医疗服务共同体的理论特征

张静，叶六奇

（安徽中医药大学 医药经济管理学院，安徽 合肥 230012）

伴随社会经济的发展，人们更加关注自身生活品质和身心健康，且随着城镇化、老年龄化进程加快以及亚健康人群的增加和慢性病复发率的上升，人民群众对医药卫生服务的需求持续扩大。在此背景下，包括城市医联体、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网四种模式在内的医疗服务共同体在多个地区相继开展和实施。英国现代思想家鲍曼将共同体定义为基于主观或客观上的共同特征而组成的不同层次的有形或无形团体与组织[1]。医疗服务共同体也就是一定区域内不同类型、不同层级的医疗机构所结成的利益与责任共同体，是针对民众在生命各阶段的不同需求，不同层级的卫生医疗机构之间建立起密切协作的关系，保险、健康等其他相关利益主体参与协作，形成卫生资源的整合，为民众提供从预防、诊疗到康复的便捷、质优、价廉的全过程医疗服务。

文献调查揭示，当前的医疗服务共同体研究成果非常丰富，但多是针对实践的描述和阐释，理论研究方面则集中于某一理论视角下的医疗服务共同体发展路径、模式、绩效评价、对策等应用领域[2-7]，尚未有医疗服务共同体理论逻辑的归纳和总结。而近些年来的实践表明，医疗服务共同体在优化医疗资源配置、建立彼此联动的协同机制、助力构建分级诊疗制度、使患者能够得到便捷和连续性的医疗服务等方面发挥了积极的作用。但伴随医疗服务共同体的广泛开展，其运行中的诸多环节衔接、所涉及的多个行为主体利益以及其自身的可持续发展等深层次问题也日渐突出，急需在理论上作出回答。为此，笔者根据医疗服务共同体的内涵，以事物发展的理念—行动—效果的演进逻辑为主线，归纳医疗服务共同体的理论特征。理念是指“责任医疗”，是医疗服务在思想和观念上的指引；行动是指“协作医疗”“整合医疗”“连续医疗”，即医疗服务机构之间的协作、医疗服务资源的整合和医疗服务行为的连续；效果是指“价值医疗”，即医疗服务共同体给患者、医疗机构及社会带来的效益和积极影响。理论特征的归纳旨在为医疗服务共同体的建立、运行、成长和创新发展提供理论参考，并尝试寻求解决我国医疗领域改革的长期理论困扰，推进医疗卫生综合改革的顺利进行。

一、责任医疗

责任医疗是现代社会治理的核心元素之一，更是避免医疗机构陷入追逐自我利益危险的关键力量，其涵盖疾病治疗、疾病管理和健康管理的一体化，并通过共同体的形式共担这一公共责任。

1.责任医疗凸显医疗服务的公共责任。责任医疗是指医疗机构在从事医疗服务时，既要遵守医疗服务的价值观念，又要遵守职业规范，从事医疗服务的个人、团体或组织对其医疗服务行为及后果承担责任，有义务回应服务对象即患者和社会的疑问，向服务对象解释医疗行为及其产生后果的影响，接受服务对象合理的意见和评价，对自身不当行为及时纠正并接受相应的来自管理部门的惩处。医疗服务在产品属性上属于准公共产品，因此，医疗机构承担的是一种公共责任，即责任医疗。

2.责任医疗涵盖疾病治疗和管理的一体化。从内容上看，责任医疗是医疗服务共同体通过医院、医生间的密切协作，由“疾病治疗”责任向覆盖全过程、更为精细的“疾病管理”责任转变，进而向以预防保健为主的“健康管理”责任延伸，最终形成“纵向贯穿、横向覆盖”，连接急救、治疗、护理、康复、预防保健的多维度责任医疗服务体系[8]。“疾病治疗”责任表现在医疗服务共同体内的医疗机构有效改善对患者个体的医疗服务，更加细心地贴近患者，从病情的实际出发进行科学诊治，把最好、最新、最快的医疗服务提供给患者，以方便患者就医、降低医疗费用、缩短疗程、减少医疗差错，提高患者满意度、提高医疗质量，对患者的全医疗过程及医疗结果负责。“疾病管理”责任是医疗机构积极与患者保持沟通，让病人及家属参与诊疗及疾病管理的全过程，耐心为病人提供和解释诊疗的有关问题，虚心听取病人的诊疗意见和要求。“健康管理”责任则体现在医疗机构对患者的健康承担计划、沟通、促进、教育和覆盖预防、保健、生理、心理、文化等全生命期、全方位健康管理的职责，如帮助患者制定自我健康管理计划，向患者传播医学科普知识，开展健康教育和健康促进行动等。

