刘如秀教授从心肾论治胸痹心痛的经验

2022-03-24张心爱周雨桐陈瑶黄雨刘如秀

湖南中医药大学学报 2022年3期

张心爱　周雨桐　陈瑶　黄雨　刘如秀

〔摘要〕冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是临床上常见的心血管疾病之一，可归属于中医学胸痹心痛范畴。刘如秀教授认为胸痹心痛病在心脉，根于肾，与五脏邪气相关。在治疗胸痹心痛时，刘教授强调应从心肾调理入手，多采用滋肾活血法，兼顾五脏气机，谨慎调之，方能达到显著的临床疗效。刘教授临床常使用滋肾活血方加减治疗，临床疗效显著。

〔关键词〕冠心病;胸痹;心血管;心痛;心肾;论治;刘如秀

〔中图分类号〕R256.22 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.03.017

〔Abstract〕 Coronary atherosclerotic heart disease， referred to as coronary heart disease （CHD）， is one of the common cardiovascular diseases in clinical practice， which can be attributed to the category of chest pain in traditional Chinese medicine. Professor Liu Ruxiu believes that angina pectoris of CHD is expressed in heart， but originated from the kidney actually， and its pathogenesis is related to the pathogenic factor of five viscera. Professor Liu emphasizes that the treatment of angina pectoris of CHD should adopt the method of nourishing kidney and activating blood circulation carefully， starting from the conditioning of heart and kidney， and taking into account the five viscera， careful adjustment， in order to achieve significant clinical efficacy. Professor Liu often uses Zishenhuoxue Formula to treat CHD， and the clinical effect is remarkable.

〔Keywords〕 coronary heart disease; chest pain; cardiovascular; heartache; heart and kidney; determine treatment; Liu Ruxiu

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，冠心病根据临床症状表现，可归属于中医学胸痹心痛范畴，是临床常见的一种心血管疾病。冠心病目前是中国、美国、欧洲国家等人口主要死亡原因，目前，我国冠心病患者已超过1139万，主要集中在65～84岁的人群，具有发病率高、死亡率高的特点[1-2]。目前，针对冠心病发病机制，多数学者认为是由于冠状动脉内膜脂质斑块聚集，动脉管腔不断狭窄，部分或完全堵塞冠脉血管，造成心肌缺血缺氧，主要症状表现为胸背部刺痛、胸闷心慌、喘憋等，严重者可引发急性冠脉综合征、心律失常、心力衰竭等严重病症[3-4]。目前，针对冠心病的治疗方式主要有药物治疗、手术等方式。药物治疗以稳斑、扩血管为主，远期疗效一般;手术治疗有药物球囊、冠脉支架、冠脉搭桥等方式，但仍有很大一部分患者存在手术禁忌症，如碘造影剂过敏、出血倾向、严重肝肾功能损害、严重心肺功能不全等[1]。此外，即使及时安装冠脉支架，仍可能会出现支架术后再狭窄、支架术后血栓等并发症问题[3]。因此，寻求安全有效的治疗冠心病疗法，成为亟待解决的难题。刘如秀教授生于湘潭岐黄世家，幼承家训，继承其父国医大师刘志明“从肾论治心血管疾病”学术思想，长期从事中医药防治冠心病研究。滋肾活血方，又名冠心爽合剂，已获专利，长期临床发现，冠心爽合剂治疗冠心病患者耐受性好，疗效颇佳[5]。本文主要总结刘教授治疗胸痹心痛的思路及用药特点。

1 病机分析

1.1 胸痹心痛病在心脉，其本在肾

胸痹心痛病在心脉，其本虚在肾。刘教授认为心系疾病与年老肾亏关系密切，肾元匮乏，肾病及心，心失资助，心脉不荣，血行不畅，发为胸痹[6]。《素问·藏气法时论》曰：“肾病者……虚则胸中痛”，肾之支脉，上络于心，二者以经络相连，气化相通[7]。《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满”，阐释了心肾经脉之经气相关，病理下相互影响，邪气侵入足少阴肾经的络脉，可使人突然发生心痛，腹胀大，胸胁部胀满[7]。《素问·上古天真论》云：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……，丈夫……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极;八八则齿发去”，随着年龄增长，人体肾虚老化，太冲脉衰弱，肾精损耗。人体衰老发生、发展的过程，正是肾元匮乏、衰微的过程，二者亦步亦趋[8]。

