补火生土法探析

★ 周洁 张俐敏（山西中医药大学 山西 晋中 030619）

补火生土，又称益火补土，清代章虚谷［1］有云：“若助其正，当用相生之法，如滋水生木、补火生土之类也。”这既是对中医五行相生规律的遵循，又是古人取象比类思维方式的直接体现。从“刀耕火种”的原始农业生产方式到宋代许叔微在《普济本事方》中将脾胃以鼎釜作比、肾阳真火以柴薪为喻，釜底存薪，腐熟水谷，都生动形象地展示了“火生土”这一意象。补火生土之“土”指中焦脾胃，这一观点毋庸置疑，然对“火”的理解则莫衷一是，主要分为以下几种。

1 心火生土

《素问·玉机真藏论》有云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜……心受气于脾……脾受气于肺，传之于肾，气舍于心。”则脾为心所生，“生我”者为母，“我生”者为子。按照五脏与五行的相互配属关系，肝属木，心属火，脾属土，肺属金，肾属水。依据《难经·六十九难》“虚者补其母”的治疗原则，补火生土即补心生脾，包含温心阳以补脾阳和补心血益脾气两个方面。

明代医家薛铠认为心火对温暖脾土有重要作用，在其著作《保婴撮要·下疳阴痿》［2］中写到：“脾为至阴，以丁火为母，虚则宜补丁火以生己土。”丁火即心火，己土为脾土。《保婴撮要·心脏》中论泻心散与导赤散时说：“心为脾母，脾为心子，然心既病则脾土益虚矣，用者审之。”《质疑录·论阴火为心乘土位》［3］中明确了“火乘土以伤脾土生发之气”中的火为阳邪之火而非心君之阴火，沿用了李东垣“心火为阴火”论，认为心火“上蒸丹田以腐熟水谷”“火为土之母，补土必先补火”“少阴心火，正补太阴脾土，此虚则补母之义，但不可大旺”。

在治疗心阳虚衰、中焦脾土失于温煦所致的心悸气短、胸脘痞闷、恶心呕吐、食欲不振等疾病时，通过补心火以达到暖脾土的目的。温心阳以补脾阳的代表方为《金匮要略》之苓桂术甘汤，具有温阳化饮、健脾利湿之用。方中茯苓味甘以补脾土，桂枝辛温以助心阳。

心与脾之间存在气血相互化生的关系，二者在生理和病理上关系密切。《素问·阴阳应象大论》中说：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。”《灵枢·经脉》指出：“足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中。”《素问·阴阳别论》中又有“二阳之病发心脾”一说。

归脾汤为补心益脾的代表方，人参、白术、黄芪、甘草补脾，茯神、远志、枣仁、龙眼补心。尤在泾在《医学读书记》［4］中写到：“归脾汤兼补心脾，而意专治脾。观于甘温补养药中，而加木香醒脾行气，可以见矣。龙眼、远志，虽曰补火，实以培土。”清代齐秉慧所著的《齐氏医案》［5］，虽名医案，内容实为医论。其中记载：“有人终日郁郁，全不恋食，勉强食之，亦觉相安。此胃病而脾不病也。其法当补离火，以生阳明胃经之土……归脾汤是对证之药。方中枣仁一味，色赤属火，味酸属木，炒热气香，香先入脾，故赤能入心，酸能入肝，香能助脾，此乃补木生火，补火生土也。”《血证论》［6］论述心与脾曰：“心主生血，脾主统血。养荣汤以治心为主，归脾汤以治脾为主。心血生于脾，故养荣补脾以益心；脾土生于火，故归脾汤守心火以生脾。”

李东垣《脾胃论·安养心神调治脾胃论》［7］认为：“心之神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺，脉者，神之舍。”心气充足则推动血液在脉管内正常运行，心血濡养脏腑、肌肉和孔窍。当心血充足，脾气健运时，全身气血调和，人神志安定。

2 命火生土

此观点认为补火生土是益命门之火（温肾阳）以补脾阳，治疗命火不暖脾土之脾肾阳虚证。《简明中医词典》［8］中解释：“补火生土是运用壮肾阳的药物以温补脾气的方法。”《中医基础理论》［9］亦说：“益火补土法是温肾阳而补脾阳的治法，适用于肾阳衰微而致脾阳不振之证。”

