薛汉荣运用升阳益胃汤验案4则

★ 胡晨伟 薛汉荣（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

升阳益胃汤是李东垣创制医治“肺之脾胃虚”的经常使用方，由黄芪、人参、甘草、白术、防风、羌活、独活、柴胡、半夏、橘皮、茯苓、泽泻、白芍、黄连等组成。此方以黄芪益气甘温为主，人参、甘草、白术助黄芪健脾益气，防风、羌活、独活、柴胡升阳益气，半夏、橘皮降气化痰，茯苓、泽泻利水渗湿以消灭湿邪，白芍收敛肺气，黄连清心除烦降火。整体组成有升阳益气、补脾益胃、降泄湿浊之效，并佐有清心火、敛肺阴之功。该方治疗脾胃病疗效显著，李东垣对该方的精妙运用亦适合用于脾胃虚弱兼见肺病患者，大多肺脾同病患者可见倦怠嗜卧、四肢乏力、饮食无味、咳嗽等症状，病因多归于脾胃虚弱。中医在施治过程中以辨证论治为基本原则，病虽不同但证却相同，可运用异病同治理论治疗诸病。笔者跟从薛师门诊多年，观察到导师使用升阳益胃汤医治肺脾同病患者的疗效较为理想，现分享导师临床应用升阳益胃汤加减验案4则。

1 验案举隅

1.1 喘证

患者陈某，男，53岁，2019年11月20日初诊。患者因“持续胸闷气喘1月余，加剧7天”于我院呼吸与危重症科门诊就医。症见：胸闷气喘，稍咳嗽，无畏寒，口干口苦，无鼻塞流涕，舌质偏暗，苔薄，脉弦滑。查体：两肺呼吸音稍弱。无基础疾病。胸部CT示：慢性支气管炎；肺气肿。中医诊断：喘证，痰浊郁肺证；西医诊断：肺气肿。治以止咳平喘，方选定喘汤加味。处方：白果仁10 g，麻黄6 g，款冬花10 g，法半夏10 g，桑白皮10 g，紫苏子10 g，苦杏仁10 g，黄芩10 g，炙甘草6 g，厚朴10 g。7剂，水煎服。2019年11月27日二诊：患者自诉症状较上次就诊缓解。症见：胸闷气喘较前好转，怯寒，自觉乏力，腰酸，腹胀，无恶心呕吐，夜间睡眠可，小便顺畅，大便干结，舌质淡暗，苔腻微黄，舌底脉络迂曲，脉弦滑。患者病情稳固，久病兼瘀。中医诊断：喘证，肺脾虚弱证；西医诊断：肺气肿。治以补脾益胃、升举阳气。选方为升阳益胃汤加桂枝茯苓丸。处方：黄芪20 g，党参15 g，甘草6 g，白术10 g，防风 10 g，羌活10 g，独活 10 g，柴胡 10 g，半夏10 g，橘皮10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，白芍10 g，黄连5 g，桂枝10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g。7剂，水煎服。服药后胸闷气喘明显好转，余症皆平。

按：喘证的主要表现为呼吸困难，活动则尤为明显。喘证的病位主要在肺肾。实喘当祛邪利气，虚喘当培补摄纳。该患者乃老年男性，咳痰喘，舌胖脉细尺弱，考虑痰湿内阻，气失摄纳，故先以定喘汤化痰平喘，待患者病情稳定后，考虑脾胃气虚，湿热下注，土不生金，转以升阳益胃汤治疗。脾胃虚即土虚，土不生金则肺病。患者腰酸、胸闷气喘、怯寒这些症状皆阳气未能外展所致。薛师认为喘证是由外邪引发，患者卫气不足从而未能抵抗外邪致使发病［1］。升阳益胃汤有补脾益肺、升举阳气等功效，该方从药物组成上分析也是虚实并治的方剂，二诊患者兼瘀证，改用升阳益胃汤调补脾胃、升阳益卫，佐以桂枝茯苓丸活血化瘀，以增扶正祛邪之效。

