性和风险也逐渐被临床所关注[6]。根据国内外多中心和大样本研究结果显示[7-8]，患者进行CEA手术后易发生缺血性脑卒中、脑过度灌注综合征、心肌梗死、冠心病、神经损伤、术区血肿或出血、刀口感染、死亡等。本研究显示，患者CEA术后30 d内并发症发生率为32.28%，主要以缺血性脑卒中、心肌梗死、创面血肿、脑过度灌注综合征、神经损伤等为主，这与张立民等[9]报道患者CEA术后的并发症发生率为31.01%的结果较为接近，若以心脑血管事件、死亡等来计算主要并发症，其发生率为14.56%，由此可见，重度颈动脉狭窄患者CEA术后有较高的并发症发生率，存在较高的手术风险，应引起医护人员的重视，进行围手术期安全管理[10-11]：手术期间不能停用抗血小板药物、完善血压管理（高于基础血压10%～20%为宜）、术后控制性降压、注重手术技术及管理细节、转流管的选择和应用等措施的实施显得尤为重要。

多因素分析显示：①冠心病：若患者术前有冠心病，可反映患者的冠状动脉存在动脈粥样硬化，这也间接反映患者的颈动脉粥样硬化和狭窄较为严重[12]，进行CEA手术后容易诱发心血管事件等并发症，对于血管手术经验丰富的中心，针对合并有冠心病的颈动脉狭窄患者，可同期进行分期手术[13]，降低术后并发症发生。②慢性肾功能不全：此类患者的手术风险较高，术后缺血性脑卒中发生风险较大，因此，此类患者CEA术后较难获益[14]，可能与此类患者的炎症因子清除能力较低，而血管内皮功能受损较为严重等有关。③双侧颈动脉狭窄：同时双侧颈动脉狭窄的患者，CEA术后缺血性脑卒中、心血管事件、死亡风险均明显高于单侧动脉狭窄者，这提示患者全身动脉粥样硬化较为严重[15]，术后发生各种不良事件和并发症的几率较大。④术前血清Hcy：Hcy水平增高可反映血管粥样硬化情况，而Hcy升高可通过氧化应激来激活炎症因子，诱导血小板黏附、聚集，颈动脉斑块脂质成分越高，而纤维帽越薄、颈动脉越为狭窄[16]，从而诱发各种心脑血管事件的发生。⑤术前mRS评分：CEA手术前的神经功能缺损情况与患者术后预后密切相关，有研究显示[17]，当mRS评分4～5分时，患者术后30 d内主要终点事件发生率可高达17.4%，这可能与动脉粥样斑块稳定性差、脑血管梗塞严重、血脑屏障破坏等有关[18]。⑥颈动脉阻断时间：此时间越长，造成缺血再灌注损伤就越为严重，导致脑梗死、脑过度灌注综合征的风险就越大，刁永鹏等[19]证实术中使用转流管可明显缩短脑部缺血的时间，降低以上并发症发生率。⑦阻断期MAP升高过低：阻断期MAP升高>基础值的20%，可明显减少由于阻断所致缺血再灌注事件的发生，这是由于脑灌注在合理的血压范围内可自我调节，保证脑部组织得到充分血流灌注，而脑灌注又依赖于MAP压力的变化[20-22]。

本研究的不足是受限于CEA手术的病例数较少，导致样本量偏小，为了维持足够样本的并发症例数，未进行各种并发症分层研究，在今后的研究中有必要进行多中心、大样本、多层次分析，得到更为稳定、可靠的结论。

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（收稿日期：2021-02-24）