压力性损伤预防和治疗循证指南的意见总结

杨龙飞，齐敬晗，刘佳琳，马梦宁，倪翠萍，刘秀萍，刘 宇

中国医科大学护理学院，辽宁 110122

压力性损伤（pressure injury，PI）是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处，可能与医疗设备或其他物体有关[1]。已有研究显示，全球1 366 848例病人中，合并后的压力性损伤总体患病率为12.8%，处于较高水平[2]；我国近年压力性损伤相关研究数量不断上升[3]，但其预防并未达到预期效果[4]。压力性损伤一旦发生，不仅会给病人带来疼痛、感染、医疗费用增加等负面影响，严重者还会导致病人死亡。Bankert等[5]研究就表明，如果提供循证护理，可以在整个护理过程中更有效地预防或治疗压力性损伤。临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）是针对病人特定临床问题，基于系统评价形成的证据，是对各种备选方式进行全面的利弊分析后提出的指导意见[6]，是促进医疗实践改革的重要参考文件[7]，对指导临床实践操作、促进科学决策、提高医疗护理质量起着重要作用。指南的质量影响着指南的推广和应用[8]，低质量指南可能误导医护人员[9]，为病人带来不必要的医疗风险。本研究利用临床指南研究与评估工具（Appraisal of Guidelines for Research&EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[10]对目前发布的压力性损伤预防和治疗临床实践循证指南进行质量评价，以期促进高质量指南的传播与应用，推动指南质量的持续改进。同时，本研究还汇总了近年指南中含义相同和互斥的推荐意见，旨在加强压力性损伤临床预防与护理规范、制订临床管理政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①文献类型为循证指南；②语言为中英文；③文献内容与压力性损伤预防和治疗相关。排除标准：①指南介绍、相关会议摘要、快速参考指南或指南解读等信息不全的指南相关文件或文献；②国外指南的翻译版本；③重复发表的指南。

1.2 检索策略 计算机检索数据库、指南网站及相关专业网站。数据库：中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方数据库（WanFang Data）、PubMed、OVID、CINAHL、Web of Science、EMbase。指南网站：英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、国际指南网络（Guideline International Network,GIN）、新西兰指南工作组（New Zealand Guidelines Group,NZGG）、安大略省注册护士学会（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、澳大利亚国家卫生医学研究理事会（National Health and Medical Research Council,NHMRC）、医脉通。专业学会网站：国际伤口造口失禁护士协会（Wound，Ostomy,and Continence Nurses Society,WOCN）、欧洲伤口管理协会（European Wound Management Association,EWMA）、国际伤口网（Wounds International,WI）、欧洲压疮咨询委员会（European Pressure Ulcer Advisory Panel,EPUAP）、美国压力性损伤咨询委员会（National Pressure Injury Advisory Panel,NPIAP）、泛太平洋压力性损伤联盟（Pan-Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA）、澳大利亚伤口管理协会（Australian Wound Management Association,AWMA）、新西兰伤口护理协会（The New Zealand Wound Care Society,NZWCS）、伤口愈合协会（Wound Healing Society,WHS）、日本压疮学会（The Japanese Society of Pressure Ulcers,JSPU）。检索时限均为建库至2020年8月7日。中文检索词包括压疮、压力性损伤、压力性溃疡、褥疮和指南。英文检索 词 包 括pressure ulcer*、pressure injur*、pressure sore*、bedsore*、decubitus ulcer*和guideline。采用主题词与自由词相结合的形式进行检索。以PubMed为例，检索公式为：("pressure ulcer"[MeSH Terms]OR"pressure injur*"[Title]OR"pressure sore*"[Title]OR"bedsore*"[Title]OR "decubitus ulcer*"[Title])AND"guideline*"[Title]。

1.3 文献筛选及资料提取 由2名研究者按照文献纳入与排除标准，依次阅读文献题目、摘要、全文进行独立筛选，并将结果进行交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或由第3名研究者裁决。使用Excel表格提取资料，包括作者、发布/更新时间、开发机构、国家、参考文献数。