1.2 不寐病

患者黄某，男，23岁，2019年10月20日初诊。患者因“失眠半月余”于我院慢性咳嗽门诊就诊。症见：精神差，四肢乏力，无口干口苦，但口臭，无口黏，大便不成形，时有便秘，无腹胀，纳可，心烦，时有腰酸、腰痛，下肢关节疼痛，舌质红，边有齿印，苔腻。患者有乙肝病史。中医诊断：不寐病，脾胃虚弱，兼湿热内蕴；西医诊断：失眠。治以升阳益胃、清心养阴为主，方选升阳益胃汤加减。处方：黄芪20 g，党参15 g，甘草6 g，白术10 g，防风10 g，羌活 10 g，独活 10 g，柴胡10 g，半夏 10 g，橘皮 10 g，茯苓 20 g，泽泻 10 g，白芍 10 g，黄连 5 g，山药 20 g。7剂，水煎服。2019年10月27日二诊：服上方过程中，睡眠纳食皆较前好转，四肢无力稍好转，关节冷，时有腰痛，脉弦滑，舌质暗红，苔黄腻。守上方14剂，诸症皆平。

按：不寐病是最为常见的睡眠障碍性疾病。《景岳全书·卷十八·不寐》云：“善寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”［2］不寐病的病位在心，与肝脾肾有着密切的联系。该患者年轻，从其口臭、舌质红、苔腻等症状可发现患者湿热内生，大便不成形、精神欠佳、四肢乏力等症状可知患者脾胃虚弱，清阳不升。《脾胃论》曰：“心火者，阴火也，起于下焦，其系于心……则下流于肾，阴火得以乘其土位。”［3］该患者失眠，精神差，口苦口臭，舌质红苔腻为阴火扰心证，多用黄芪、人参、甘草除湿热、除烦热。正如《内外伤辨惑论》所云：“夫脾胃虚弱者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪。”该患者肺脾气虚，选用升阳益胃汤以补脾胃、养精气、散寒气、泻阴火。

1.3 肺癌

患者毛某，男，83岁，2019年11月8日初诊。因“确诊肺癌6月余”于我科就诊。症见：胸部疼痛，发热，胸闷，气喘，动则尤甚，背部疼痛，少许咳嗽，面色无华，乏力，腹部胀满痛，双下肢水肿，小便量少，怯寒明显，汗出，口干口苦，纳差，大便量少，舌质淡，苔厚微黄。中医诊断：肺癌病，肺脾虚弱；西医诊断：非小细胞肺癌。治以健脾和胃、降湿化浊为主，方选升阳益胃汤加减。处方：黄芪20 g，党参 15 g，甘草 6 g，白术 10 g，防风 10 g，羌活10 g，独活10 g，柴胡10 g，半夏10 g，橘皮10 g，茯苓 20 g，泽泻 10 g，白芍 10 g，黄连 5 g，茵陈 10 g，大腹皮15 g，葶苈子15 g。7剂，水煎服。2019年11月23日二诊：服上方患者症状好转，胸闷气喘较前好转，纳食一般，舌质淡，苔薄黄。守上方14剂，诸症缓解。

按：肺癌初期无明显特殊症状，病情发展时主要以咳嗽、咳痰为主要表现。《素问》曾云：“有所劳倦……故内热。”患者久病劳倦，故而出现发热、面色无华、腹部胀满痛等症。脾脏失于运化，不能将气血津液上输于头面及四肢，则显面色无华、神疲乏力等症。脾不运化，水津阻滞腹中，故见腹胀腹痛之症，甚或出现水肿。中医学认为肺癌的病因病机多归结为正气不足使邪气入侵体内导致体内痰瘀阻滞形成肿块［4］。该患者为老年男性，体弱多病，脾肾衰弱导致摄纳失职故胸闷气喘明显；津液内停脏腑，阻碍清气上升，肺失清肃，故咳嗽咳痰；肺脾虚，加以外邪侵袭，故畏寒；内生湿邪郁而化热，故口干口苦、苔厚微黄。而升阳益胃汤方具有健脾化痰之效，其中黄连清热燥湿除烦，防风、羌活等可助散寒祛湿，黄芪、党参、甘草益气健脾，佐以茵陈、大腹皮、葶苈子行气利水。升阳益胃汤可有效缓解肺癌患者的痛苦，且无毒副作用。

