维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染的影响因素分析

汪慧智 卢亚飞 邵燕雷

[摘要] 目的 探討维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染的影响因素。 方法 选择2019年12月至2020年12月在浙江省中西医结合医院行维持性血液透析患者532例的临床资料进行回顾性分析。记录患者的一般资料及临床资料，单因素及多因素分析维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染的影响因素。 结果 （1）单因素分析结果显示，穿刺次数>2次、颈内静脉置管、留置时间≥30 d、有合并症、血清白蛋白<35 g/L、尿素氮≥21.4 mmol/L、血肌酐≥451 μmol/L、白细胞计数≥10×109/L的患者感染发生率更高（P<0.001，P<0.05）;感染组患者的平均年龄显著高于未感染组（P<0.001）。（2）多因素分析结果显示，患者年龄>60岁、穿刺次数>2次、留置时间≥30 d、有合并症是维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染的独立危险因素（P<0.001），而血清白蛋白≥30 g/L是保护因素（P<0.001）。 结论 维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染高危因素包括年龄>60岁、穿刺次数>2次、留置时间≥30 d、有合并症等，而患者血清白蛋白≥30 g/L是保护因素。临床上对于存在高危因素的患者应提高警惕，预防静脉导管相关血流感染的发生;同时，应提高穿刺技术，减少穿刺次数。

[关键词] 维持性血液透析;静脉导管;血流感染;影响因素

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0044-03

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of venous catheter-related bloodstream infection in maintenance hemodialysis patients. Methods The clinical data of 532 patients who underwent maintenance hemodialysis in Zhejiang Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from December 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. The general data and clinical data of the patients were recorded. The influencing factors of venous catheter-related bloodstream infection in maintenance hemodialysis patients were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results （1）Univariate analysis showed that the incidence of infection was higher in patients with puncture times >2 times， internal jugular vein catheterization， indwelling time ≥30 days， complications， serum albumin <35 g/L， urea nitrogen ≥21.4 mmol/L， serum creatinine ≥451 μmol/L， and white blood cells  counl ≥10×109/L （P<0.001， P<0.05）. The average age of patients in the infected group was significantly higher than that in the uninfected group （P<0.001）. （2）Multivariate analysis results showed that age > 60 years old， puncture times >2 times， indwelling time ≥30 d， and comorbidities were independent risk factors for venous catheter-related bloodstream infection in maintenance hemodialysis patients （P<0.001）， while serum albumin ≥30 g/L was a protective factor （P<0.001）. Conclusion The high-risk factors for venous catheter-related bloodstream infections in maintenance hemodialysis patients include age >60 years old， puncture times> 2 times， indwelling time≥30 d， comorbidities， etc. While serum albumin ≥30 g/L is a protective factor. Clinically， patients with high-risk factors should be vigilant to prevent the occurrence of venous catheter-related bloodstream infections. At the same time， the puncture technique should be improved to reduce the number of punctures.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Venous catheter; Bloodstream infection; Influencing factors

维持性血液透析是治疗尿毒症患者的重要方法，静脉导管是维持血液透析的重要条件，静脉导管相关血流感染是指与静脉导管留置相关的菌血症或真菌血症，排除其他有明确感染源的菌血症[1-2]，属于医院感染，严重者可危及患者的生命，延长住院时间，增加患者经济负担[3-4]。静脉导管相关血流感染是维持性血液透析患者主要并发症，影响透析质量[5-6]。通过有效的措施，临床上可以达到预防的效果。本研究分析相关的影响因素，以期为临床预防提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2019年12月至2020年12月在浙江省中西医结合医院行维持性血液透析患者532例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准[7]：①规律透析>3个月，静脉导管置入、维护均在浙江省中西医结合医院完成;②年龄≤80岁;③临床资料完整;④患者认知功能正常，生活可基本自理。排除标准[4]：①存在其他感染者;②认知功能异常者;③生活不能自理者;④临床资料不完整者。其中男254例，女278例，年龄45～90岁，平均（71.10±15.50）岁;原发病：慢性肾小球肾炎246例，高血压肾病102例，糖尿病肾病141例，多囊肾23例，其他20例。本研究经医院医学伦理委员会审查批准，全部患者均签署知情同意书。

1.2方法

记录患者的一般资料及临床资料。单因素及多因素分析维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染的高危因素。一般资料包括性别、年龄等。临床资料包括留置时间、置管位置、原发疾病、合并症、穿刺次数、血清白蛋白水平、血肌酐、尿素氮、白细胞、红细胞。血清白蛋白水平、血肌酐、尿素氮采用血生化分析仪分析;白细胞计数、红细胞计数采用血细胞分析仪分析。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染单因素分析