1.4 指南质量评价 由4名接受过循证护理培训的研究者使用AGREEⅡ对指南的范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性及独立性6个领域的23个条目及总体质量进行评价，并给出是否推荐在实践中使用该指南的意见。每个条目按7分进行评价，“很不同意”计1分，“非常同意”计7分，得分越高表示指南对该条目考虑的越周全。以标准化百分比作为各领域最终得分，各领域标准化百分比＝[(实际得分−最小可能得分)/(最大可能得分−最小可能得分)]×100%，得分百分比越大表明指南质量越高。结合指南各领域得分及研究者的最终判断，将指南推荐分为3个级别：A级（推荐）即指南6个领域标准化百分比得分均≥60%，可不更改直接推荐；B级（修改后推荐）即有标准化百分比得分<60%的领域，且标准化百分比得分≥30%的领域数≥3个，需不同程度修改完善后推荐使用；C级（不推荐）即标准化百分比得分<30%的领域数≥3个，其指南制订方法较差或证据质量差，暂时不推荐[11]。

1.5 数据分析与资料整合 采用SPSS 17.0进行数据分析。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）检验4名指南质量评价员评价结果的一致性，ICC为0.00～1.00，ICC<0.40表示一致性较差，ICC为0.40～0.75表示一致性一般，ICC>0.75表示一致性较高。采用均数和最大值、最小值表示纳入指南各领域标准化得分的集中趋势和离散程度。对近5年压力性损伤临床实践指南中含义相同和互斥的推荐意见进行汇总，汇总过程中选择最简洁、清晰的表述概括这一推荐意见。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 初步检索到717篇文献，根据纳入与排除标准筛选文献，最终纳入指南11篇[1,12-21]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果图

2.2 纳入指南的基本特征 纳入的11篇指南[1,12-21]均由国外权威机构开发，指南内容均与压力性损伤预防、治疗等相关，其中1篇指南[12]针对脊髓损伤病人开发。纳入指南的基本特征见表1。

表1 纳入指南的基本特征

2.3 纳入指南的一致性及质量评价结果

2.3.1 ICC一致性检验 4名研究者对11篇指南[1,12-21]进行质量评价的ICC值均>0.75，一致性较高。详见表2。

表2 ICC一致性检验结果

2.3.2 指南质量评价 采用AGREEⅡ对指南的6个 领域及总体质量进行评价，结果见表3。

表3 纳入指南各领域得分及总体质量评价结果

2.3.2.1 范围和目的 本领域主要考察指南的总目的、指南涵盖的卫生问题、适用人群（病人、公众等）。该领域标准化百分比均值为76.67%（51.71%～90.28%），所有指南均较好地报告了总目的和涵盖的卫生问题，其中，4篇指南[14,17-18,21]在报告指南涵盖的卫生问题时，给出了临床具体问题，表达较清晰；9篇指南[1,12-15,17-18,20-21]对 指 南 适 用 人 群 进 行 了 明 确 说 明；2篇指南[16,19]报告不明确。

2.3.2.2 参与人员 本领域主要考察指南开发小组包括的所有相关专业人员、收集目标人群（病人、公众等）的观点和选择意愿、明确规定指南的使用者。该领域标准化百分比均值为62.88%（38.89%～86.11%），10篇指南[1,12-14,16-21]给出了指南制定小组的名单、所 在 机构，且均有方法学专家参与，其中，7篇指南[1,12-14,17-18,21]给出了小组成员在本次指南制定中担任的职务；1篇指南[15]未给出指南制定小组成员的任何信息。6篇指南[1,12,15,17-18,20]报 告 了 目 标 人 群 参 与，其 中，4篇 指南[1,17-18,20]详细报告了是如何收集目标人群的意愿和选择，如在线调查问卷、网络在线调查、查阅文献等；5篇指南[13-14,16,19,21]未考虑目标人群的观点和选择；10篇指南[1,12-20]明确了指南使用对象。

