老年肺癌病人术前衰弱状况与术后并发症的相关性研究

陈菲菲，茅乃权，罗洁宁，蔡道玲，庞永慧*

1.雅安职业技术学院,四川 625000；2.广西医科大学附属肿瘤医院

随着医疗技术不断进步，越来越多的老年病人接受肺癌手术治疗。但老年病人常因年龄、癌症进展或多种慢性病共存等原因存在手术耐受性降低、术后发生并发症风险增高情况[1-2]，术前手术风险评估对择期行手术治疗的老年肺癌病人仍然十分重要。既往研究发现，在接受手术治疗的老年病人中，衰弱发生率为4.1%～50.3%[3]。术前衰弱状态可能导致术后并发症发生风险增高[4]。美国外科医师协会以及我国老年患者衰弱评估与干预中国专家共识均建议将衰弱评估纳入老年病人术前评估[5-6]，通过对老年病人生理储备评估，了解老年病人的功能状况，以达到衡量手术益处及风险比例的目的。在我国，已有研究者将术前衰弱评估应用到普通外科手术老年病人中，但恶性肿瘤领域术前衰弱评估应用相关研究较少，仍处于起步阶段。本研究拟对择期行胸腔镜肺癌手术治疗的老年病人应用术前衰弱评估，探讨衰弱对老年病人术后并发症的影响以及衰弱的预测作用，旨在为肿瘤专科领域术前风险评估以及预后提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法抽取2019年8月—2020年12月在广西医科大学附属肿瘤医院择期进行胸腔镜肺癌手术治疗的176例老年病人为研究对象。纳入标准：①符合《原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》[7]诊断标准，并诊断为肺癌；②年龄≥60岁；③符合肺癌手术治疗指证行相应手术治疗；④意识清楚，具有一定的理解和书写能力；⑤美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅳ级；⑥自愿参加本调查研究，签署知情同意书。排除标准：①有精神疾病或认知障碍的老年病人；②患有其他危重疾病无法配合调查评估的老年病人。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 通过查阅文献并咨询相关领域专家自行设计一般资料调查表，包括年龄、性别、吸烟史、衰弱状况、体质指数（BMI）、合并疾病、日常生活能力（采用Barthel指数评价）、病理类型、病理分期、ASA分级等情况。

1.2.2 中文版格列宁根衰弱指标（Groningen Frailty Indicator,GFI） GFI是由国外研究者开发的一种自我报告式的综合性衰弱评估量表，相玮[8]将该量表翻译汉化形成中文版。中文版GFI共15个条目，分别从身体机能衰弱（9个条目）、社交衰弱（3个条目）、认知衰弱（1个条目）、心理衰弱（2个条目）进行测评，单个条目按“0”分或“1”分进行评分，量表总分为0～15分，总分≥4分可评估为衰弱状态，得分越高提示衰弱程度越重。该量表的Cronbach'sα系数为0.712。

1.2.3 ASA分级 麻醉师在术前应用ASA分级对老年肺癌病人进行健康状况评估[9]。ASA分级将术前病人健康情况分为6个等级，Ⅰ级：除现患疾病外无其他疾病的病人（健康、不饮酒、不吸烟或饮少量乙醇饮料）；Ⅱ级：合并轻度系统疾病[经常饮酒或吸烟、孕妇、糖尿病/高血压控制良好、肥胖(BMI>30～<40 kg/m2)、轻度肺疾病]；Ⅲ级：合并中度或严重系统疾病[慢性阻塞性肺疾病（COPD）、病态肥胖（BMI≥40 kg/m2）、糖尿病/高血压控制较差、乙醇依赖或酗酒、活动性肝炎、终末肾病进行定期规律透析、心脏起搏器植入后、心脏射血分数中度下降、心肌梗死、脑血管意外、冠状动脉疾病/冠状动脉支架植入（发病至今已超过3个月）、短暂性脑缺血性发作病史或早产儿胎龄<60周]；Ⅳ级：合并严重系统疾病[近3个月发生过心肌梗死、有短暂性脑缺血发作病史、脑血管意外或冠状动脉疾病/冠状动脉支架植入、合并严重心脏瓣膜功能异常或心脏射血分数中度下降、心肌缺血、脓毒症、弥散性血管内凝血（DIC）或终末期肾病未接受定期规律透析]；Ⅴ级：垂死的病人（若不进行手术则无生存可能，严重创伤、胸/腹主动脉瘤破裂、颅内出血合并占位效应、缺血性肠病面临多器官/系统功能障碍或严重心脏病理改变）；Ⅵ级：脑死亡（准备取出其器官作为供体进行移植）。ASA分级目前已被国内医院广泛应用。