3.责任医疗对责任有分工、有共担。从范围上看，责任医疗是医疗服务共同体成员既履行自身的责任，也承担共同体中的责任，既有责任的分工，又有责任的共担。其突破了单个医疗机构和医护人员的范围，在共同体的关联中增强了医疗机构和医护人员彼此的责任心。如县域医共体中的上级医疗机构与基层医疗机构充分发挥各自的优势和长处，拟定各自收治的病种目录及义务，明确各自的业务范围和责任，即上级医疗机构主要承担疾病治疗的责任，基层医疗机构主要承担健康管理的责任。同时，上下级医疗机构以患者为中心，落实分级诊疗，在责任共担中实现面向患者全生命周期的疾病治疗和健康管理的无缝衔接，形成责任共同体和责任医疗体系，建立起适应共同体及其各方成员需要的责任机制，都负起相应的责任，并通过这种责任医疗体系和机制来实现公众的愿望，使城乡居民能够无差别地享受到同质的基本医疗服务和医疗保障，进而推动医疗服务均等化的社会发展目标。

二、协作医疗

协作医疗不仅已被世界卫生组织所明确[9]，也是我国分级诊疗制度建立及运行的前提和必要条件。

1.协作是医疗服务共同体产生的现实动因。协作医疗是医护人员、患者及家庭、管理部门、医疗机构及其部门彼此之间朝着共同的医疗服务目标和方向而开展紧密配合的一致行动，以解决共同关注的疾病治疗、公共卫生服务和健康问题。随着经济社会发展、疾病谱的变化和人员流动的增加，民众的健康需求趋向多样化和复杂化，这在客观上需要医疗机构跨越区域、组织、功能的界限，向民众提供协作性的医疗服务，共同参与到应对疾病问题的同一过程中，采取一致的行动和策略。这是处理艰难或复杂疾病的需要，是医疗服务共同体产生的现实动因。

2.协作是医学发展的必然趋势。早在20 世纪初，医学大师威廉·奥斯勒就指出：“医学正在发展成为一门合作的科学已经成必然趋势，为了患者的利益，医生、专家、实验工作者应共同联合协作，互相依赖扶持，解决诊断和医疗过程中随时发生的难题。”[10]而伴随医学的发展，医疗分科日益精细，医疗技术也愈加复杂和专业化，使得医疗服务越来越仰仗于分工合作。协作同样也是一种责任，体现的是医疗服务主体在预防、诊断、治疗、康复、护理、管理等领域职责范围内应尽的义务，且其能为协作各方带来效益，患者可以得到可及、便利、安全、优质、高效、无缝衔接的一系列健康及疾病相关服务，不同层次与水平的医疗机构及人员可以在协作中提升自己的服务能力，各类医疗资源可以得到最大化的有效利用。

3.协作是医疗卫生服务必然的组织和管理方式。疾病由治疗到康复是极其复杂和缓慢的过程，是由多个主体共同参与的复杂系统，需要多方面的介入和支持才能顺利完成。因而协作是医疗卫生服务必然的组织和管理方式，既有医院、社区诊所、疾控中心和康复中心等医疗、预防、康复机构之间的协作，又有跨领域的医疗、医药、医保之间的联动，既包括家庭医生、专科医生之间的合作，也包括医生与患者之间的合作，其改变了过去仅从医疗服务提供方考虑，转而从患者的需求出发，将患者自身纳入整个医疗服务的决策过程，重视医患沟通，重视患者与医疗团队的合作和共同决策。各主体各司其职、分工明确，彼此也是难以替代、相互之间形成紧密协作的共同体。用拉图尔的哲学思想来表述，其构成的即行动者网络，医疗服务共同体中的各主体是行动者的动态联结，“是内涵历史性与发展性的‘关系质’，它意味着一种事物（行动者）要想变得更加实在，就需要积累和建构更多的联结，使网络更加稳固”。[11]这种通过协作构成的行动者网络将医疗服务过程中的各参与方（行动者）链接在同一个场域中，共同稳定地作用于医疗服务的全过程。

三、整合医疗

整合医疗的推进可以建立各级医疗机构成员单位的利益平衡、协同共建、发展共赢的机制、路径和策略，实现患者、医疗机构、社会卫生事业发展的同步共赢，产生巨大的经济和社会效益。

1.整合医疗是世界各国的共同选择。早在1996 年世界卫生组织在其报告中就提出了整合医疗[12]，2016 年的《整合的、以人为中心的医疗服务框架》报告中则对整合医疗进行了定义，即“使人得到连续的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和和缓医疗服务，在医疗部门之内和之外的不同层次和地点相协调的服务，以及根据人整个生命进程所需要的服务”[13]。世界各国政府均致力于不断提高医疗服务体系资源的整合能力。英国建立医疗保健整合网络，对初级卫生保健服务与二级、三级卫生保健服务进行整合，初级卫生保健医生和二、三级专科医院进行合作。美国推行医疗卫生服务机构的纵向和横向整合，提供整体化卫生保健服务。新加坡采取医疗集团模式，通过成立“国立保健服务集团”和“新加坡保健服务集团”，启用现代化企业管理的模式，引入竞争，通过市场来推动医疗服务的效率和降低服务费用的目的。