2.3.2.3 严谨性 本领域主要考察指南制定方法学过程的严谨程度。该领域标准化百分比均值为66.14%（43.75%～83.33%）,仅5篇指南[13-14,17-18,20]报告了证据检索策略的细节；10篇指南[1,12-14,16-21]报告了检索时证据的纳入和排除标准，但均未对纳入和排除标准的理由进行详细解释；所有指南均描述了证据强度和局限性，但对证据局限性的描述均不够清晰明确；10篇指南[1,12-20]阐述了指南形成推荐意见的方法，但其方法描述得详细度还需加强，其中，仅2篇指南[17-18]说明了使用投票的方法解决分歧；所有指南在形成推荐意见过程中均不同程度地考虑了对健康的益处、不良反应和风险；除2014年的NICE指南[15]外，其他指南均在推荐意见下进行了证据讨论，并标注了参考文献，构建了推荐意见和支持证据之间的明确联系；2篇指南[12-13]未提及外审，3篇指南[15,19,21]只提及有指南外审这一过程，未对外审过程细节进行描述；另外，6篇指南[1,14,16-18,20]描述了外审过程，其中，2013年的KCE指南[14]对此条目的说明非常全面，不仅给出了外审人员名单及研究领域，介绍了外审方法（评分量表法）和过程，还提供了如何将外审结果应用到指南的制定中等信息；9篇指南[1,13-18,20-21]说明了未来更新的时间和前提条件，但 均未阐明具体更新方法。

2.3.2.4 清晰性 本领域主要考察指南推荐意见的语言表达、结构及表现形式。该领域标准化百分比均值为73.11%（58.33%～86.11%），只有1篇指南[17]在该领域标准化百分比<60%，为58.33%，其余指南均≥60%，表明大部分指南的推荐意见详细，容易辨识，且列出了针对某一卫生问题的不同选择。纳入指南对推荐意见的展现形式各不相同，如将推荐意见进行汇总、字体加粗、放在醒目颜色的方框内、加用灰色底纹背景等。

2.3.2.5 应用性 本领域主要考察指南应用时的促进和障碍因素、应用推荐意见的材料或工具、实施推荐意见时的潜在资源投入以及是否提供了审计标准。该领域标准化百分比均值为37.50%（14.58%～81.25%），在6个领域中最低。5篇指南[12-13,17-18,21]在此领域标准化百分比≤30%，2篇指南[1,20]在此领域的标准化百分比≥60%，也只有这2篇指南[1,20]涉及了指南应用时的促进与障碍因素，但其描述不够清晰，且不易在指南中发现；5篇指南[1,15-16,20-21]提供了促进证据临床转化的材料或工具，如快速参考手册、决策树、指南应用指导手册、评估工具等；5篇指南[1,15-18]考虑了推荐意见实施时的潜在资源投入；2篇指南[1,20]给出了明确、详细的监控和审查指标。

2.3.2.6 独立性 本领域主要考察指南声明关于所涉及的利益冲突的情况。该领域标准化百分比均值为63.45%（0.00%～97.92%），其中,3篇指南[12-13,19]均未声明赞助单位观点未影响指南制定过程及指南开发小组成员利益冲突问题，而其余8篇指南[1,14-18,20-21]都进行了明确报告。对于采取什么措施可以使利益冲突对指南开发或推荐意见形成的影响降低到最小这一问题，2014年的JSPU指南[16]提到，如果发现任何成员与任何推荐意见有利益冲突，则请该成员放弃投票权；2016年的RNAO指南[20]则在制定过程中，要求小组成员定期上报关于个人财务、兴趣等信息，其他指南均未提及这一问题。

2.3.2.7 指南的总体质量评价 11篇指南[1,12-21]在AGREEⅡ评价工具6个领域的标准化百分比均值分别为76.67%、62.88%、66.14%、73.11%、37.50%、63.45%，指南总体质量均较好。其中,9篇指南[12-19,21]推荐分级为B级，即建议修改后使用；2篇指南[1,20]的推荐意见为A级，可直接使用。

2.4 2015年以来发布/更新的压力性损伤指南推荐意见对比 对2015年以来发布/更新的6篇压力性损伤指南[1,17-21]中含义相同的推荐意见进行对比和汇总后发现，指南较注重压力性损伤风险评估、皮肤和组织评估、预防性皮肤护理、营养在压力性损伤防治中的应用、体位变换、支撑面、压力性损伤的评估和愈合监测、疼痛评估和治疗、清洗和清创术、伤口敷料、生物物理治疗、手术治疗、组织与管理方面，共形成32条公认的推荐意见，详见表4。同时，也存在有争议的推荐意见：①2015年的WHS指南[19]认为高压氧治疗压力性损伤的伤口愈合无统计学意义，需进一步研究、评估高压氧治疗疗效；2018年的JDA指南[21]增加了研究证据，推荐使用高压氧治疗压力性损伤。②2016年的RNAO指南[20]不建议使用激光治疗压力性损伤；2018年的JDA指南[21]在增加研究证据的基础上推荐使用低功率激光治疗压力性损伤。