武之望在《济阴纲目》中说：“命门之气藏于肾，为生土之母。”命火论伴“一火两名”现象而起，《素问·天元纪大论》提出“君火以明（名），相火以位”，始于唐朝，肇基于宋，以严用和《济生方》所用方剂“补真丸”为早期代表方，明清命门学说“五脏之阳气非此不能发”之说推动了该学说的发展［10］。命门学说的兴起与日益成熟使阴阳藏象体系逐渐取代五行藏象体系而占据藏象学说的主要地位，肾阳命火为人身之根本，先后天之间的关系等成为诸医家讨论和研究的重心［11］。

当前中医界普遍认为补火生土的代表方是四神丸加白术之类，然四神丸是由《普济本事方》［12］中二神丸演化而来，许叔微因“治脾胃虚弱，全不进食……服补脾药皆不验”，思考其原因为“肾气怯弱，真元衰劣”，将破故纸和肉豆蔻与姜、枣研成药丸，“服之欣然能食”。为了便于理解，他还举了一个极具生活气息的例子：“譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化。”

在许叔微以后，严用和在《济生方》［13］中用“补真丸”治疗“凡不进饮食，以脾胃之药治之多不效者”，明确指出其病因为“不善摄养，房劳过度”，病机是“真火衰虚，不能蒸蕴脾土”，治疗需“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣”。从“鼎釜之火”到“丹田之火”，虽无“补火生土”之名，但补益肾阳命火以健脾土之实已八九不离十。

到了明代，徐用诚在《玉机微义》［14］中写道：“饮食虽入中焦，其变化精微，实赖少火上蒸。中年之后，大病之余，元阳亏损，不能熟腐水谷，因而衰馁，易于停食，作痞作痛，为呕为泻，宜补火生土。”肾阳也称元阳，总督一身之阳，当肾阳虚衰时，犹如釜底无薪，中焦脾胃无火自然难以腐熟水谷。薛立斋在《内科摘要》［15］中专立“命门火衰不能生土等症”一章。记有医案：“工部陈禅亭，发热有痰，服二陈、黄连、枳壳之类病益甚，甲辰季冬请治，其脉左尺微细，右关浮大，重按微弱。余曰：此命门火衰，不能生土而脾病，当补火以生土，或可愈也。”明朝内府大御医龚廷贤在《寿世保元》［16］中记载：“肾气若壮，丹田之火上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，则能饮食矣。今饮食进少，且难消化，属脾胃虚寒。盖脾胃属土，乃命门火虚，不能生土而然。不宜补脾胃，当服八味丸，补火生土也。”赵献可在《医贯》［17］中指出：“命门之火旺，火能生土，而脾亦强，故古方有椒附丸、五味子散……若命门火衰，脾土虚寒者，用八味丸。”张景岳［18］论水肿时说到：“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气……惟薛立斋先生加减《金匮》肾气汤，诚对证之方也……此虽壮水之剂，而实即脾肺肾三脏之正治也。今论其方：如所用桂附，以化阴中之阳也；熟地、山药、牛膝，以养阴中之水也；茯苓、泽泻、车前子，以利阴中之滞也；此能使气化于精，即所以治肺也，补火生土，即所以治脾也，壮水通窍，即所以治肾也。”及此，补火生土作为温肾阳以补脾阳之意被正式提出，得到医家的广泛认可。

清初上海名医强健在《伤寒直指》［19］中论述五苓散时指出：“方中桂字，诸家俱宗成注作桂枝为解，以五苓为和营解表之剂，殊失方药之大旨，而认证亦错矣。夫五苓本是裨土胜湿之药，停饮不化，蓄水不泄者主之。其于和营解肌反隔一层，止渴除烦更增其燥。崔皋所谓因汗下后内亡津液而小便不利者，不可强与五苓利之，与则重亡津液益亏其阴，此千古之明论也……原以水寒土湿，不能制化，故设补火生土逐之之法，乃五苓之妙用也。”强健认为五苓散中“桂”应做肉桂解而不是桂枝，五苓散专治停饮不化，蓄水不泄，其标在脾，其本在肾，因肾阳虚衰不能温煦导致脾失健运，水湿泛滥，治疗时标本兼顾，肉桂温肾，茯苓、猪苓、泽泻利水，白术健脾，共奏温肾健脾、利水渗湿之功。