1.3 调查方法 研究者使用一般资料调查表对择期行胸腔镜肺癌手术治疗的老年病人进行一般资料调查，使用中文版GFI进行术前衰弱评估，麻醉师使用ASA分级进行术前健康状况评估。将衰弱评分≥4分者评估为衰弱状态，将术前衰弱评分<4分者评估为非衰弱状态。追踪观察176例老年肺癌病人术后结局指标，记录病人术后并发症发生情况[包括一般呼吸系统并发症（胸腔积液、肺部炎症、肺不张、气胸、皮下积气）、低蛋白血症、心律失常（心房颤动、室上性心动过速等）、下肢深静脉血栓、其他严重并发症需转入ICU（Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭、重症肺炎、肺动脉栓塞、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭）]，并发症的观察和记录以病人出院为时间截点。

1.4 统计学方法 运用SPSS 23.0统计软件和Med Calc软件进行数据处理和统计分析，定性资料采用频数及百分比（%）进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；运用二元Logistic回归分析术前衰弱对术后并发症的影响；运用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评价衰弱以及ASA分级对老年肺癌病人术后并发症的预测作用。采用秩和检验比较不同工具的预测作用。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年肺癌病人一般资料 本研究纳入的176例病人中，男107例，女69例，年龄60～84（67.71±5.43）岁，术后发生并发症的老年病人共52例。根据术后是否发生并发症将176例老年肺癌病人分为并发症组（52例）和非并发症组（124例）。两组老年肺癌病人一般资料比较结果见表1。

表1 两组老年肺癌病人一般资料比较 单位：例（%）

2.2 老年肺癌病人术后结局指标比较 根据176例老年肺癌病人中文版GFI评分结果，将术前衰弱评分≥4分的病人作为衰弱组（58例），将术前衰弱评分<4分的病人作为非衰弱组（118例），对两组老年肺癌病人术后并发症发生情况比较，结果见表2。

表2 老年肺癌病人术后并发症发生情况比较 单位：例

2.3 老年肺癌病人术后并发症发生影响因素的Logistic回归分析 以术前衰弱情况（非衰弱组=0，衰弱组=1）为自变量，术后并发症发生情况（否=0，是=1）为因变量，进行二元Logistic回归分析，以研究术前衰弱对老年肺癌病人术后并发症发生的影响。结果显示，在未校正时，术前衰弱是老年肺癌病人术后总并发症发生的危险因素[OR=9.041，95%CI(4.334，18.862)]。将年龄、合并疾病、病理分期作为协变量纳入二元Logistic回归模型，校正混杂因素后再次分析术前衰弱对术后并发症发生的影响，结果显示，在校正年龄、合并疾病、病理分期等混杂因素后，术前衰弱仍是术后总并发症发生的独立危险因素[OR=6.255，95%CI（2.848，13.738）]。详见表3。

表3 老年肺癌病人术后总并发症发生的Logistic回归分析

2.4 衰弱评估、ASA分级以及联合应用对老年肺癌病人术后并发症发生情况的预测作用 对176例老年肺癌病人进行术前衰弱评估以及ASA分级，运用AUC评估术前衰弱以及ASA分级对老年肺癌病人术后并发症发生情况的预测作用，结果显示，术前衰弱预测老年肺癌病人术后并发症发生情况的AUC为0.755（0.685，0.817），以衰弱指数≥3分为截断值，其约登指数为0.451，灵敏度、特异度最高，分别为0.576和0.774；ASA分级预测老年肺癌病人术后并发症发生情况的AUC为0.707（0.634，0.773），以3级为截断值，其约登指数为0.413，灵敏度为0.615，特异度为0.798。衰弱评估联合ASA分级预测老年肺癌病人术后并发症发生情况的AUC为0.806（0.739，0.861），其与单独使用ASA分级预测术后并发症发生情况的AUC之差为0.099，Z值为4.157（P<0.001），诊断价值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术前衰弱评估提高了ASA分级对老年肺癌病人术后总并发症发生情况的预测效能。衰弱评估联合ASA分级预测老年肺癌病人术后总并发症发生情况的ROC曲线见图1。

