下肢被动运动在急性心肌梗死病人PCI术后早期康复中的应用

彭 莹，涂 惠，熊晓云，郭 婷，熊艳奉，喻 琴，徐文君，程 婷

1.南昌大学第二附属医院，江西 330006；2.南昌大学护理学院

《中国心血管健康与疾病报告2020概要》显示，急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）死亡率呈上升趋势，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）已成为急性心肌梗死病人再灌注治疗的有效手段[1]。2017年统计显示，ST段抬高型心肌梗死直接行PCI者占42.2%。然而PCI不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程[2]。大量循证证据表明，早期心脏康复（cardiac rehabilitation，CR)可以改变冠状动脉粥样硬化生物学进程[3]。运动康复是心脏康复的核心内容，已有研究表明，PCI术后运动康复可显著改善临床预后，提高日常生活质量[4]。已有多个国家和国际临床指南推荐PCI术后病人参与运动 康 复[5]。下 肢 被 动 运 动（passive leg movement，PLM）是运动训练形式之一，对病人康复有重要意义。目前，有关下肢被动运动对于急性心肌梗死病人PCI术后早期心脏康复的效果研究甚少[6]。因此，本研究通过PCI术后运动康复危险分层对病人进行评估，制定下肢被动运动个性化心脏康复策略，对其安全性和有效性进行综合评估，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月—2021年9月我院心内科收治的急性心肌梗死PCI术后病人100例作为研究对象。纳入标准：符合美国心脏病协会和美国心脏病学院（AHA/ACC）的急性心肌梗死诊断标准；经桡动脉行PCI；心功能Killip分级Ⅰ～Ⅲ级；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：有心肌梗死病史；存在认知、语言表达障碍；患有严重的心脏合并症（恶性心律失常、肺水肿、心源性休克等）；双下肢由于医疗原因或其他原因无法活动；经医师评估病情严重无法进行本研究。按照随机数字表法将病人分为对照组与试验组，每组50例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 干预方法 对照组病人PCI术后给予合理膳食干预、常规药物治疗和常规康复。试验组病人PCI术后给予合理膳食干预、常规药物治疗和下肢被动运动训练。为避免两组病人相互沾染，将两组病人安排在同一病区的不同病房。具体方法如下。

1.2.1 对照组 病人PCI术后给予合理膳食干预、常规药物治疗和常规康复，不进行下肢被动运动康复训练。术后当日，病人返回病房后卧床休息，主动翻身；术后第1天，中高危病人平卧休息，低危病人取半卧位；术后第2天，中高危病人取半卧位，低危病人取床边坐位；术后第3天，中高危病人取床边坐位，低危病人于床下站立并行床边移动；术后第4天，中高危病人于床下站立，可在他人监护下自行在床边移动，低危病人在病房内近距离走动；术后第5天，中高危病人在他人监护下在病房内近距离走动，低危病人在病房内及走廊走动；术后第6天和第7天，病人在室内及走廊走动，活动量较之前增加。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 制定下肢被动运动康复方案 PCI术后给予病人合理膳食干预及常规药物治疗，在此基础上进行下肢被动运动训练，训练从术后第1天开始，为期7 d。运动器械为中国康伊家智能健身车（型号HM-002）。运动量测定：运动强度使用心率储备测定，此法不受药物（β受体阻滞剂等）影响，正常靶心率=（最大心率−静息心率）×靶强度%+静息心率。运动时间：低危病人，开始运动时每次20 min，后期视情况延长至每次30～60 min，每日2次，每周7 d；中高危病人，开始运动时每次15 min，后期视情况延长至每次30～60 min，每日1次，若病人诉运动量较大出现不适，间隔1 d进行。操作方法：①准备活动期做静态伸展运动，使神经肌肉系统得到轻度刺激，约2 min。②踏车运动期做被动踏车运动，低危病人初始转数定为40 RPM，中高危病人定为30 RPM，每10 min增加10 RPM直至靶心率，达到靶心率后，持续运动5～20 min。若计划时间内未能达到靶心率则以病人感觉为继续活动指标，如低危病人自我感觉稍用力（Brog评分13～14分），或中高危病人自我感觉用力轻微（Brog评分11～12分），可继续运动5～20 min。③恢复期逐渐降低转速并继续运动3～10 min。

1.2.2.2 下肢被动运动康复训练管理原则 ①方案实施原则：本方案进行个体化实施，根据是否达到靶心率及病人自身情况决定每次康复运动的运动量及时间，每一阶段运动量及时间均可适当减少或增加。运动康复训练实施前需对病人进行运动康复危险分层评估，运动康复训练实施过程中需再次进行评估（危险因素、Brog评分等），根据评估结果及时调整运动处方。运动康复训练必须在心电和血压监护下进行。②暂停活动指标：高危病人每次训练后休息15～30 min，训练要在可耐受前提下进行，如遇以下情况应立即停止训练，然后视情况延长康复程序：心率≥110/min；活动时ST段上移≥0.2 mV或下移≥0.1 mV；收缩压上升≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）或收缩压不升高反而降低；出现胸痛、气短、面色苍白、心悸、大汗等表现；出现严重心律失常；病人主诉希望停止运动。