（续表）

3 讨论

3.1 纳入指南总体质量较好，应用性领域有待提高本研究纳入的11篇指南[1,12-21]总体质量均较好，范围和目的、清晰性2个领域得分较高，应用性领域得分最低，说明在指南制定过程中对其临床应用时可能遇到的促进与障碍因素关注较少，缺乏将推荐意见转化为临床实践操作的辅助工具和潜在资源，未考虑对推荐意见应用效果的考评标准。指南的有效传播是实现指南中推荐意见最佳临床实践的第1步[22]，但若没有有效的指南实施策略，其推荐意见在临床中的应用及推广就会相对缓慢，致使有效的干预措施不能及时用于病人实际照护中[23]，进而出现实践效率低、照护效果不佳以及卫生资源浪费等现象[24]。因此，实现指南的有效实施，考虑指南实施过程中的注意事项是指南制定小组必须思考的重要环节，且在指南中做好应用性领域的相关报告也是加速其研究成果转化为临床价值的有效手段之一。

3.2 公认推荐意见的临床操作规范有待加强，互斥推荐意见有待进一步研究 本研究汇总了2015年以来发布/更新的指南中公认的13个方面的32条推荐意见。在临床实践中，不论是在医院还是社区，压力性损伤的预防和护理行为均存在滞后性，凭主观经验评估风险、翻身执行率低、减压工具使用率低、局部使用气垫圈、按摩发红处皮肤以及对压力性损伤的疼痛及创面处理不规范等[25-27]问题较多，与表4中的推荐意见相违背。循证护理实践是未来护理实践的必然趋势[28]，临床工作者应加强指南中公认的推荐意见的临床操作规范，并应关注其他最新且质量较高的研究证据，对其进行适用性评价后[29]，开展本土化循证实践。另外，2019年EPUAP等的指南[1]提及了表4中的大部分公认推荐意见，该指南推荐意见和证据讨论较全面、详细，同时针对推荐意见给出了实施注意事项，对临床实践具有重要意义。

2015年以来发布/更新的指南存在2处较大的争议，即是否可采用高压氧和激光法治疗压力性损伤。最新的压力性损伤指南[1]未对高压氧和激光治疗提出明确推荐意见，而在证据讨论中提及尚无充足证据证明使用高压氧治疗压力性损伤的有效性，且激光治疗的有效性证据也存在矛盾。可见，是否可使用高压氧和激光法治疗压力性损伤仍需高质量研究进一步探索。

3.3 开发适合我国的循证指南 本研究纳入的11篇指南[1,12-21]均来自国外。2020年10月，北京护理学会手术室专业委员会发布《术中获得性压力性损伤预防与护理专家共识》[30]，但我国尚未制定适合我国国情与医疗环境的压力性损伤相关循证实践指南。故我国学会机构与压力性损伤领域专家等应积极合作，借鉴国外高质量指南制定经验，结合我国医疗政策、文化习俗等，参考AGREEⅡ工具评价条目，制定适用于我国的高质量压力性损伤指南，并定期更新。我国指南的开发不仅会使我国医护人员更容易获取压力性损伤的最佳证据，也可间接地在组织层面促进最佳证据的临床转化，更好地改善我国医疗机构中压力性损伤预防和护理效果，减少压力性损伤发生风险。

4 小结

本研究纳入的压力性损伤相关循证指南质量普遍较好，其推荐意见对压力性损伤的预防与治疗有一定指导价值。医护人员应加强对近年指南中公认推荐意见的临床实施，进行高质量研究对有争议的证据进行进一步探索。我国学会机构与压力性损伤领域专家等应基于国外高质量指南进行本土化循证研究，早日构建适合我国实际的压力性损伤循证指南，以便我国医护人员更便捷、有效地了解与实施最佳证据，规范临床操作。