532例患者中35例发生静脉导管相关血流感染，占6.58%。根据患者是否发生血流感染分为感染组35例，未感染组497例。维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染单因素分析结果见表1。单因素分析结果显示，穿刺次数>2次、颈内静脉置管、留置时间≥30 d、有合并症、血清白蛋白<30 g/L、尿素氮≥21.4 mmol/L、血肌酐≥451 μmol/L、白细胞计数≥10×109/L的患者感染发生率更高（P<0.001，P<0.05）;感染組患者的平均年龄显著高于未感染组（P<0.001）。见表1。

2.2 维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染多因素分析

将是否发生静脉导管相关血流感染作为因变量，单因素分析有统计学意义的项目作为自变量，分别赋值。无感染=0，感染=1;年龄：≤60岁=0，>60岁=1;穿刺次数：≤2次=0，>2次=1;留置时间：<30 d=0，≥30 d=1;合并症：无=0，有=1;血清白蛋白：<30 g/L=0，≥30 g/L=1;尿素氮：<21.4 mmol/L=0，≥21.4 mmol/L=1;血肌酐：<451 μmol/L=0，≥451 μmol/L=1;白细胞：<10×109/L=0，≥10×109/L=1。最终患者年龄、穿刺次数、留置时间、有无合并症、血清白蛋白水平进入回归方程。患者年龄>60岁、穿刺次数>2次、留置时间≥30 d、有合并症是维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染的独立危险因素（P<0.001），而血清白蛋白≥30 g/L是保护因素（P<0.001）。见表2。

3讨论

导管相关血流感染由动脉或镜面放置器械或导管直接引起的血流感染为原发性感染，体内已有明确的感染病灶，然后才出现有相同致病菌的血流感染为继发性感染[8-9]。输入被污染的液体引起的血流感染为输入液体相关性感染;插管部位无感染征象，而远端导管半定量培养≥15 cfu/导管片段，或定量培养≥102 cfu/导管片段为导管相关性，后两者均属于Ⅱ类血液感染。

中心静脉导管留置时间过长是发生导管相关性血流感染的高危因素[10-11]。本研究将30 d作为留置时间分界，结果显示，留置时间≥30 d的患者发生感染的比例更高，多因素分析结果也显示，留置时间≥30 d是独立危险因素。导管污染、穿刺点污染均会增加导管相关性血流感染的风险，而增加穿刺次数可明显增加导管相关性血流感染的风险[12-13]。韩如慧等[14]研究显示，年龄、穿刺次数2次以上是外周静脉置入中心静脉导管相关血流感染的影响因素与本研究结果相似。本研究结果显示，穿刺次数>2次患者发生感染的风险更高。反复穿刺增加感染风险[15-16]，年龄大的患者整体体质较差，免疫功能下降，对感染的抵抗能力下降，更容易发生感染。在本研究中以60岁作为分界，结果显示，>60岁的患者发生导管相关性感染的风险更高。血清白蛋白水平≥30 g/L是保护因素。白蛋白水平低与患者免疫功能下降有关，更容易发生感染。相关研究显示，导管相关性血流感染常见病原菌包括革兰阳性菌、革兰阴性菌，部分患者也会发生真菌、鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌等，大量使用抗生素、留置导管时间是患者发生导管相关性血流感染的高危因素[17-18]。

谢朝云等[19]研究显示，高血糖、危重症、低蛋白血症、多重耐药菌感染增加导管相关性血流感染患者的病死率。在临床工作中，医务人员应接受置管的相关培训及措施，熟练掌握相关操作规程，提高穿刺成功率，减少穿刺次数。医院可通过开展相关目标性监测，以降低感染率。评估置管患者发生感染的高危因素，及时采取预防、控制感染的措施[20]。在置管过程中严格执行无菌原则，医务工作者按医务人员手卫生规范执行，置管的器械、辅料等均应达到灭菌标准;定期更换辅料，在接触穿刺点或更换辅料时，应严格执行手卫生;导管连接端使用前应先用75%乙醇或碘消毒机消毒，有污染时立即更换。

综上所述，维持性血液透析患者静脉导管相关血流感染高危因素包括年龄>60岁、穿刺次数>2次、留置时间≥30 d、有合并症等，而患者血清白蛋白≥30 g/L是保护因素。临床上对于存在高危因素的患者应提高警惕，预防静脉导管相关血流感染的发生;同时，应提高穿刺技术，减少穿刺次数。

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（收稿日期：2021-03-09）