陈士铎在《辨证奇闻》［20］中分析肾虚中满时是这样说的：“盖脾土制水，本在肾火，土得火而坚，土坚后能容物，能容物即能容水……世不知补肾火生脾，反泄水伤脾，无异决水护土，土不崩哉？”脾原为制水之脏，主运化水湿，但其运化功能的正常发挥离不开肾阳的温煦。因此“是治肾虚中满，宜急补命门火。然肾火生于肾水中，但补火不补水，则孤阳不长，无阴生阳，即无水生火。或疑土亏无以制水、今补肾水，不增波哉？然肾水，真水也，邪水欺火侮土，真水助火生土，实不同。故肾虚中满，必补火生土，尤必补水生火。用金匮肾气丸。”在补益命门之火的同时，考虑到肾为一身阴阳之本，阴阳之间存在互根互用的关系，于阴中求阳之中补火生土，妙哉！

《张氏医通·噎膈门》［21］中记载：“五噎、五膈二丸，同用参、附、椒、辛、姜、桂之属。一以肝气上逆，胃气不下而呕噎。故用萸、橘以疏肝降逆，苓、术以健胃通津。一以肾气不蒸，肺胃枯槁而不纳。故用冬、草以滋肺和胃，远志以补火生土。”《医学心悟》［22］论痰饮时说到：“若命门真火衰微，寒痰上泛者，则用八味肾气丸，补火生土，开胃家之关，导泉水下流而痰饮自消矣。”清代吕震名在《伤寒寻源》［23］中分析吴茱萸汤时说到：“此本温胃之方，而亦以通治厥少二阴吐利垂绝之证。盖阳明居中土，食谷欲呕，土受木克，胃气垂败……至少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死。此因上下交征，胃气随吐利而将败，而厥阴更得侮其所不胜。病本在肾，病机在肺，而主治则在胃。得此剂补火生土，而浊阴自退矣。”

清代谢映庐在《得心集医案》［24］中论述肿胀：“若夫脾肾阳虚，则专一补火生土，脾虚肺壅，肾囊如斗，则兼固本除标。”《柳宝诒医论医案》［25］中将“妇女肝气下注足膝，每发则痠痛麻木，不能步履”称为女脚气。是“由于脾气先虚，肝气因而下陷……治当以健脾为主，佐以疏肝，如六君、异功、归脾等方，随证加减。甚则用理中、肾气之类，以补火生土。”

清末医家雷丰［26］在探究飧泄的病因病机时，认为肝木随春升发而不发，至于夏季易成飧泄。《时病论》中这样论述：“尺脉沉迟，按之无力，乃属下焦虚寒，寒则不能消谷而成是病，宜以补火生土法治之。”因此在治疗泄泻这一疾病时，不可固执治泻不利小便之偏，应辨证论治，随证治之，不可偏执一法。对于五色痢，雷丰认为“有虚有实，分别治之，庶乎稳妥”“虚则宜补，以补火生土法治之；实则宜泻，以清痢荡积法治之”。《时病论》有云：“经曰：肾脉小甚为洞泄。盖肾为胃关，因肾虚失闭藏之职，伏邪乘虚而深陷也，宜乎补火生土法加煨葛、荷叶治之。”雷丰拟补火生土法专治飧泄洞泄，命门无火，久泻虚痢。药选淡附片、肉桂、菟丝子、破故纸、吴茱萸、益智仁、苏芡实、莲子肉。下焦无火，不能熏蒸腐化，致泻完谷，故以桂、附辛甘大热，补命门之火以生脾土。《王应震要诀》［27］中更是记载了“补火生土汤”：白术、茯苓、黑姜、陈皮、米仁、人参、炙草、补骨脂、菟丝饼。

纵览以上医家对补火生土的论述，我们不难发现：当火为命火（肾阳）时，土有脾、胃、脾胃之别。疾病有脾肾阳虚所致的水肿、饮停不化、中满、飧泄、五色痢、肿胀；有胃肾虚寒的呕吐、洞泄、噎膈、痰饮；中焦脾胃无火的纳少难消。八味肾气丸是代表方，补火之药以肉桂、附子为主，还有菟丝子、补骨脂、吴茱萸等，生土之药以白术、茯苓多见。

