银屑病患者如何选择生物制剂

春晓（化名）是一位银屑病患者，反复复发，不堪其扰，听说使用生物制剂可以取得较好的治疗效果。于是，他来到复旦大学附属华山医院在浦东院区新设立的皮肤病与医学美容诊疗中心，请皮肤科颜克香医生诊治。颜医生告诉他目前的医学技术尚未能根治银屑病，但是可以通过用药缓解，如果护理得当也可能不再复发。

为了帮助更多银屑病患者，颜克香医生详细地介绍了银屑病的发病原因、个性化治疗方案的选择、各种生物制剂的优缺点等，并就大家可能關心的饮食习惯、新冠疫苗接种等问题进行解答。

银屑病是一种与遗传相关的系统性、炎症性疾病

银屑病是一种慢性、炎症性疾病，可累及皮肤、关节、指甲等多脏器。

银屑病是多基因遗传病，有1/3 患者有银屑病家族史，但银屑病患者的下一代并不一定会得银屑病，环境因素和免疫在银屑病发生中也发挥了重要作用。

银屑病患者得心血管疾病（高血压、冠心病等）、代谢性疾病（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等）等的风险显著高于正常人群。

现有的治疗手段可以将皮损完全清除，并维持较长时间不复发，但没有一种治疗可以保证你今后都不发银屑病。

因而银屑病患者首先要端正心态，正确认识这个疾病，不要相信偏方和秘方过度治疗。

临床上发现过度治疗的患者往往病情严重，更容易出现多脏器的累及，对治疗更容易产生抵抗。

银屑病不是过敏性疾病，饮食上没有绝对的忌口。

但银屑病可以合并过敏性疾病如荨麻疹、哮喘、特应性皮炎等，部分患者可能存在谷胶类食物（主要包括稻米小麦等禾谷类，大豆、蚕豆等豆菽类，以及红薯、山药等薯类食物）不耐受的情况。当银屑病患者合并过敏性疾病，或者明确进食某种食物后病情加重时需要忌口，比如有患者对粉尘螨过敏，每次打扫卫生被动吸入粉尘螨时会出现病情加重。

前期的研究发现银屑病患者血清IgE（免疫球蛋白）是增高的，特异性IgE主要是粉尘螨，用粉尘螨刺激病人的免疫细胞可以启动炎症反应，向着银屑病的方向发展。此外，有研究发现16%的银屑病患者有抗谷胶抗体，避免食物中的谷胶可以减轻病情。

此外，由于银屑病本身更容易出现高脂血症、高尿酸血症、糖尿病和代谢综合征，因此，提倡患者尽量减少肉食的摄入，多吃蔬菜水果等有抗氧化作用的食物。过多摄入肉食且懒得运动，对身体是一种负担，会导致体重增加和各种代谢性疾病的产生，从而对各种治疗产生抵抗。减重本身是一种很好的银屑病治疗方式。因此，我们要管住嘴、迈开腿，天天坚持锻炼身体，才能保持身材苗条。

对于新发的，或者儿童期发病的银屑病患者，建议尽量选择中药治疗，不要使用太多外用激素。华山医院皮肤科的自制制剂消银合剂和去银合剂就是一种不错的选择，急性点滴状银屑病也可选择复方青黛胶囊，但注意中药起效本身比较慢，不要频繁更换药物，使用一种药物后一般要3 个月左右才能达到最佳疗效。

外用激素价格便宜、起效快，受很多患者青睐，特别是华山医院的自制制剂复索霜。然而临床发现长期外用激素后，停药后病情容易加重，且绝大多数患者只能维持1～2个月皮损不复发。长期外用激素会导致皮肤萎缩、毛囊炎、毛发生长等多种副作用，一定要逐渐过渡到非激素类药物如卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏、苯维莫德软膏等。

那激素该如何减量呢？首先，我们可以把激素和保湿霜混合，减少激素的比例;其次，我们可以减少使用的频次，可以从一天两次，减少到一天一次，逐步过渡到一周两次，或者一周一次。在减少激素使用的过程中，增加非激素药物的使用。

对传统治疗效果不佳、有多种伴发疾病的患者，建议早期使用生物制剂治疗。不过生物制剂成本较高，如果考虑经济因素，甲氨蝶呤和生物制剂联合治疗是一种不错的选择。

甲氨蝶呤是一种免疫抑制剂，也是一种抗肿瘤药，但在银屑病治疗过程中，我们选择的剂量比较小，相对来讲副作用比较小。

甲氨蝶呤有肝毒性和骨髓抑制风险，因此，在使用过程中我们需要定期检查血常规和肝功能等。

通过前期大样本数据发现，有50%银屑病患者使用甲氨蝶呤后可使病情改善75%，30%患者病情改善不到50%，需要联合其他治疗，或更换到生物制剂治疗。

甲氨蝶呤和TNF-α抑制剂联合，可以减少抗药抗体的产生，延长TNF-α 抑制剂的使用时间。

甲氨蝶呤和IL-17 抑制剂联合，在提高疗效和起效速度基础上，可以减少过敏性疾病的发生。我们前期的研究发现甲氨蝶呤可显著降低血清总IgE水平，而部分患者在IL-17抑制剂使用后会出现血清总IgE的增高及过敏性疾病的发生，且甲氨蝶呤治疗可以显著降低促动脉粥样硬化的血脂水平，因此，甲氨蝶呤和IL-17抑制剂的联合使用可以降低过敏性疾病的发生，改善患者脂代谢紊乱的状况，并且加快起效速度，降低生物制剂使用剂量，减轻患者的经济负担。