2.整合医疗促进了资源的共享利用。整合医疗以初级保健系统为基础，以患者为中心将包括学科团队、医疗服务、社区等各类资源进行整合，整合的对象是分割的、碎片化、不均衡的医疗资源，从而提升医疗卫生资源的利用效率，更好地盘活资源，促成医疗服务共同体内部专科医生、全科医生、家庭医生等人员的流通，促成共同体内医师多点执业，解决医疗卫生人力资源分布不均的问题，使民众共享经济社会发展和医疗技术进步的成果，实现人人公平地享有医疗卫生服务。纵观国际，追求整合、建构医疗服务共同体，从整体的角度降低医疗服务成本、提高医疗服务效率是世界各国医疗卫生改革的普遍趋势。

3.整合医疗的实现包括中心化、团队化、信息化等多种形式。我国很多地区建立“临床检验中心”“医学影像中心”等中心化机构，实现了区域内医疗资源共享和检查结果的互认。由县级医院专科医师、乡镇卫生院全科医师和公卫医师、村医组成的基层医疗服务团队，定期深入基层开展慢性病筛查、治疗、管理为一体的上门医疗和咨询服务，促进了优质医疗资源下沉到基层，实现了优质医疗资源上下贯通，改善了医疗资源碎片化、不均衡状况。通过视频会议、远程会诊、远程手术指导等信息化手段以及对检验、影像、心电、病理等医疗服务共同体内检查检验结果的互通互认，实现了医疗信息联动和卫生服务资源的共享，从而提高了医疗服务质量，满足了人们的多样化、差异化需求，且很好地解决了我国当前因区域发展差异等原因导致的医疗资源配置上的不充分不均衡问题。

四、连续医疗

连续医疗是医疗服务过程中人员、机构、业务、信息在医疗服务共同体中不间断流转和无缝衔接，其以患者为中心，通过医疗服务共同体将各级医疗资源的优势串联起来，为患者提供一体化的连续性的医疗服务，从而改变了以往医疗卫生服务的孤立化、碎片化，带来医疗服务效率的提升、医疗费用的降低和患者生存质量的提高。

1.连续性是医疗服务全过程的无缝衔接。无缝衔接既体现在医生和患者从院内到院外的连续，也体现在从一个医疗机构到另一个医疗机构的连续。从人员方面看，是医生、护士、患者、患者家庭成员之间的连接；从机构方面看，是不同医疗机构、不同科室之间的连接；从业务方面看，是预防、治疗、护理、康复之间的全过程联动和融合；从信息方面看，是人员、机构、业务方面的数据连接和多方交互。疾病的诊疗乃至健康管理是一个复杂和漫长的过程，是一个需要连续提供服务的过程，它涉及预防、治疗、康复等各个环节和步骤，这种连续性的、整体的医疗服务是无法通过单个医院来完成提供的，需要对不同层次的医疗机构进行整合，形成医疗服务共同体，承担覆盖患者全生命周期的从疾病预防、治疗到康复护理全过程的医疗服务，形成了从健康教育、早期预防与干预、医疗、康复、慢病管理到养生养老的全过程、全周期的一站式、全程化健康管理服务链。

2.连续性是卫生服务理念发展的必然要求。自20 世纪70 年代以来，医学模式已由疾病治疗为主的“生物医学”模式转向“生物—心理—社会”医学模式，因此，医疗服务也由“以疾病为中心”转向“以人为中心”，要求从个体全生命周期来应对疾病和健康问题，形成连续性卫生服务理念，使得治疗性服务和预防性服务紧密连接。例如，在县域医共体中确立“首诊在基层、分级诊疗、康复预防回基层”的服务原则，积极推进和有序实施双向转诊、急慢分治机制及服务流程，在门诊挂号、病人收治、诊断治疗、住院等方面提供绿色通道，对成员单位分级转诊的患者，县级医院优先安排、优先接诊、优先检查、优先住院，待病情平稳后，向乡镇卫生院转移，并由县级医院的原经治医生跟踪指导患者的后续诊治和康复工作，将医疗服务的全程连接起来。县级医院与乡镇卫生院在影像、检验、脑电、心电、病理等诊断上实现互联互通，大型医疗设备统一管理、共同使用。这种连续性将县、乡、村三级医疗紧密相联，形成服务共同体，推进分级诊疗，各取所长，覆盖个体疾病预防、治疗和康复的全过程。在现代信息技术的支撑下，一些集成化的数据管理平台为连续医疗提供了实现条件，也为医疗服务共同体的运行提供了坚实的设备设施基础，满足各类人员都能够随时随地获取诊疗信息，使得连续医疗在医院之间、家庭之间形成一个有效的闭环。

