替格瑞洛与氯吡格雷对急性冠脉综合征非血运重建患者疗效及不良事件的影响比较

孔祥江

【摘要】 目的：比較替格瑞洛与氯吡格雷对急性冠脉综合征（ACS）非血运重建患者疗效及不良事件的影响。方法：选择2018年1月-2021年1月沈阳二四五医院收治的ACS非血运重建患者180例为研究对象。根据治疗方法的不同将患者分为观察组（n=80）与对照组（n=100）。两组均给予阿司匹林治疗，在此基础上，观察组给予替格瑞洛治疗，对照组给予氯吡格雷治疗。记录比较两组治疗前及治疗1、6个月后左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期直径（LVEDD）、血小板计数（PLT）、心肌肌钙蛋白（cTnI）、B型脑钠肽（BNP）;记录两组不良事件发生情况。结果：两组治疗前LVEF、LVEDD、BNP、PLT、cTnI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗1、6个月后两组LVEF、LVEDD、BNP、cTnI均较治疗前显著改善（P<0.05）;治疗1个月后，观察组BNP、cTnI均低于对照组（P<0.05），而两组LVEF、LVEDD及PLT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗6个月后，观察组LVEF高于对照组，LVEDD、BNP及cTnI均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组PLT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组心血管不良事件发生率低于对照组（P<0.05）;两组出血及呼吸困难发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：与氯吡格雷相比，替格瑞洛可改善急性冠脉综合征非血运重建患者心功能，减少心血管不良事件发生且未增加出血事件，安全有效。

【关键词】 替格瑞洛 氯吡格雷 急性冠脉综合征 心血管 不良事件

Comparison of Ticagrelor and Clopidogrel on Efficacy and Adverse Events in Patients with Acute Coronary Syndrome Undergoing Non-revascularization/KONG Xiangjiang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： 0-057

[Abstract] Objective： To compare the effects of Ticagrelor and Clopidogrel on the efficacy and adverse events of non-revascularization patients with acute coronary syndrome. Method： A total of 180 patients with ACS non-revascularization treated in Shenyang 245 Hospital from January 2018 to January 2021 were selected as the research objects. According to different treatment methods， the patients were divided into observation group （n=80） and control group （n=100）. Both groups were treated with Aspirin. On this basis， the observation group was treated with Ticagrelor and the control group was treated with Clopidogrel. The left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， platelet count （PLT）， cardiac troponin （cTnI） and B-type brain natriuretic peptide （BNP） were recorded and compared between the two groups before treatment and 1， 6 months after treatment. The adverse events of the two groups were recorded. Result： There were no significant differences in LVEF， LVEDD， BNP， PLT and cTnI between the two groups before treatment （P>0.05）. LVEF， LVEDD， BNP and cTnI after 1 and 6 months of treatment were significantly improved compared with those before treatment in the two groups （P<0.05）; after one month of treatment， BNP and cTnI in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）， but there were no significant differences in LVEF， LVEDD and PLT between the two groups （P>0.05）; after 6 months of treatment， LVEF in the observation group was higher than that in the control group， and LVEDD， BNP and cTnI were lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in PLT between the two groups （P>0.05）. The incidence of cardiovascular adverse events in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in the incidences of bleeding and dyspnea between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with Clopidogrel， Ticagrelor can improve cardiac function， reduce cardiovascular adverse events and do not increase bleeding events in patients with acute coronary syndrome undergoing non-revascularization. It is safe and effective.

[Key words] Ticagrelor Clopidogrel Acute coronary syndrome Cardiovascular Adverse event

First-author’s address： Shenyang 245 Hospital， Shenyang 110042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.013

急性冠脉综合征（ACS）是一种发病率及死亡率均较高的心血管疾病，其1年及4年病死率分别为15%、39%[1-2]。动脉粥样硬化是冠心病的根本原因，血小板黏附、活化和聚集是动脉粥样硬化斑块破裂及破裂后血栓形成的基础，也是ACS发展过程中的关键病理过程，所以抗血小板药物是ACS治疗的主要手段，尤其对于拒绝或无法进行血运重建的患者更为重要[3-4]。氯吡格雷和阿司匹林的双重抗血小板治疗是ACS患者的标准抗血小板疗法，但氯吡格雷治疗效果在不同个体间存在变异性[5]。替格瑞洛是一种新型口服、可逆、直接作用的P2Y12抑制剂，研究表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛在不增加出血风险基础上可降低心血管相关死亡率[6-7]，但亦有研究表明，替格瑞洛在亚洲患者中增加出血及缺血性事件的发生[8]。本文就替格瑞洛对ACS非血运重建患者疗效及不良事件发生情况进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月-2021年1月沈阳二四五医院收治的ACS非血运重建患者180例为研究对象。纳入标准：（1）符合ACS（包括非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛）诊断标准[5];（2）未进行血运重建治疗。排除标准：（1）对本研究中所用药物过敏或存在使用禁忌證;（2）肝肾功能障碍;（3）凝血功能障碍或有出血倾向;（4）恶性肿瘤;（5）精神疾病或其他不能配合本研究。根据治疗方法的不同将患者分为观察组80例与对照组100例，本研究经医学伦理委员会同意，且患者或其家属知情同意本研究。

