认知障碍病人口腔护理循证实践方案的构建

曹均艳，乔建歌，杨青敏

复旦大学附属上海市第五人民医院 复旦大学社区健康研究中心，上海 200240

随着预期寿命延长，认知功能障碍病人逐步增多，预计到2050年，全球认知功能障碍病人将达到1.3亿例。认知功能障碍是一个进展性的疾病，已有研究显示，每多缺1颗牙齿，认知障碍风险增加1.4%，保持良好的口腔健康对维持病人认知功能具有重要作用[1]；同时，病人由于认知能力下降，肢体协调能力随之下降，又往往会忽视或无法进行自我口腔清洁[2-3]，依赖照护者的口腔护理，存在照护抵抗行为，约80%的照护者在提供口腔护理时遭遇病人抵抗，从而不得不终止口腔护理[4]。目前，多数研究旨在探索认知与口腔状况的相关性，对于认知障碍病人口腔护理方式研究较少。本研究借助循证方法，通过检索认知功能障碍病人口腔护理有关文献及德尔菲专家咨询，汇总现有证据条目形成认知功能障碍病人口腔护理的最佳实践方案，以期为认知障碍病人口腔护理临床实践提供指导。

1 资料与方法

1.1 循证证据条目获取

1.1.1 组建认知功能障碍病人口腔护理循证实践方案构建研究小组 认知功能障碍病人口腔护理循证实践方案构建研究小组由参加过循证护理实践学习的人员和临床专家组成，包括研究生导师、循证专家、口腔科医师、神经内科护士、社区护理人员、护理研究生，负责循证方案文献检索、质量评价、方案构建等内容。

1.1.2 检索文献 按照“6S”证据模型依次检索相关指南、专业协会网站及数据库，包括Best Practice、美国国立指南网（NGC）、加拿大安大略护理学会网站（RNAO）、苏格兰院际间指南网（SIGN）、英国国家医疗保健优化研究所（NICE）网站、JBI-Ovid循证卫保健国际合作中心图书馆、Cochrane图书馆、PubMed、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网。按照主题词、自由词相结合的方式检索，英文检索词为“dementia/Alzheimer*/cognitive impairment”“dental care/oral care/oral nursing/dental nursing”；中文检索词为“痴呆/认知功能障碍/阿尔茨海默症”“口腔护理/口腔保健/口腔卫生”。检索时间为建库至2021年6月10日。文献纳入标准：①与研究目的相关的文献；②使用人群为认知障碍病人；③语言为中文或英文；④纳入文献类型为证据总结、指南、系统评价、临床决策、文献综述等。排出标准：①重复发布、更新的旧文献；②无法获取全文的文献；③质量级别较低的文献；④对认知障碍病人口腔护理干预措施缺乏具体描述的文献。

1.1.3 评价文献质量 对初步检索得到的文献去重后，由2名参与过循证实践培训的研究生以互盲形式分别阅读文献题目、摘要及全文，根据纳入及排除标准筛选文献，当出现不同意见时，交由第3名研究者审核，或者经过讨论后达成共识。文献筛选完毕，根据文献类型进行质量评价，其中，指南采用英国临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[5]；系统评价采用AMSTAR[6]；专家共识采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)[7]；文献综述采用John Hopkins循证实践模型中非研究型证据的质量评价[1]；临床决策、证据总结追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准。

1.1.4 提取及汇总证据条目 小组成员初步提取文献中相关证据条目，合并重复内容、删减矛盾内容，采用澳大利亚JBI循证实践中心推荐的证据预分级（2014）对证据进行预分级[8],形成认知障碍病人口腔护理循证实践方案初稿。

1.2 德尔菲专家咨询

1.2.1 选择咨询专家 根据代表性和权威性原则选择13名咨询专家，包括老年护理领域专家5名、社区护理领域专家4名、慢性病护理领域专家1名、口腔医学专家1名、口腔护理和循证领域专家1名，循证和社区护理领域专家1名；正高级职称6名，副高级职称7名；硕士生导师6名，博士生导师1名，非导师6名；工作年限均在10年以上。

1.2.2 编制咨询问卷 咨询问卷分为3个部分：第1部分为咨询目的、填表说明、JBI FAME结构和JBI推荐强度分级原则解释说明；第2部分为认知障碍病人口腔护理循证实践方案相关证据条条目，要求专家采用Likert 5级评分法，根据JBIFAME结构，对证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义进行评价，结合证据的JBI推荐强度分级原则，确定证据的推荐分级；第3部分为专家情况调查表，包括年龄、工龄、学历、职称、工作领域、联系方式等信息，此外还附有专家对研究问题的判断依据和熟悉程度，以用于评判专家权威程度。

1.2.3 进行专家咨询 将咨询问卷通过电子邮件发放并收回，根据第1轮专家咨询结果，对有效性、可行性、适宜性和临床意义评分均分<4.0分且变异系数(CV)>0.3的证据条目及专家提出疑问的证据条目，经小组讨论决定保留、修改或删除，形成第2轮专家咨询问卷，间隔14 d后再次进行专家咨询。共进行2轮专家咨询，第1轮专家咨询发放问卷13份，回收有效问卷12份；第2轮专家咨询发放问卷12份，回收有效问卷12份。

