临床实习阶段临床技能强化培训的体会

耿金玲,刘芙蓉（首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院,北京 100040）

我院设置的五年制北京远郊定向临床医学专业，其总体目标是培养适应我国社会主义现代化建设需要的、具有良好的思想品德和职业道德、系统的医学理论知识和一定的工作能力，具有较强的实践能力和终身学习的能力，毕业后能够进行规范的医疗，了解农村医疗卫生工作，愿为郊区广大群众服务的实用型医学专门人才。因此在学生的培养模式中，针对性加强基层临床实践能力培养，使学生具备解决农村临床实际问题的能力，迅速适应岗位就显得尤为重要。

在临床医学五年制定向班2015级学生临床实习阶段，强化临床技能的培养，与临床实践密切结合，注重在临床工作中进行临床技能训练，在学生出科考核、毕业技能会考中进行检查验收，达到综合培养、统一考核的目的，对促进教学工作开展、提高教学质量、深化教学改革、培养兼具实用性与创新性的人才具有重要意义。

1 对象和方法

1.1 对象 2015级定向班和2014级定向班。2015级在临床实习阶段进行临床技能强化训练，2014级临床实习阶段未进行临床技能强化训练，医学生的性别、年龄不在本文研究之列。

1.2 方法

1.2.1 确定教学方案 组织内、外、妇、儿相关教研室教师进行研讨，按照学校临床技能会考要求，分析现实教学条件，初步确定了教学方案。

1.2.2 实施第一次集中培训 在临床医学五年制定向班2015级学生中实施教学方案，学生进入临床实习前一周，按照学校临床技能会考要求，结合医院实际，制定培训考核计划，确定师资，指定专人对学生进行系统培训，包含医学影像阅片、心电图和三大常规判读、问诊、内科、外科、妇产科、儿科、护理操作及急救技术等的基本临床技能培训。并指导学生训练，时间为期一周。1.2.3 日常训练与考核 将培训的所有临床技能项目进行分解，学生实习轮转的各专业均有指定的临床技能培训项目，各专业指定专人，在日常实习中结合临床实践进行训练培养，规范培训方法、提高学生训练主动性、积极性，保证培养效果，在各专业出科室时统一考核。比如，对医学影像读片的训练和考核安排为：在实习安排中，医学影像的实习是穿插在儿科7.5周的实习过程中，每周安排一个系统的疾病，采用PBL教学方式，一般分为三个阶段进行。第一阶段是带教老师给一个病例，包括简单病史、影像检查，让学生就该病例有一个初步认识，针对此病例进行讨论，包括临床病史是否全面，有无补充，重点提出影像相关检查、分析及疑问等，给出初步诊断及诊断依据，尤其是进一步引申出该病的影像学鉴别诊断。第二阶段为课后学生利用互联网或到图书馆查阅相关资料，为自己的诊断寻找理论依据。第三阶段教师再次组织学生进行讨论，明确诊断和鉴别诊断，由教师进行归纳总结，并对疑难问题进行进一步讲解、点评。实习生在科内要书写诊断报告，带教老师进行修改，指出不足之处，规范书写诊断报告，从而提高其影像诊断思维能力。影像科实习结束，出科采取客观结构化考试，从X线片、CT片到核磁片，结合病例，进行阅片，出诊断报告，对疾病给出诊断结果和依据。

1.2.4 实施第二次强化训练与模拟考核 在分散训练的基础上，技能会考前对培训的所有项目进行集中强化考核，并组织院内师资，按照学校临床技能会考的流程，进行模拟考核，保证培训质量，提高会考成绩。

1.2.5 学习评价 制定问卷，对教师和学生进行问卷调查和座谈。

1.2.6 统计方法 数据采用SPSS21.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷及座谈显示，教师与学生均认为在临床实习阶段强化临床技能的培养，对于学生出科考核、毕业技能会考及以后的临床工作有很大的帮助。

2.2 对两个班成绩统计，X线、实验诊断、问诊、外妇、内儿、护理、查体七部分成绩有显著性差异，2015级技能会考平均成绩高于2014级，见表1、图1。说明在临床实习阶段强化临床技能的培养，对提高学生会考成绩有很大帮助。