●依奇珠单抗靶向IL-17A。依奇珠单抗的优点是起效速度快，皮损全清除率高（40%～60%），给药方式是前3 个月内，每2周给药1针，3个月以后每个月给药一针。实际上绝大多数患者打完3 针后皮损能达到80%～90%的缓解，部分患者可以皮损完全清除。对于皮损完全清除的患者，建议直接进入维持期按需给药，因为每个患者实际维持不复发的时间是不一样的，有些患者可以维持6 个月以上不复发，有些患者只能维持1 个月。因此，我们需要摸索每个人的给药间隔。如果您用药的维持时间只有1个月，您又希望降低治疗费用，该怎么办呢？您可以联合低剂量的甲氨蝶呤治疗，比如每周3 片或4 片的甲氨蝶呤，相对来讲比较安全，可能可以让您的维持时间延长到2～3个月。

依奇珠单抗使用过程中有哪些缺点呢？依奇珠单抗的局部注射反应发生率比较高，部分患者注射后会出现局部红肿、瘙痒的情况，但大部分情况不需要特殊处理，可以自行缓解。

●司库其尤单抗靶向IL-17A。对于体重轻的患者（60kg以下）的患者，可以每次给药1 针，体重重且疾病严重的患者，每次给药2针，每周给药1 次，连续给药5 次后可以见到明显效果，以后每个月给药1次。

司库其尤单抗的特点是一旦出现新发皮损，按照维持期每个月1 次的给药方案很难将皮损清除，需要进入诱导期，再次进入每周1次，或者每2 周1 次的给药，才能让新发皮损消退。维持期推荐每个月给药1 次，每次1 针或2 针。司库其尤单抗是全人源抗体，局部注射部位反应较少，抗药抗体产生比较少，但依然有部分患者用药时间长了以后有疗效减弱的现象。

●乌司奴单抗靶向IL-12/23p40。给药方式是：第0 周（第1次用药当天）和第4周给药1针，以后每3个月给药1针，对HLA-CW0602（寻常型银屑病易感基因）阳性的患者疗效优于HLA-CW0602 阴性患者，目前华山医院提供免费的HLA-CW0602基因检测服务，如果您想用药更方便可以选择乌司奴。

●特诺雅单抗靶向IL-23p19，给药方式是：第0 周和第4 周注射1针，以后每2个月注射1针，疗效优于乌司奴单抗，长期疗效与依奇珠单抗相当，但起效速度要慢一点，给药更方便，维持时间更长，在预防复发上面可能有一定的优势，可以减少皮损内记忆性T 细胞的数量。

● TNF-α抑制剂均已进入医保，阿达木单抗为全人源抗体，对皮损改善的疗效上优于依那西普，对关节症状的控制，两者间差异不明显。英夫利昔单抗为鼠源性抗体，起效快，疗效好，但需要静脉输注，需要住院，且有输液反应，使用起来不太方便。TNF-α 抑制剂是关节型银屑病患者的首选，对关节痛症状的控制起效速度快，但对皮损的改善不如IL-17 抑制剂或IL-12/IL-23抑制剂。

部分生物制剂已经纳入医保，可以相应地减轻患者的经济负担。医保适用情况建议到门诊咨询医生。

任何治疗都是有风险的，在做生物制剂治疗前需要常规筛查结核和乙肝感染的情况，如胸部CT、心电图、结核T-spot 检查（结核感染T 细胞检测，是一项诊断结核特异性、敏感性比较强的检查）、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、ANA（抗核抗体，是一项风湿免疫类疾病的相关检查）等。在治疗前后需要定期评估患者血常规、肝肾功能、血脂、血糖等。

对于Tspot阳性，沒有结核证据的患者，建议给予预防性抗痨治疗，推荐选择IL-17 抑制剂，而不是TNF-α抑制剂;而有炎症性肠病或溃疡性结肠炎的患者，不推荐使用IL-17抑制，可以选择TNF-α抑制剂或IL-12/23抑制剂。

银屑病患者可以接种新冠疫苗吗

银屑病患者在疾病稳定期可以接种新冠疫苗，正在使用甲氨蝶呤治疗的患者，建议停用甲氨蝶呤2周后再接种疫苗，第2针疫苗接种完2周后再开始用甲氨蝶呤。因为甲氨蝶呤可以抑制B 细胞产生免疫球蛋白，可能会降低接种疫苗的效果。

使用生物制剂的患者，避开在生物制剂注射的当天接种新冠疫苗。从现有的数据看，绝大多数患者都是比较安全的，并没有加重病情。

有少部分的患者在接种疫苗后有病情加重，不要着急，来正规医院就诊，可以迅速控制病情。

一般不推荐在疾病进展期接种疫苗。

所有的治疗方案，生物制剂的选择请严格遵从医嘱。