1.2 方法 两组均给予阿司匹林（生产厂家：拜尔医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021，规格：100 mg）治疗，入院后300 mg口服，次日起改为100 mg/次，1次/d，维持治疗。在上述治疗基础上，观察组给予替格瑞洛（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：注册证号H20171037，规格：60 mg）治疗，入院后180 mg口服，次日起改为90 mg/次，1次/d，维持治疗;对照组则给予氯吡格雷[生产厂家：Sanofi Winthrop Industrie，批准文号：注册证号H20171237，规格：75 mg]治疗，入院后300 mg口服，次日起改为75 mg/次，1次/d，维持治疗。

1.3 观察指标 于治疗前及治疗1、6个月抽取空腹静脉血化验相关指标并进行心脏超声检查。记录比较两组治疗前及治疗1、6个月后左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期直径（LVEDD）、血小板计数（PLT）、心肌肌钙蛋白（cTnI）、B型脑钠肽（BNP）;记录两组不良事件发生情况，包括心血管不良事件（再发心绞痛、心肌梗死、脑卒中、心血管死亡）、出血（包括需药物/手术治疗的严重出血、无法自行止血的鼻出血及皮肤瘀斑、牙龈出血等轻微出血[7]）、呼吸困难。

1.4 统计学处理 本研究中所得数据采用SPSS 26.0进行统计学处理，正态分布计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验;计数资料用率（%）表示，比较则用χ检验或Fisher确切概率法，比较结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、既往病史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组LVEF、LVEDD、BNP比较 治疗前，两组LVEF、LVEDD、BNP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗1、6个月后，上述各项指标均较治疗前显著改善（P<0.05）;治疗1个月后，观察组BNP低于对照组（P<0.05），而两组LVEF、LVEDD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗6个月后，观察组LVEF高于对照组，LVEDD、BNP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组PLT、cTnI比较 两组治疗前PLT、cTnI及治疗1、6个月后PLT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组cTnI在治疗1、6个月后均较治疗前下降，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不良事件发生情况比较 两组均无致死性不良事件发生，经相应治疗后缓解。观察组心血管不良事件发生率低于对照组（P<0.05）;对照组1例鼻出血，1例皮肤瘀斑，观察组皮肤瘀斑1例，鼻出血3例，消化道出血1例，两组均无致命性出血发生，两组出血及呼吸困难发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

ACS是一种急性心肌梗死或缺血，通常由急性冠脉血流中断引起，患者通常会出现胸痛或胸闷，但有时会出现非典型症状[9]。ACS治疗包括冠状动脉血运重建、迅速开始双重抗血小板治疗和抗凝治疗等[10]。因为动脉粥样硬化血栓形成事件本质上是血小板驱动的过程，所以抗血小板药物是ACS治疗的主要手段，目前临床使用的抗血小板药物有3种不同类型，包括环氧化酶1（COX-1）抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷）及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗、替罗非班），在ACS的急性和长期治疗中，P2Y12受体拮抗剂被推荐用于预防缺血性事件[3，11]。

阿司匹林長期以来一直是ACS患者抗血小板治疗的基础，通过降低血小板活化和聚集而发挥作用，其与氯吡格雷的双联抗血小板治疗广泛应用于临床[4]。氯吡格雷需要通过细胞色素450亚型介导的双重氧化过程在肝脏代谢，最终转化为其活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合，因此其发挥作用存在延迟，且易发生低反应或无反应[11]。替格瑞洛是一种新型的直接作用可逆P2Y12拮抗剂，与氯吡格雷相比具有更快、更强的抗血小板作用[12-13]。欧洲和美国指南建议，对于ACS患者，无论是否进行血运重建，替格瑞洛应优先于氯吡格雷[14]。有研究表明，P2Y12抑制剂在血栓形成、药代动力学、药效学特征以及出血并发症倾向方面可能存在显著的种族间差异[15]。李颖[2]研究表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗ACS非血运重建高危患者更利于心功能的改善，安全有效，本研究亦得出相同结论。

LVEF、LVEDD、BNP、cTnI为反映心功能及心肌损伤的重要指标，及时的药物治疗有利于减少心功能损伤，ACS造成的心肌损伤导致上述指标升高。LVEF、LVEDD是心肌灌注的重要指标，cTnI为急性心肌梗死的敏感性及特异性指标，心功能障碍导致心室负荷增加使BNP升高[4，16]，本研究中两组治疗后上述指标均较治疗前显著改善，且接受替格瑞洛治疗的观察组改善效果更为明显，表明替格瑞洛对心功能改善效果更为显著，与郑舒等[1]研究结果一致。PLT于治疗前后及组间均无显著差异，表明两种药物抑制血小板聚集但对PLT无明显影响，与高燕等[5]研究结果一致，而黄英俊等[4]研究显示，替格瑞洛治疗的患者PLT下降更为明显，可能与所选研究对象不同有关。在安全性方面，本研究中观察组心血管不良事件发生率明显更低，而两组间出血及呼吸困难发生率并无明显差异。文献[17]表明，替格瑞洛在减少心血管不良事件发生方面更具优势;文献[18]表明，在亚洲患者中，使用替格瑞洛的患者有更明显出血风险，李颖[2]研究表明，替格瑞洛增加总体出血风险，然而并未增加主要出血事件（如致死性出血、需输血的出血）的发生风险，本研究并未对出血进行分类研究且观察时间较短，仍需进一步长期大规模临床研究。

综上所述，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可改善急性冠脉综合征非血运重建患者心功能，减少心血管不良事件发生且未增加出血事件，安全有效。本研究不足之处：随访时间较短缺乏长期安全性观察;样本量小且样本选取具有局限性，仍需长期大规模临床研究确定替格瑞洛长期治疗的有效性及安全性。

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（收稿日期：2021-11-30） （本文编辑：占汇娟）