氨曲南致急性泛发性发疹型脓疱病1例并文献复习

陈圆圆，邓宁宁，孟祥慧，初金玉，陈丽丽，李欣，邵雪杰，马志红

1.牡丹江医学院研究生院，黑龙江 牡丹江 157000；

2.牡丹江医学院附属红旗医院皮肤科，黑龙江 牡丹江 157000；

3.济宁市皮肤病防治院，山东 济宁 272000

急性泛发性发疹型脓疱病（acute generalized exanthematous pustulosis， AGEP）是一种少见的可泛发全身的急性脓疱性皮肤病，发病率约1/100万～5/100万［1］，1980年由Beylot等报道并命名［2］。AGEP病因暂不清楚，可有药物、感染等因素诱发，约90%患者入院前有用药史［3］，其中以抗生素为主，最常见的是β-内酰胺类和大环内酯类［4］。有学者认为或许是源于药物的激活免疫反应，致使皮肤中中性粒细胞趋化因子的生成和释放。AGEP的治疗除停用致敏药物外，治疗主要是以糖皮质激素和抗组胺药为主，如无明确的感染灶，应避免使用抗生素，如有感染灶，应谨慎使用抗生素［5］。

1 临床资料

患者，女性，61岁，患者主因“周身红斑、脓疱10余天”入住牡丹江医学院附属红旗医院，患者20余天前因上呼吸道感染于当地诊所静脉输入“氨曲南、V-B6”（具体剂量不详）治疗7 d后上呼吸道症状痊愈，停药10 d后无明显诱因于右上肢出现米粒大小脓疱，部分脓疱融合，无痛痒等不适，未予诊治，近两天皮损逐渐发展至躯干和四肢，伴皮损部位灼痛、轻度瘙痒，现患者为明确诊治而来我院，门诊以“急性泛发性发疹型脓疱病”收入院，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往否认银屑病病史，否认高血压、糖尿病病史。

入院查体，T：36次/min，P：72次/min，R：18次/min，BP：170/114 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般状况可，颈软无抵抗，咽部无充血，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。皮肤科相关检查，周身红斑基础上散在米粒大小脓疱，疱壁松弛，部分脓疱融合，可见“脓湖”，皮疹以躯干为重。具体皮损见图1。入院第2 d红斑加重，脓疱增多。具体皮损见图2。

图1为入院第1 d，下腹部可见红斑基础上，散在米粒至针尖至粟粒大小浅表脓疱，脓疱多呈半月形或圆形分布。图2为入院第2 d，下腹部弥漫水肿型红斑，其上泛发针尖至粟粒大小浅表脓疱，脓疱呈圆形分布。图3为入院第3 d，患者下腹部可见弥漫性水肿性红斑，其上可见弥漫性米粒大小浅表脓疱，部分融合成片状脓湖。

图1

图2

图3

初步诊断为急性泛发性发疹型脓疱病。诊断依据：患者老年女性，有可疑致敏药物氨曲南用药史；皮损特点；既往无银屑病病史。入院后给予复方甘草酸单胺S注射液、抗组胺药物治疗，完善血、尿、生化常规检查，为明确诊断，行皮损组织病理及脓液细菌培养检查。

辅助检查结果回报：WBC:16.7×109/L↑，超敏CRP：13.32 mg/L。血糖7.11 mmol/L。脓疱液细菌涂片：G+球菌 偶见，真菌孢子 偶见。细菌培养：48 h内无细菌生长。组织病理回报：表皮角化不全、角化过度，角层下脓疱形成，真皮浅层血管周中性粒细胞及淋巴细胞浸润。