五、价值医疗

美国学者迈克尔·波特于2006 年首次提出价值医疗，其强调以患者为中心，寻求以较低的成本取得最大化的医疗效果，创造最优的医疗价值，追求服务成本低、医疗效果优、就医体验好的高性价比的医疗卫生服务[14]。而医疗服务共同体为患者、医疗机构、社会都带来了巨大的价值，是各相关主体的价值共创，这正与价值医疗的理念和内涵相吻合。

1.提升了患者的满意度。其一，实现了医疗服务的可及性。医疗服务共同体以患者为中心来设计整个服务流程，充分体现了患者的中心地位，患者享受到全方位、全过程、优质高效的从疾病诊治到健康管理所需的各项服务，拥有良好的就医体验和感受，提升了患者就医的获得感、满意度乃至幸福感，为患者创造了价值。其二，降低了患者的就医成本。医疗服务共同体因能够做到早期预防和干预，避免了疾病不断发展所造成更多的医疗支出，同时服务共联，提供的连续服务使患者在家门口就能得到基本医疗卫生服务，有效减轻了患者负担，降低了公立医院的住院率，减少了患者的平均医疗费用，患者个人自付医疗费用下降。其三，改善了医患关系。由于医疗服务共同体提升了患者参与度，从医疗服务需方角度，患者自身健康状况、服务满意度、生活方式和行为、就医体验等都得到了改善[15]，从而避免了过度医疗，医患之间建立起了一种新型的、平等的医患关系，形成命运共同体。

2.促进了医疗机构发展。其一，助推各级医院发展目标的实现。医疗服务共同体以价值为追求，必然使得医院积极转变管理思路、改善候诊就医环境、强化医疗服务价值评估、确立按价值付费的新支付方式、建设医院价值文化、制定价值医疗政策等，从而带来众多有利于医院发展的转变。其二，助力各级医院尤其是基层医疗卫生机构服务能力的提升。医疗服务共同体形成的一体化机制，高等级医院、拥有专科优势的医院或上级医院不仅在技术上帮扶共同体内其他医院，同时在管理上也全面扶持，提升共同体内其他医院的医护人员技能、基础设施水平和医院管理水平。如县域医共体建立编制周转池制度，打破县级医院和乡镇卫生院人员编制界限，建立县管乡用机制，由县级医院负责招聘人员，人事关系在县，工作岗位在乡，实现卫生人力资源管理的一体化。建设医疗服务共同体中心药房，保障基层药品供应，建立统一的药管平台，统一开展带量采购，集中配送，统一用药范围和药款支付，从而促进了卫生资源共享，也规范了各级医疗机构的医疗行为，实现医疗服务共同体内各单位诊疗常规、医疗质量、患者安全的一致性，极大提升了基层医疗机构服务能力。

3.提高了社会卫生事业发展水平。其一，推动了医疗体制机制变革。医疗服务共同体突破管理上的多头障碍，各部门通力协作，真正建立起多成员单位协同共享机制，形成办医主体明确、部门政策协同、决策科学高效、落实有督查有保障的管理新体制，进一步节约了医疗资源，优化了医疗卫生资源配置，促进了医疗卫生资源的最大化利用，推进了医疗供给侧改革。其二，推动了医保支付制度改革。如县域医共体按人头总额预算的医保基金在县域医疗服务共同体内部三级机构间建立起共同的利益链，使得医疗服务共同体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用，抓紧提升自身的诊疗技术能力，尽可能将患者留在本医疗服务共同体内，减少外转患者，主动帮扶乡镇卫生院提高诊疗服务能力，将一些常见病和慢性病患者尽力安排在乡镇卫生院诊治，并将群众的健康管理工作提到前所未有的高度，由以医疗服务为主转向以健康管理服务为主，以减少疾病的发生，进而减少医保资金的支出。同时为留住患者，也必然迫使医疗服务共同体提升医疗服务水平，尽可能让患者满意，重视患者“用脚投票”的现象，从而促进医疗卫生服务能力建设，形成一连串的良性连锁反应[16]。其三，提升了医疗卫生服务效能。医疗服务共同体使得由过去主要依靠扩大医疗机构体量和生产投入转向强调医疗服务的过程，注重医疗服务的质量和效果，弥补了以往只重视医疗服务数量而不重视医疗质量和效率的缺陷，改变了过去医疗机构各自为政、相互之间信息不通、竞争病源、大量的防御性和重复性诊疗造成医疗资源浪费、患者得到的却是碎片化和低价值服务的窘境[17]。从而全面提升了医疗机构的服务水平和能力，规范了医疗行为，规避了过度医疗，提升了区域内医疗服务体系的整体效能以及医疗卫生服务的可及性、经济性和有效性。