继发性高血压诊治现状

朱嘉琦，拓西平

海军军医大学第一附属医院老年医学科,上海 200433

继发性高血压是继发于某些疾病的血压升高，当原发疾病控制后，血压也会随之下降或恢复正常。过去认为，继发性高血压的发生率较低，占高血压人群的1%～5%。近年来，随着对高血压病因的不断探索和诊断技术水平的提高，发现继发性高血压所占比例达5%～10%，甚至更高(10%～15%)。继发性高血压的临床表现除了血压增高外，还具有导致血压增高的原发疾病的临床表现，如电解质紊乱、内分泌失衡、低氧血症等；若原发疾病未正确诊治，血压常难以控制；原发疾病伴随的内环境紊乱与难以控制的高血压合并存在，常可导致更严重的心脑血管损害。与原发性高血压不同，继发性高血压更重视原发疾病的治疗，一般情况下单用降压药效果不佳。因此，继发性高血压的病因鉴别，对于血压的控制非常重要，只有及时识别，才能做到正确处置[1-3]。

1 继发性高血压的筛查人群

《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[4]推荐2类高血压人群需要进行继发性高血压的筛查，首先是新诊断高血压患者，其次是难治性高血压患者。但在临床实践中，为平衡医疗资源同时减少不必要的检查、检验，建议对至少符合其中之一条件的患者进行继发性高血压的筛查[5]：(1)发病年龄<30岁，≤2级高血压的年轻患者。(2)老年患者，原来血压正常或者规律服用降压药物的情况下血压控制稳定，但突然出现血压升高或者原有降压药物疗效下降的情况[6]。(3)血压控制不平稳，药物治疗反应差，顽固性高血压。(4)急进性或恶性高血压，靶器官损害严重，病程短。(5)肌无力、周期性四肢麻痹；明显怕热、多汗、消瘦；阵发性高血压伴头痛、心悸、睡眠时反复出现呼吸暂停低通气的现象。(6)不明原因的肾功能异常、血象异常、电解质紊乱、双肾不等大、肾上腺偶发瘤的高血压患者。(7)24 h动态血压监测出现非杓型或者反杓型高血压[7]。

2 常见继发性高血压的诊治

常见继发性高血压类型包括：肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症及其他内分泌性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、主动脉狭窄、药物性高血压、单基因遗传性高血压以及其他少见的继发性高血压。各种继发性高血压的目标血压均为130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.1 肾实质性高血压[8]常见病因：各种原发性肾小球肾炎；多囊肾性疾病；肾小管-间质疾病；代谢性疾病肾损害；系统性或结缔组织疾病肾损害；单克隆免疫球蛋白相关肾脏疾病；遗传性肾脏疾病等。

诊断要点：肾脏病史；蛋白尿/血尿；肾功能异常；肾脏大小、形态异常；必要时行肾活检。同时，肾实质性高血压需与高血压引起的肾脏损害相鉴别，前者在发现高血压之前或同时存在蛋白尿/血尿、贫血、肾功能明显受损等情况；血压较高且不易控制。

饮食控制：低盐饮食(每日钠摄入量<2.3 g)；对于肾功能不全者，建议优质低蛋白饮食(0.3～0.6 g·kg-1·d-1)，同时配合必需氨基酸和(或)α-酮酸治疗。药物选择：合并蛋白尿者，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)；若血压控制欠佳，长效钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可用。

2.2 肾血管性高血压 常见病因：肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，激活肾素-血管紧张素系统(RAS)，引起肾功能不全及高血压。肾动脉狭窄是继发性高血压的重要原因，占高血压人群的1%～3%。我国肾动脉狭窄的常见病因包括动脉粥样硬化(82%)，大动脉炎(12%)、纤维肌性发育不良(5%)，其他病因(1%)。常见于严重且顽固的中青年高血压患者[9]。

确诊手段：肾动脉彩色多普勒超声，增强CT或肾动脉造影。药物治疗，首选CCB类药物；对于单功能肾或双侧肾动脉狭窄的患者，慎用ACEI或ARB类药物。对于严重肾动脉狭窄(>70%)，如出现血压控制欠佳、肾萎缩或肾功能减退的情况，建议行血管重建治疗，首选经皮肾动脉成型及支架植入术，次选开放直视手术。

2.3 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症是肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮，导致以“高血压、低钾血症、肾素活性受抑制”为特点的临床综合征，占高血压人群5%～10%。常见类型包括醛固酮瘤(35%)、特发性醛固酮增多症(60%)、其他少见类型(5%)。

临床诊断流程包括筛查、确诊、分型：(1)筛查采用血醛固酮(ng/dL)/肾素活性(ng·mL-1·h-1)，比值>30有提示作用，大于50有诊断意义。主要针对人群为难治性高血压、高血压合并低钾血症、肾上腺意外瘤、一级亲属患原醛症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、早发高血压或早发心血管事件家族史。(2)确诊试验主要有：高钠饮食试验、静脉0.9%氯化钠注射溶液试验、氟氢考地松抑制试验及卡托普利试验。(3)分型诊断方法：肾上腺影像学检查和分侧肾上腺静脉取血。

治疗：原发性醛固酮增多症的治疗与临床类型相关。对于醛固酮瘤或单侧肾上腺增生，首选外科手术切除；对于特发性醛固酮增多症，首选药物治疗，如螺内酯、依普利酮；若为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，推荐小剂量糖皮质激素治疗[10]。

2.4 其他内分泌性高血压

2.4.1 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤，是起源于肾上腺髓质或交感神经节或其他部位的嗜铬细胞的肿瘤，瘤体可持续或间断分泌过多儿茶酚胺，引起高血压和多个器官功能及代谢紊乱。临床表现为阵发性、持续性或阵发性加重的高血压；“头痛、心悸、多汗”三联征；糖、脂代谢异常。