3 补心火生胃土，补肾火生脾土

《医贯》载：“阳明胃土随少阴心火而生，故补胃土者补心火……太阴脾土，随少阳相火而生，故补脾土者补相火。”《外经微言》［28］曰：“脾土之父母不止一火也”“脾，阴土也；胃，阳土也。阴土逢火则生，阳土必生于君火”，明确了心-胃、肾-脾的对应补益之法。清朝李用粹《证治汇补》［29］认为脾胃需分药养之，“凡养胃必用参、术。健脾必用枳、术”。补火生土之火有阴火与心火之别，“以八味丸、理中汤，补下焦阴火。以归脾汤、人参养荣汤，补心火”。王少华［30］认为火有坎离之分，土有戊己之别，坎火生己土，离火生戊土。肾属坎，脾属己，心属离，胃属戊。坎（肾）离（心）为阳气之根，亦是戊（胃）己（脾）阳气之源，而坎（肾）离（心）与戊（胃）己（脾）之间的相生关系尤为突出。在治疗中土病变日久，有神情疲惫，四肢懈堕，四末欠温，胃呆少纳，肠鸣腹痛，大便澹泄，脉象沉迟无力，舌淡而胖、边有齿痕，苔白而润等脾胃虚寒的证候，尤其对已多次用温运脾阳而鲜效的疾患，他多选用右归丸、四神丸之类。

傅山在《傅青主女科》［31］中治疗胸满少食不孕，辨明病因当属脾胃虚寒，而脾胃虚寒的根本原因是“心肾之虚寒”，“胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化”。治法应温补脾胃，“然脾之母原在肾之命门，胃之母原在心之包络。欲温脾胃，必须补二经之火”。母旺子不虚，母热子不寒，病性属虚，则从母治之。方用温土毓麟汤（巴戟、覆盆子、白术、人参、怀山药、神曲）。傅氏以为：“此方之妙，温补脾胃而又兼补命门与心包络之火。药味不多，而四经并治。”

补心肾之火时在用药上仍以补骨脂、肉豆蔻、附子、肉桂、巴戟天等温肾助阳之类为主。

4 益脾胃本脏之火

现代医家俞长荣［32］认为补火生土有两种含义：一指益命门之火以生脾胃之土，二指益脾胃本脏腑之火。五脏六腑皆有火，脾胃亦不例外。每一脏腑皆体阴而用阳，脾胃在正常生理状态下，必须保持本身的阴阳平衡，才可担负腐熟、转输的职务。如果阴寒内渍，就会遏制脾胃之火，阳气不振，运化因之失职。在这样情况下，必须用辛温药物来振奋脾胃生化之气。郁华［33］也认为补火生土之火可指脾胃本脏腑之火。此观点从间接补心、补肾转变为直接补益脾胃本身，实属创新。

脾胃之火不足有轻重深浅之分，重者是由于素体阳虚，即命门之火式微，导致脾胃运化无权，只有温补命门才能根治；轻者一般由外因而致脾胃寒盛火微，只需温暖脾胃本土。俞长荣应用益火补土法，在选方遣药方面，脾胃虚寒者常用理中汤，脾肾虚寒者加桂枝、附子，或用理中汤合四神丸；肾阳虚而有阳损及阴现象者用金匮肾气丸（改汤）；脾胃阳虚而又有阴液亏损者，用和胃益脾之品另加炮制，如党参、淮山药、白扁豆（炒黄或焦），取“以火益火”之意，使诸药存其性而变其气，既温补脾胃，又不伤阴液，不遏中阳。

《医学举要》［34］中说：“仲景云：理中者理中焦，则知太阴厥逆，自利不渴，脉沉无力者，当以此方为主。方中人参补气益胃为君，白术健脾燥湿为臣，甘草和中补土为佐，干姜温胃散表为使。仲景本用丸剂，后人改丸为汤。加附子名附子理中，取补火生土之意。”笔者推测，俞老“补脾胃本脏之火”的观点可能受启发于此。

益脾胃本脏之火用药多为人参、白术、党参、山药、白术，以补气健脾，振奋脾胃功能。