图4、图5为组织病理图片，显示表皮角化不全、角化过度，角层下脓疱形成，真皮浅层血管周中性粒细胞及淋巴细胞浸润。

图4

图5

2 诊疗过程

脓液细菌学涂片检测结果考虑污染所致，结合细菌培养结果，提示患者脓疱为无菌性脓疱。结合患者病史及组织病理检查，“急性泛发性发疹性脓疱病”诊断明确。

患者入院第2 d皮损进行性加重，并开始反复发热，体温最高达38.9℃，脓疱逐渐增多，血压98/56 mmHg，患者未诉不适，余生命体征平稳，血压低考虑血容量减少所致，明确诊断后给予甲泼尼龙40 mg/d，患者依然高热，复查血常规:白细胞23.30×109/L↑，后甲泼尼龙加量至40 mg 2/d，并给予美罗培南0.5g q8h。上述方案治疗一周后复查血常规：白细胞13.79×109/L↑，停止美罗，激素减量至60 mg，持续使用1周，患者皮损全部消退，红斑消失，后逐渐激素减量，减量至48 mg时，患者有新发皮损，加用阿维A治疗3 d后，脓疱逐渐干涸，皮损呈片状脱落，无新发皮损。现患者皮疹全部消退。图6为病情复发第1 d患者甲泼尼龙60 mg减至48 mg时。图7为甲泼尼龙48 mg+阿维A治疗5 d后。

图6

图7

3 讨论

AGEP的特点：AGEP的病因90%由药物所致，最常见的药物是β-内酰胺类、大环内酯类，此外，抗真菌药、非甾体类抗炎药、解热镇痛药、抗心律失常药、抗惊厥药和抗抑郁药也可能是引起本病的原因，除药物之外，AGEP较少见的诱发因素还有病毒感染（柯萨奇病毒B4、巨细胞病毒）、细菌感染、虫咬、接触汞剂等［6-8］。国内外多篇文献总结了AGEP的特点，现常用的诊断标准为：（1）弥漫性水肿性红斑基础上，急性发生多个非毛囊性无菌性小脓疱，直径＜5 mm；（2）体温＞38℃；（3）外周血中白细胞增多伴有中性粒细胞增多;（4）15 d内脓疱自然消退；（5）皮肤组织病理示角质层下或表皮内脓疱［12］。本例患者符合上述诊断标准。

AGEP的发病机制尚不明确，目前认为主要是T细胞介导的超敏反应，当机体接触致敏因素时，机体通过抗原提呈细胞，导致特定的CD4+和CD8+T淋巴细胞活化，活化的CD8+T细胞可诱导表皮角质形成细胞凋亡，致使组织破坏，并且形成表皮内水疱；AGEP患者体内的CD4+T细胞亚型主要为Th1细胞，诱导角质形成细胞释放白细胞介素-8（IL-8），趋化因子8，（CXCL8），使中性粒细胞趋化在表皮内聚集，促进形成无菌性脓疱［3，9-10］。

此病主要和以下3个疾病鉴别：（1）泛发性脓疱型银屑病（GPP），多有银屑病病史，或同时合并银屑病典型皮损。从组织病理上来说，在AGEP中，红斑和脓疱的活组织病理检查显示较小的差异，而在GPP中，急性期的组织病理学与慢性期相比显示出较大的差异。AGEP和GPP组织病理上的鉴别如下，若在组织病理中发现坏死的角质形成细胞，混合的间质和真皮中血管周围出现炎症细胞的浸润以及不存在扩张的血管均有利于AGEP的诊断。慢性GPP的特征在于表皮有明显的银屑病改变［11］。（2）疱疹样脓疱病：常见于妊娠和分娩阶段的妇女，常伴严重的全身症状，如低钙血症、手足抽搐，电解质紊乱等，严重时可危及生命。（3）角层下脓疱病：缓慢起病，脓疱散在、稀疏、量少，且直径较大，一般不累及面部。

本病例的特点及治疗总结：（1）发病前有抗生素使用史，与文献报道一致，但该患者氨曲南停药10 d后发病，与文献报道的潜伏期一般为2～5 d［3］相比，潜伏期较长。（2）皮损特点：红斑基础上见米粒大小密集脓疱，部分脓疱融合，可见“脓湖”。（3）病理：表皮角化不全、角化过度，角层下脓疱形成，真皮浅层血管周中性粒细胞及淋巴细胞浸润。与文献报道一致［13］。（4）发热与起脓疱程度呈正相关。（5）糖皮质激素治疗敏感［14］，病情稳定后应缓慢激素减量。（6）皮损重，症状轻。（7）谨慎使用抗生素［15］，如无明确的感染灶，尽量避免使用抗生素［12］。（8）急性泛发性发疹性脓疱病文献报道均使用激素治疗。但该患者病情复发时使用阿维A效果较好，但阿维A治疗AGEP的疗效及作用机制仍需进一步研究证实。