1.4 肺胀

患者李某，男，65岁，2018年12月13日初诊。患者因“咳嗽咳痰伴胸闷气喘10余年，再发加重7天”于我院呼吸与危重症科门诊就诊。症见：精神较差，气短乏力，咳嗽，咯白色粘痰，胸闷气喘，无鼻塞流涕，发热，无恶寒，口干，偶有口苦，纳差，无腹胀，大便每日2～3次，偏稀，尿频，无水肿，舌质红，苔腻滑微黄，脉细而弦。中医诊断：肺胀病，肺脾气虚，兼湿浊内蕴；西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。治以健脾益肺、升清祛湿为主。选用升阳益胃汤加炒麦芽、藿香、佩兰。处方：黄芪20 g，党参15 g，甘草6 g，白术 10 g，防风 10 g，羌活 10 g，独活10 g，柴胡10 g，半夏10 g，橘皮10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，白芍10 g，黄连5 g，炒麦芽15 g，佩兰15 g，藿香10 g。7剂，水煎服。2018年12月20日二诊：患者服上方后精神、纳食明显好转，胸闷气喘较前好转，大小便正常，舌质淡，苔薄白。守上方7剂，诸症好转。

按：患者系老年男性，有高血压慢性病病史20余年，肺胀病史10余年。平素体弱，肺脾皆虚，阳气不足，湿邪内生，侵犯机体导致诸症。肺胀本就容易导致肺脾虚弱，久之必然会影响津液的输布代谢，进而影响气的生成。从脏腑辨证角度观察，脾肺不足则水停痰湿生，脾肺虚弱则气机宣降失职，产生气少而喘、气逆而咳等症［5］。患者久病体虚，肺脾虚弱则肺气不宣、清气不升，故有神疲乏力、纳差等症。薛师运用升阳益胃汤配伍麦芽、藿香、佩兰，可达补脾益胃、祛湿泄浊、升阳益卫之效，从而诸症皆可缓解，患者生活质量得以改善。

2 小结

综上4则验案，可体会异病同治的精妙，病虽不同但证候大致相同，各患者使用本方加减治疗后均疗效显著。分析薛师运用升阳益胃汤辨证经验思路，临证若有唇甲青紫、舌下络脉瘀斑等瘀证，常加桂枝茯苓汤合用以活血化瘀；若有腹部胀满、下肢肿胀等水湿困脾之症，常加茵陈、葶苈子、大腹皮以利水消肿；如有胃痛、嗳气、反酸者则常予瓦楞子制酸止痛；咳嗽咳痰，气喘较甚者加用厚朴、苦杏仁化痰止咳平喘；湿邪侵犯全身者则加用藿香、佩兰芳香化湿、通达三焦。

升阳益胃汤在李东垣的《脾胃论》中主要用治脾胃系统疾病，但后世医家在不断探索并实践中多有发挥，已用于多系统疾病，并取得较好疗效。该方乃虚实并治、攻补兼施、寒热并用的方剂，临证只要抓住脾胃虚弱、湿热内蕴病机，皆可使用该方加减。除此之外，脾土为肺金之母，且心火易克肺金，因而要特别注重心脾对肺的影响。本方的临床应用不仅验证了李东垣治疗肺系疾病的病机和治法，也是对其思想的继承、发展和补充，有利于在临床上的推广应用。