图1 衰弱评估联合ASA分级预测老年肺癌病人术后总并发症发生情况的ROC曲线

3 讨论

3.1 术前衰弱是老年肺癌病人术后并发症发生的独立危险因素 本研究结果显示，在校正年龄、合并疾病及病理分期等混杂因素后，衰弱组老年肺癌病人术后发生并发症的风险是非衰弱组病人的6.255倍，表明术前衰弱是老年肺癌病人术后并发症发生的独立危险因素。与Robinson等[10]在一项前瞻性队列研究中得出的结果相似。国外相关研究证实，术前衰弱的老年病人术后发生并发症的风险会增高，且衰弱组老年病人住院时间更长，30 d再入院率更高[11]。在我国，雷建国等[12]发现，衰弱是老年人腹腔镜术后住院时间延长的独立危险因素，衰弱老年病人住院时间延长风险是非衰弱老年病人的5.26倍。另外1项对普通外科老年病人术前衰弱的研究表明，衰弱病人发生并发症的风险是非衰弱病人的3.512倍[13]。衰弱增加了老年病人术后并发症、死亡等风险，增加了健康资源消耗[14]。故有研究者将基于护士主导的衰弱干预应用于老年手术病人，结果显示，病人住院时间缩短，并发症发生减少[15]。癌症也是衰弱发生的危险因素[16]。当前，我国肺癌负担仍然较重，接受手术治疗的老年肺癌病人较多，在肿瘤专科实践中，医护人员应注重接受手术治疗的老年肺癌病人的术前衰弱评估，及时识别衰弱状态，积极进行有效的术前衰弱管理，以改善老年肺癌病人预后。

3.2 术前衰弱评估对老年肺癌病人术后并发症发生具有预测作用 目前，临床上常运用ASA分级对择期进行手术治疗的病人进行术前整体风险评估。该工具主要根据病人疾病的严重程度进行主观评价，虽缺乏对老年病人身体储备方面的评估[17]，但具有测评老年病人身体储备情况以及抗应激能力的功能[18]。本研究结果显示，ASA分级预测老年肺癌病人术后并发症发生情况的AUC为0.707，术前衰弱评估预测老年肺癌病人术后并发症发生情况的AUC为0.755，术前衰弱评估联合ASA分级预测老年肺癌病人术后并发症发生情况的AUC为0.806。可见，术前衰弱评估提高了ASA分级对老年肺癌病人术后总并发症发生情况的预测效能。Hamaya等[19]在一项前瞻性队列研究中证实，术前衰弱评估可以提高ASA分级对胸腹部外科手术老年病人术后并发症发生的预测能力，其AUC上升为0.858。国内1项研究也得出衰弱评估联合ASA分级可以有效预测老年普通外科病人术后并发症发生的结论[20]。在肿瘤专科实践中，老年病人在手术中获益程度可以通过术后结局指标情况进行有效评判[21]。老年病人术前生理储备状况、手术风险益处比例可以通过衰弱测评进行整体性衡量。肿瘤专科医护人员对老年肺癌病人进行术前衰弱评估，并积极进行有效的衰弱干预与管理，可以在一定程度上减少术后并发症发生风险比例。

3.3 术前衰弱评估和管理对老年肺癌病人的手术决策及预后具有实践价值和现实意义 本研究结果显示，术前衰弱对老年肺癌病人术后并发症发生情况具有预测价值（AUC=0.755）。随着医疗技术的发展，越来越多的老年人接受手术治疗，但目前尚无针对老年人术前手术风险的统一评估工具[22]。老年人术前身体状况与术后不良结局有密切关系[23]。晋聪聪等[24]研究后认为，早期衰弱风险常规筛查以及有效的衰弱风险管控对老年病人的临床结局以及生活质量都有重要意义。Raj等[25]对老年人术前手术风险测评工具进行研究，比较了改良衰弱指数与传统评分在心力衰竭病人治疗中的预测作用，得出改良衰弱指数对病人术后住院时间和30 d再入院率具有更高的预测价值。本研究结果显示，术前衰弱评估对老年肺癌病人术后并发症发生具有预测价值。在肿瘤专科实践中，医护人员可通过对老年病人进行积极的术前衰弱评估，并针对早期衰弱状况及时进行有效干预和管理，从而达到减轻医疗负担，提高老年肺癌病人术后生活质量的目的。

4 小结

本研究结果显示，术前衰弱是老年肺癌病人术后并发症发生的危险因素，术前衰弱评估可以预测老年肺癌病人术后并发症发生风险。肿瘤专科医护人员应重视老年肿瘤病人围术期风险测评，并运用有效、可行的干预措施进行管理，从而提高老年恶性肿瘤病人术后生活质量。本研究由于时间限制，只对老年肺癌病人术前衰弱与术后住院期间短期并发症的相关关系进行了研究，未进行术前衰弱与术后长期不良健康结局关系的随访研究，今后可延长随访时间，更全面地了解术前衰弱与术后长期不良健康结局的相关性。