表1 两班学生考核结果比较

图1 两个班影像成绩分布直方图

3 讨论

3.1 医学生在临床实习阶段的现状。首先，五年制临床医学本科生所掌握的临床技能来源于理论课的学习以及课间实习，学习时间长、跨度大，在实习前已基本忘记；其次，由于医学生迫于就业压力，在实习期间把大量的精力投入到考研复习中，很少在医院进行实习，甚至有个别学生直接停止实习，完全投入到考研准备中；再次，就目前医疗环境的形势来看，医生和患者的关系模式正在发生转变，逐步从传统的医方主导、患者盲从的模式，向医患关系平等、相互尊重的模式转变，患者维护自己权益的意识逐步提高，部分带教老师也不敢放手让医学生进行实际操作，仅以示教方式代替技能训练，导致临床技能训练效果大打折扣，难以达到基本的教学要求[1-2]。最后，还存在着患者来源不足、典型病例少、学员多、患者不愿配合等诸多问题，在病人身上进行临床实践的传统教学方法在目前的医疗形势下已越来越难以实现。所以医学生在进入临床实习前，如果没有足够的机会进行临床技能的培训和练习，这样的结果一方面不利于学生顺利开展实习工作，另一方面也降低了学生的临床实习效果。

3.2 临床技能培训师资的挑选和培训非常关键。我们首先按照项目的针对性将技能项目分配到相关科室，科室挑选教学经验丰富、带教意识强、注重引导学生动手动脑、培养学生的临床思维能力的老师作为培训教师，按照学校统一的要求，规范带教老师的各项临床操作，并且固定培训老师，不管是实习前、实习中及技能会考前的培训、考核，每一项操作均为固定带教老师，在临床实习过程中，在条件许可前提下，尽量为实习生提供各种操作机会，提高实习医生的临床操作技能[3-5]。

3.3 从两个班考核的结果来看，心电图、急救两部分成绩没有明显差异，分析如下，心电图部分只要记住每种心电图的特点，看到相应的心电图就能进行正确的判读，所以学生平时多记、多背即可达到要求。急救项目为流程化操作，只要对急救项目背熟，学生在课下能够勤奋练习，考核过程中就不会落项，加上手法到位，就能够取得好的成绩，这两部分对于他们容易掌握，失分率低，导致成绩的档位差距不大，区分度较差，无统计学差异。单独从影像阅片的成绩直方图和数据分析来看，2015级成绩整体比2014级有提升，满分同学明显增多，有统计学意义。将修订的教学方案进一步应用于2016级学生，再对结果进行统计学分析，持续优化教学方案。

3.4 加强带教老师思想教育，规范带教管理制度。首先，在教与学的关系中，教的方面非常重要[6]，但是临床授课的老师多为从事一线的医务人员，每天忙于繁杂的临床工作，把教学任务当做一种“负担”，对教学工作敷衍了事，在教学上没有花足够的时间和精力，他们不愿意从基本功开始教实习生，而是更希望实习生尽快适应临床工作，能独自做一些临床工作；其次，这些一线带教老师来自不同的医学院校和不同医院的规培基地，他们的临床技能操作水平也参差不齐，需要进一步规范；最后，实习生在临床实习的初期，由于他们刚接触临床工作，面对临床上各种复杂、紧急的临床情况会紧张无措，并且还不能很好地做到理论联系实际，显然不能达到带教老师的要求，这样就明显影响了实习效果，所以在实习前和实习中对实习生进行全方位的技能培训就显得尤为重要，以帮助他们尽快适应临床工作，培养临床思维能力[7-8]。

总之，提高医学生临床技能是医学教育改革的永恒主题，必须跟随临床实践需求不断深入改革。通过我院几年来的摸索与实践，我们认为实习阶段加强临床技能的培训，是提高学生临床综合素质、培养实践能力强的优秀医学生的有效途径，并推进了临床医学专业临床技能教学的系统化、规范化和经常化的进程，是教育教学改革的目的，具有重要的现实意义。