1.2 肾络于心，气化相通

刘教授认为，心肾密切相关，肾之支脉，上络于心，二者以经络相连，气化相通。肾为一身阴阳之本，肾阳为五脏阳气之根[9]。肾阳充足，命门火旺，生心中之火，则心阳得温，血行通畅[9]。心阳充足，血运正常，心火下降，则肾得温养，肾阳亦旺[9]。《备急千金要方·心脏·心脏脉论》曰：“夫心者火也，肾者水也，水火相济”，心肾相交，水火既济，实现人体之气的阴升阳降、气化蒸腾。严用和曰：“肾为都会，关司之所，听命于心”[10]，阐释了心肾生理相关。《黄帝内经太素·寒热·厥心痛》云：“肾脉足少阴贯脊属肾络心，故肾气失逆，令心痛控背”，阐述了肾气失逆诱发心痛的病机。《灵枢·杂病》曰：“心痛，引背不得息，刺足少阴，不已，取手少阳”，意即足少阴脉贯脊络心，手少阳主三焦气，若心痛引背不得息，取此二经腧穴主病者也，如此协调心肾，则心肾经脉阴陽和谐[11]。

1.3 五脏邪气相关

刘教授认为人体是一个有机的整体，冠心病胸痹心痛病位在心，与五脏相关，胸痹心痛不能仅局限于心，要从整体观思想考虑，如《灵枢·厥病》提及肝心痛、脾心痛、肺心痛、肾心痛等，五脏之肝、心、脾、肺、肾任何一脏出现病变都会影响到心的功能。

1.3.1 肝心痛肝为将军之官，主疏泄，条畅气机。《医宗金鉴·杂病心法药决·心腹诸痛总括》曰：“岐骨陷处痛，名心痛……连胁，名肝心痛”，《张氏医通·诸痛门·心痛胃脘痛》曰：“肝心痛者，多由木火之郁，病在血分”，阐明肝心痛病在血分，在治疗时宜疏肝活血，可用金铃子散，加紫降香等药物。《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，取之行间太冲”，若肝主疏泄功能失调，气机阻滞，心脉不通，瘀血凝滞于脉道，心失濡养，发为胸痛，病人面色苍白如死人状，终日疼痛不已，实则泻其子，取行间、太冲二穴刺之，以达清肝、活血，畅达气机之效[12]。

1.3.2 脾心痛《靈枢·厥病》曰：“厥心痛，痛如以锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷太溪”，脾之邪气犯心，出现痛如锥刺的症状，脾气不运，逆上冲心，心痛剧烈。再者，脾胃为后天之本，气血生化之源。《素问·玉机真藏论》云：“心受气于脾，传之于肺”，脾胃虚弱生化乏源，心脉失养，气血充养不足，心脉不荣则痛，此时以心胸隐痛为主，时作时休，心悸气短，倦怠无力，声低气微。此外，中医学认为忧思伤脾，脾虚气结，遂聚而成痰，气郁化火，阻滞心脉;或长期饮酒，脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰、痰阻脉络而成胸痹[13]。痰浊闭阻心脉时，多见胸闷重而心痛微，肢体沉重，形体肥胖多痰涎，纳呆便溏，舌胖大齿痕苔浊腻，脉滑[14]。

1.3.3 肺心痛肺主宣发肃降，朝百脉，助心行血，辅助心脏调节全身的气血津液和脏腑生理活动[15]。《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作，痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际太渊”，指的是卧床或休息时，心痛停止，如果活动时心痛症状加剧，面色如常，这是肺心痛，治疗应取鱼际、太渊二穴刺之[16]。

1.3.4 肾心痛《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也，先取京骨昆仑”，阐述了肾之邪气，厥逆上犯心，引发心痛的症状表现[17]。张景岳注曰：“足少阴之经……从肾上贯肝膈入肺中。凡疼痛如从脊后触其心而佝偻者，以肾邪干心”，从经络角度阐释肾邪逆乘犯心，所致肾心痛机制[18]。刘教授认为，冠心病心绞痛病位在心，发病人群以中老年人为主，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也”，阳气渐损，心气渐亏，心气耗损，累及于肾，以肾虚血瘀多见，同时需要注意该病病机复杂，常兼五脏受损。

