正确用激素，不惧副作用

徐浩杰 李镕利 赵丽丹

门诊经常遇到这样一些患者，一听说医生要用激素给他治病，就担心得不得了，甚至连声反对。在这些人眼里，激素仿佛是洪水猛兽，谈之色变。

激素有很多种，如糖皮质激素、性腺激素、甲状腺激素、垂体激素等。风湿免疫科医生口中的激素，主要指的是糖皮质激素（简称激素）。

糖皮质激素属于类固醇激素，是机体内极为重要的一类调节分子，负责调节人体三大营养物质（糖、蛋白质、脂肪）的代谢。人体在正常生理条件下，每日分泌固定量的激素，在应激情况下，会增加合成和分泌，以帮助身体适应和度过应激状态。

糖皮质激素具有很强的抗炎、抗休克、抑制免疫的作用。风湿免疫病多为炎症性疾病，往往伴有异常的免疫激活和免疫紊乱，糖皮质激素常作为病情严重时特别是有内脏器官损害时的首选药物，对抗炎症反应，保护内脏器官功能。在病情特别危急的情况下，大剂量激素冲击治疗还能挽救患者的生命，防止器官功能衰竭。虽然激素的抗炎作用机制还不十分清楚，但目前没有哪种药物能完全替代激素在风湿免疫病中的抗炎作用。

激素是一把“雙刃剑”，的确有不少副作用。短期副作用多轻微、短暂，如果长期大剂量使用，副作用比较突出，如引起满月脸、水牛背（躯干部位脂肪堆积），骨质疏松、缺血性骨坏死，肌肉无力、肌病，消化性溃疡，感染风险增高，高血压、早发动脉硬化，糖脂代谢紊乱、糖尿病、浮肿，白内障、青光眼，皮肤改变如痤疮、紫纹、多毛，失眠、亢奋等。

当激素减至小剂量或生理剂量后，多数不良反应会逐渐减退或消失。有时人为造成了激素的巨大“破坏力”，如不规律用药带来的停药反应或疾病反弹。要处理好激素的疗效和副作用之间的矛盾，应遵从以下原则：

1.绝对不滥用激素治疗，不能把激素作为试验治疗，严格掌握激素治疗的适应证。

2.应用激素的原则是以最小的有效剂量，持续尽可能短的疗程。这当然因病种而有所不同，如高度活动期的系统性红斑狼疮、皮肌炎等，最初可能需用较大剂量激素，病情好转后要及时审慎地减量，递减速度应逐渐放慢，剂量减到越小，速度要越慢。目的是使病情不致反跳，并稳定在安全有效的维持剂量。

3.讲究给药方法。正常人的激素分泌量呈昼夜差异，血清中的激素水平早晨高，午后和夜间低，这有利于下丘脑-垂体-肾上腺轴的反馈性调节。这个调节可在激素治疗中遭到破坏，也可通过给药方法加以利用。目前临床上强调一天里只在晨起后8时左右服一次药，或两天的剂量集中在一天服，另一天停药（这种方式需要根据医生处方，视治疗阶段调整用药），可以防止或减少肾上腺皮质萎缩等不良后果。

激素导致发胖的原因之一是服用激素后食欲增加，摄入增多。通过有意识地控制进食量、少食多餐，避免暴饮暴食及健康的饮食搭配，控制体重，待病情稳定后，随着激素减量，发胖很快会消失。同时，适当锻炼不仅有利于保持体形、增强体质，对自身疾病的控制也有好处。

激素可刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，增加消化性溃疡风险。对于已有消化性溃疡或胃肠道基础疾病的患者，需要在医生的指导下加用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等药物。患者应注意观察自己的大便性状，如有大便颜色改变或其他消化道症状，及时就诊。

活动性感染是激素治疗的相对危险因素，尤其是结核和真菌感染。有结核既往史而结核菌素试验呈强阳性者，激素治疗的同时应酌情给予抗结核药物。

长期服用激素的患者，骨钙流失严重，所以一般在治疗之初医生就会建议给予“维生素D+钙剂”的补充治疗，并在病程中监测骨密度，必要时加用二膦酸盐，形成三联补钙。

需要大家知道的是，即使进行了规范、积极的补钙，个别患者仍有可能发生严重的骨质疏松甚至股骨头坏死，这往往是多种因素而非激素单一因素造成的，如疾病本身相关的血管炎导致骨骼的供血不足，高凝因素导致微血栓形成，吸烟和饮酒造成血管损伤等。通过调整生活方式（如戒烟限酒）、积极补钙、规律随访和适时激素减量，必要时针对高凝因素进行抗凝处理（如加用阿司匹林），以及应用影像学手段（如做MRI检查）早发现、早干预，可以有效预防股骨头坏死和严重的骨质疏松。

当身体长期接受外源性糖皮质激素治疗时，自身的下丘脑-垂体-肾上腺轴会受到抑制。此时骤然停药或快速减量，由于肾上腺皮质功能降低，患者经不起任何应激情况，原始疾病可能“卷土重来”，带来致命打击。此外，发生腹泻时，也可能出现药物快速减量的问题。所以，严重腹泻时一定要及时就医，在医生的监测及评估下调整激素用量。

还有一类患者，在激素减量的过程中，哪怕出现一点症状上的波动如关节痛，都很敏感，他们因害怕疾病再次活动，而立即重新上一个较大的激素剂量。这是激素减量困难的表现。

需要特别注意的是，激素减量一定要慢！因为在这个过程中，下丘脑-垂体-肾上腺轴被抑制的情况逐渐减轻，开始缓慢恢复自主分泌糖皮质激素的功能。在这个调节和适应的过程中，可能出现一些激素减量的症状，往往并不严重，当身体在新的激素剂量上达到稳定和平衡后，症状就消失了。如果医生评估您的病情目前处于稳定状态，症状波动仅为激素减量反应，就不必担心，坚持减量就可以了。