1.3 评价指标 于干预前（术后6 h）和干预后（出院前12 h）收集病人左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）数据，评价病人日常生活自理能力、焦虑和抑郁情况。由于病人PCI术后短期不适合进行心肺运动试验，故峰值摄氧量（Peak VO2）只收集干预后（出院前12 h）数据。其中，LVEF和LVEDD采用超声心动图机测定。日常生活自理能力采用Barthel指数评价，共10个条目，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制排便、控制排尿、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯，总分为0～100分，分值越高表示自理能力越好，100分为完全自理。焦虑、抑郁采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价，均由20个条目组成，采用Likert 4级评分，总分<50分为正常，50～59分为轻度焦虑或抑郁，60～69分为中度焦虑或抑郁，≥70分为重度焦虑或抑郁。Peak VO2采用心肺运动试验测量，用于评价心功能和康复效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，呈正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，方差齐采用t检验，方差不齐采用t'检验。定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人LVEF、LVEDD、Peak VO2比较（见表2）

表2 两组病人LVEF、LVEDD、Peak VO2比较（±s）

表2 两组病人LVEF、LVEDD、Peak VO2比较（±s）

①采用t'检验。

组别试验组对照组t值P例数50 50干预前57.78±3.00 58.10±2.78−0.561 0.576 LVEF（%）干预后65.07±3.09 59.85±3.05 8.501<0.001干预前67.88±2.66 69.12±4.74−1.607 0.112 LVEDD(mm)干预后62.99±3.38 69.46±4.90−7.686①<0.001 Peak VO2[mL/(min·kg)]21.45±1.25 19.70±1.22 7.086<0.001

2.2 两组病人干预前后Barthel指数、SAS和SDS评 分比较（见表3）

表3 两组病人干预前后Barthel指数、SAS和SDS评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后Barthel指数、SAS和SDS评分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t值P例数50 50干预前55.10±2.94 54.80±3.19 0.489 0.626 Barthel指数干预后96.10±2.91 88.40±2.56 14.044<0.001干预前58.60±3.19 57.86±2.65 1.262 0.210 SAS评分干预后53.41±2.23 54.87±2.45−3.116 0.002干预前48.98±4.38 49.62±5.25−0.662 0.510 SDS评分干预后42.81±4.54 44.59±4.31−2.015 0.047

3 讨论

3.1 下肢被动运动对急性心肌梗死PCI术后病人心功能的影响 已有研究发现，下肢被动运动可在不加快新陈代谢的同时，提高心排血量、心率、心搏量及腿部血流量，并降低平均动脉压[7-8]。在常规药物治疗基础上辅助下肢被动运动，有利于提高心力衰竭病人心功能，加快康复。杨卫卫等[9]在影响冠心病PCI术后心功能的随机对照研究中发现，行早期康复运动的病人LVEF较高，LVEDD较低。心脏康复运动处方能够使病人增加最大摄氧量和耐力，改善内皮功能及血脂、血压[10]。范秋季等[11]等对急性心肌梗死PCI术后病人康复训练前和训练4周后的心肺功能指标进行研究，发现早期康复运动训练4周后病人Peak VO2提高，有利于心肺功能恢复。本研究显示，干预后试验组LVEF较对照组高，LVEDD较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组Peak VO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示下肢被动运动有利于改善急性心肌梗死PCI术后病人心脏功能。

3.2 下肢被动运动对急性心肌梗死PCI术后病人焦虑、抑郁情绪的影响 已有研究表明，焦虑、抑郁症状会对冠心病病人结局产生负面影响[12]。运动对抗焦虑、抑郁情绪具有积极作用，有利于加快术后康复[13]。一项荟萃分析显示，基于运动的心脏康复不仅能改善病人焦虑、抑郁情绪，而且能提高病人生活质量，延长病人生存期[14]。邵利辉等[15]发现，早期康复能够改善PCI术后病人心理症状，提高病人生活质量，预防“双心病”发生。本研究结果显示，干预后，试验组病人SAS、SDS得分均低于对照组（P<0.05），表明下肢被动运动可缓解急性心肌梗死PCI术后病人的焦虑、抑郁情绪。

3.3 下肢被动运动对急性心肌梗死PCI术后病人日常生活自理能力的影响 已有研究显示，行早期康复运动能促进病人的神经功能恢复，改善病人日常生活自理能力[16]。刘琳等[13]对心脏瓣膜术后病人进行研究，发现踏车运动能提高病人生存质量，保证病人安全。本研究结果显示，干预后，试验组病人Barthel指数得分高于对照组（P<0.05）。表明下肢被动运动可有效提高急性心肌梗死PCI术后病人日常生活自理能力。

3.4 下肢被动运动的安全性 踏车运动训练是简单、可靠的下肢被动运动方式，且适当强度的训练具有安全性。下肢被动运动能够保障急性心肌梗死PCI术后病人安全。已有研究显示，病人PCI术后12 h即可下床活动，低强度的运动有利于增加心脏康复效果，且不会增加不良事件发生风险[13,17]。适当的康复训练能改善血管内皮细胞功能，扩张冠状动脉和建立侧支循环，增加心排血量。但当运动强度过大时，会使心率过快，从而缩短左心室充盈时间，导致心排血量减少[18-19]。提示，踏车训练过程中也要动态评估病人情况，根据病人耐受情况，及时调整运动方案。

4 小结

基于运动康复危险分层制定的下肢被动运动的早期康复方案安全、有效，能改善急性心肌梗死PCI术后病人心功能、促进自理能力提升、缓解焦虑和抑郁情绪，从而改善生活质量。但本研究时间较短，未来还需要扩大样本量，延长观察时间，进一步探索其康复效果。