诊治要点：测定血或尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基苦杏仁酸及甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素的水平。通常，对于胸、腹、盆腔病灶的定位首选增强CT；对于颅底和颈部病灶的定位，首选MRI；对于转移性、肾上腺外的肿瘤的定位，首选间碘苄胍、18F-FDG PET 及生长抑素显像。

治疗：首选手术切除瘤体。一般术前建议服用 α 受体阻滞剂2周以上，对于心动过速或心律失常的患者，可加用β受体阻滞剂。特别注意，禁忌在未用α受体阻滞剂的情况下使用β受体阻滞剂，由于单独阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高，进而发生肺水肿。

2.4.2 库欣综合征 库欣综合征是各种原因所致的肾上腺分泌过多皮质醇所致疾病的总称。典型的临床表现：向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹、高血压、糖代谢异常、低钾血症、骨质疏松等。

诊断：检测血皮质醇激素水平，但其定性、定位诊断及治疗比较复杂。

治疗：手术切除病灶为库欣病、肾上腺腺瘤、肾上腺腺癌的首选治疗方法。对于无法手术切除病灶的患者，需服用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物。对于库欣综合征，首选ACEI或ARB类降压药物。若血压控制不良，可联用盐皮质激素受体拮抗剂或CCB类药物。若血压仍>130/80 mmHg，可进一步加用α-受体阻断剂或硝酸制剂；滴定剂量后血压仍不能达标者，可谨慎选用β阻断剂和利尿剂[11]。

2.5 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) OSAS的患者，睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷，呼吸暂停或口鼻气流量减低，导致间歇性低氧、睡眠片段化、交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍等，进而引起血压升高。此类患者中，高血压的发病率达35%～80%。且随着肥胖患者的增多患病率上升。

诊断及分度：多导睡眠呼吸监测是OSAS诊断的“金标准”。呼吸暂停低通气指数(AHI)是指平均每小时睡眠呼吸暂停低通气的次数，依据AHI 将OSAS病情分为3个等级：轻度(AHI 为5～15 次/h)、中度(AHI为15～30 次/h)、重度(AHI≥30 次/h)。

治疗：首先是生活模式改良，包括减重、适当运动、戒烟限酒、侧卧睡眠。对于轻度OSAS的患者，建议行口腔矫正器治疗；对于轻度OSAS 但症状明显或并发心脑血管疾病和糖尿病等的患者，和中度以上OSAS 患者，建议无创通气治疗，严重者行颚咽成形术[12]。

2.6 主动脉狭窄 先天性主动脉缩窄表现为主动脉的局限性狭窄或闭锁。获得性主动脉狭窄主要包括大动脉炎、动脉粥样硬化及主动脉夹层剥离等所致的主动脉狭窄[4]。主动脉狭窄表现为上肢血压显著增高而下肢脉弱或无脉或者双下肢血压明显低于上肢(ABI<0.9)；可闻及明显的血管杂音。

诊断：主动脉造影是“金标准”。

治疗：根据具体病情选择经皮介入血管成形术或开放手术；对于活动期的大动脉炎，给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

2.7 药物性高血压 药物性高血压是常规剂量的药物或药物之间发生相互作用而引起的血压升高。涉及的药物种类包括:激素类、中枢神经类、非类固醇类抗炎、中草药类等。例如：甲状腺手术后服用的左甲状腺素钠片；治疗咳嗽常用的甘草；治疗关节炎服用非甾体消炎药[13]。一旦考虑血压升高与药物相关，应尽快停药或采取降压药物治疗。

2.8 单基因遗传性高血压 编码肾单位离子转运蛋白或RAS系统组分的基因突变所致的高血压，是最常见的单基因遗传性高血压。主要分为以下几类:(1)基因突变直接影响肾小管离子通道转运系统相关蛋白的功能:包括 Liddle 综合征、Gordon 综合征等;(2)基因突变导致肾上腺类固醇合成异常:包括家族性醛固酮增多症Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型、先天性肾上腺皮质增生症、家族性糖皮质激素抵抗;(3)以嗜铬细胞瘤为代表的各种神经内分泌肿瘤、高血压伴短指畸形、多发性内分泌肿瘤等。

3 老年继发性高血压的特点及诊治要点

老年继发性高血压患者常合并动脉粥样硬化性疾病及多重危险因素，如心脑血管病、外周血管病、原发性高血压、缺血性肾病、血脂异常和糖尿病等，要制定合理的个体化的血压目标值及降压方案。老年人可在继发性高血压的基础上合并原发性高血压的危险因素，在纠正继发因素后仍应规范监测老年患者的血压，以便及时发现和治疗原发性高血压。老年高血压患者约占高血压人群的65%以上，表现为单纯收缩压增高为主，脉压明显增高，昼夜节律异常，直立性低血压多发等特点。鉴于继发性高血压的特殊性，目前推荐诊室血压结合24 h动态血压监测和家庭自测血压综合评估血压情况，以便排除白大衣高血压，发现隐匿性高血压，了解血压节律变化。老年人身体状况差异较大，有些患者不能耐受手术治疗去除继发性高血压的因素。因此，药物降压是老年继发性高血压患者的主要的治疗手段[14]。

总之，随着生活方式，饮食习惯的改变，原发性高血压患者在我国的人数日益增加，且呈现低龄化的趋势，如何有效地筛查出继发性高血压患者显得尤为重要；而继发性高血压的实际发病率较高，因病因繁多，需要仔细鉴别。鉴别继发性高血压需要从病史、体检、辅助检查进行一系列完整的筛查[15]，病因确诊后，对因治疗后高血压能治愈。其中对于老年人高血压的诊疗要注意规范、个体化，以及合并症的综合治疗。