1.3 统计学方法 采用Excel及SPSS 28.0录入数据并对数据进行统计分析。计算问卷有效回收率、专家权威系数、协调系数。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征及总体评价 初步检索到文献1 213篇，排除重复文献91篇，阅读题目和摘要后剩余文献78篇，进一步阅读原文，剔除无法获取原文的文献，剩余文献11篇[9-19]，纳入文献的一般情况及质量评价结果见表1。

表1 纳入文献一般情况及质量评价结果

2.2 证据条目汇总 从11篇文献中提取82条证据条目，初步整理，删除重复的证据条目，对有争议的证据条目按照高等级证据优先，新近证据优先原则取舍，最终形成认知障碍病人口腔护理循证实践方案初稿，共含35个证据条目，涉及口腔护理、口腔抵触应对、照护者培训3个方面。

2.3 专家咨询结果 共实施2轮专家咨询，第1轮专家咨询发放问卷13份，回收有效问卷12份，问卷有效回收率为92.3%；第2轮专家咨询发放问卷12份，回收有效问卷12份，问卷有效回收率为100.0%，表明2轮专家咨询的专家积极性较高。2轮专家权威系数均为0.919，说明专家权威程度较高。第1轮专家咨询结果显示，证据可行性、适宜性、临床意义、有效性的专家意见协调系数分别为0.567，0.561，0.422，0.534；第2轮专家咨询结果显示，证据可行性、适宜性、临床意义、有效性的专家意见协调系数分别为0.612，0.619，0.452，0.258。

2.4 认知障碍病人口腔护理循证实践方案形成 根据2轮专家咨询意见，最终形成的认知障碍病人口腔护理循证实践方案包括口腔评估、口腔护理方法及用品、口腔抵触行为管理、照护者技能培训4个方面，共37个证据条目，其中，17个证据条目为A级推荐，20个证据条目为B级推荐。见表2。

表2 认知障碍病人口腔护理循证实践方案

（续表）

3 讨论

3.1 构建认知障碍病人口腔护理循证实践方案的临床意义 认知障碍病人存在多种口腔问题，包括牙缺失、牙周炎、牙痛等[20-22],改善认知障碍病人的口腔问题，不仅可以提升病人生活质量，还能在一定程度上缓解病人认知功能下降程度[23-25]。随着认知障碍疾病进展，病人生活自理能力逐步下降，依赖病人进行自我口腔清洁效果并不理想[26]，照护者介入对认知障碍病人口腔健康起着十分重要的作用，但不专业的口腔护理往往会引发病人抵抗行为，不仅降低病人生活质量，也为认知功能障碍照护者带来痛苦[27-28]。已有研究发现，照护者存在口腔护理专业知识缺乏、口腔清洁意识薄弱的问题[29-30]，需要对照顾者进行定期口腔护理教育和培训[31]。本研究从认知障碍病人口腔评估、口腔护理方法及用品、口腔抵触行为管理、照护者技能培训4个方面构建认知障碍病人口腔护理循证实践方案，旨在为认知障碍病人口腔护理提供切实可行的实践依据。

3.2 认知障碍病人口腔护理循证实践方案构建的科学性 本研究严格遵照循证方法，通过文献检索、文献质量评价、证据汇总等步骤，形成认知障碍病人口腔护理循证实践方案初稿，保证了方案的科学性。随后组织专家咨询，充分考虑专家的研究领域及利益相关人群，纳入循证、老年护理、口腔医学、社区护理等多个领域专家，确保了方案的有效性。2轮专家咨询，专家对方案的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评估，根据JBI推荐强度分级原则，确定证据等级，方案构建过程具有一定科学性。

3.3 认知障碍病人口腔护理循证实践方案的临床适用性 本研究在构建认知障碍病人口腔护理循证实践方案过程中考虑了临床适用性，我国目前认知障碍病人的主要照护者为病人配偶和子女[32]，照护负担较大，照护知识不足。根据我国认知障碍病人照护特点，本研究在认知障碍病人口腔护理循证实践方案口腔评估中采用照护者日常评估与口腔医护人员专业评估相结合的方式，增加了口腔评估的频率，减轻了照护者负担，并确保了口腔评估的专业性；疼痛评估中根据病人认知功能和表达能力，采用自我报告和照护者评估2种方式，有利于提高疼痛评估的有效性。认知障碍病人往往存在护理抵抗行为，一旦发生抵抗行为，其相应的护理操作便难以进行。Jablonski等[33-36]对口腔护理抵抗行为进行研究，其干预措施难度较大，技能要求较高[37]。本研究构建的认知障碍病人口腔护理循证实践方案结合“以人为本”的护理理念[36]，从抵抗行为评估、环境管理、非语言交流等角度采取措施以减少病人的抵抗行为，其措施简单易行，便于照护者日常应用。已有研究表明，提高照护者口腔护理知识和技能可有效改善认知障碍病人口腔卫生状况[30]。本研究构建的认知障碍病人口腔护理循证实践方案从培训内容、培训形式、需求识别等方面补充了照护者技能培训内容，有利于为照护者口腔护理技能改善提供帮助。

总之，本研究以循证方法为指导，综合认知障碍病人口腔护理的最佳证据，通过德尔菲专家咨询，最终形成的认知障碍病人口腔护理循证实践方案具有一定科学性和临床适用性。但受资料来源影响，本研究纳入的认知障碍病人口腔护理干预措施有限，证据针对性不强，在后续的临床实践中，需进一步完善。