2 验案举隅

患者，男，68岁，退休工人。2019年10月11日初诊。患者12年前工作劳累后出现心前区疼痛、憋闷，休息后缓解，未予重视及治疗。3年前患者自觉胸痛症状明显加重，在北京某三甲医院行冠状动脉造影检查后发现前降支狭窄80%，右冠状动脉狭窄70%，诊断为“冠心病”，平时规律服用阿司匹林、单硝酸异山梨酯等药物，胸痛发作时常舌下含服硝酸甘油片或速效救心丸可缓解，近日患者自觉胸痛症状发作较前频繁，每于劳累或生气时症状加重，伴有心慌，胸口发紧的症状，为寻求中医治疗，就诊于刘教授门诊。刻下症：近1年胸闷、胸痛发作频繁，发作时胸口有紧缩感，劳累及生气后症状加重，伴有心慌气短，腰膝酸软无力，口干，出汗少，心情容易低落，纳眠可，大便偏干。舌淡紫，有瘀斑，苔薄白，脉弦细，沉取无力。既往高血压、糖尿病史，平时规律服用药物，血压135/95 mmHg，餐前血糖7.2 mmol/L。20年前因外伤摘除脾脏，自诉无药物及食物过敏史。心电图窦性心律，心率62次/min，II、V4、V5导联异常Q波，V4、V5、V6导联ST段下移及T波低平。刘教授认为患者以胸痛就诊，可辨病位在心，伴有气短、乏力、腰膝酸软、脉沉无力，考虑有肾虚存在，舌淡紫，有瘀斑说明兼有血脉瘀滞，辨病为胸痹心痛，辨证为肾虚血瘀证。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛），高血压病，2型糖尿病，脾脏摘除术后。治法：滋肾通阳，活血化瘀。采用刘教授治疗胸痹心痛经验方滋肾活血方加减治疗，具体方药如下：制何首乌12 g，瓜蒌15 g，薤白12 g，桑寄生15 g，桑椹15 g，三七粉3 g（冲服），当归9 g，赤芍12 g，太子参15 g，枳壳9 g，川芎6 g，生地黄20 g，厚朴10 g。水煎服，日1剂，7剂，早晚分服。

二诊：2019年10月18日。患者服药后，自述胸憋闷及疼痛症状大减、活动耐力增加，口不干，纳可，近日睡眠浅、梦多，大便偏干。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。处方：前方基础上加酸枣仁20 g，柏子仁15 g，去厚朴，枳壳加量为15 g。水煎服，日1剂，早晚分服。因患者外出，取药30剂，后在外地按原方服用14剂。

三诊：2019年12月20日。服上方后患者胸闷痛症状未发作，自觉身体轻便，纳眠可。生化全项：正常。心电图：窦性心律，心率68次/min，II、V4、V5导联异常Q波，V4、V5、V6导联ST段恢复正常。为巩固疗效，嘱患者改服丸药：西洋参30 g，制何首乌45 g，瓜蒌60 g，薤白45 g，酸枣仁45 g，牛膝30 g，三七30 g，桑寄生45 g，生地黄45 g，黄芪60 g，茯苓30 g，柏子仁30 g。上药打碎研为细末，炼蜜为丸，每丸10 g，日2丸。随访1年半，胸闷痛未再发作，偶尔在劳累及生气时有不适感，嘱其勿过于劳累，调畅情志。

按：患者年近七旬，五脏皆衰，发鬓白，临症可见腰膝酸软无力，实乃肾精亏虚之象。肾为先天之本，内蕴一身之元阴元阳，人体肾虚老化，太冲脉衰弱，肾之精气耗损，命门火衰，损及于心，可发为胸痹心痛[19]。滋肾活血方是刘教授临证几十年的经验方，全方组方精炼，药味少、剂量轻，本次治疗时应用该方加减治疗，取得很好的疗效[20]。方中制何首乌、桑椹、生地黄填补肾精，滋阴补中;瓜蒌宽胸涤痰;薤白通阳行滞，厚朴消痞除满;太子参、黄芪、三七益气活血通络;当归、赤芍、川芎补血活血。全方从心肾着手，滋肾阴，补肾阳，益气活血，共奏“滋肾活血、通阳化浊”之功[21]。

3 结语

刘教授强调在治疗心系疾病时应善循主证，方证结合，遣方用药时贵在变通，化裁适宜，知药善用，调遣随心。对于胸痹心痛的治疗，刘教授认为活血化瘀疗法固然有其可取之处，也能获一定疗效，但属于治标之法。因冠心病患者多年高体虚，若不细加辩证而一味攻伐，势必戕伤正气，导致虚者更虚[20]。因此，当按标本缓急原则，急则治其标，缓则治其本或标本兼顾。治本以滋肾为主，治标重视通阳化浊。此外在临证时刘教授非常重视临证加减用药，如有阳损及阴，刘教授常用生地黄、麦冬以滋补肾阴;若兼见心火亢盛，常加黄连、栀子以泻君火;或见肝阳偏亢者，可加石决明、羚羊角、夏枯草以平肝阳、泻肝火;如气滞甚者，常加沉香、檀香;如痰浊盛者，常加半夏、茯苓、白术之类;如心痛甚者，可合苏合香丸或三七粉之类，止痛力更强。若患者病情稳定，常嘱患者胸痹心痛是慢性病，不可稍见疗效即停用药物，往往建议患者在缓解期配制丸药再坚持调理半年左右，多获稳固疗效。刘教授提倡在治疗胸痹心痛缓解期的患者时，应从整体出发去辨证，认为“胸痹不离心，不止于心”，治疗以心肾为主，注重兼顾他脏，因势利导，不可操之过急，制方求稳，保护胃气，有方有守，徐徐图之。

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