低风险肿瘤：严密监测，适当治疗

李晓明

重庆大学附属肿瘤医院重症医学科，重庆 400030

肿瘤已在全世界范围内成为危害人们身心健康的主要疾病之一，其预防和治疗是各国政府积极应对的公共卫生问题之一。大多数肿瘤若不及时诊断和治疗，均会向人体其他组织扩散、转移，导致重要器官功能下降、过度消耗体内营养物质，最终发展为器官功能衰竭、恶病质，从而导致患者死亡。但也有少数肿瘤进展缓慢、侵袭性低，甚至终身不进展，或在药物保守治疗下即可取得满意效果。对于这些肿瘤，应当理性对待，不可谈癌色变。

第一种是甲状腺癌。大部分甲状腺癌患者无明显症状，主要是在体检或尸检时被发现。根据组织病理学特点甲状腺癌可分为四种类型：乳头状癌、滤泡样癌、髓样癌以及未分化癌。其中乳头状癌、滤泡样癌属于分化型甲状腺癌，生物学行为具有明显的惰性，占所有甲状腺癌的90%以上，大部分患者均可带瘤生存，长期病死率较低，10年生存率超过90%。近些年多个国家的统计数据显示，甲状腺癌的发病率较以往大幅度上升，其主要原因是体检的普及以及超声、CT和细针穿刺等诊断技术的广泛应用。对于甲状腺癌的治疗，存在两个方面的问题，一是切除肿瘤组织，二是手术本身也有损伤毗邻组织的风险。因此，如何处理低风险的甲状腺癌，目前学术界仍存在一定的争议。美国甲状腺学会最新的指南建议：只对超声检查高度怀疑的、≥1 cm的结节进行穿刺或评估，而直径＜1 cm的结节无需评估和细针穿刺细胞学检查，根据此建议，甲状腺癌的手术率可能降低20%～30%。但中国的很多专家对此持谨慎的态度。这是因为，目前还没有确切的研究结果提示哪种甲状腺癌最终会发展为晚期。事实上，即使在美国，普通人对于肿瘤的认知也仍然停留在早切除、早安心的阶段，因此，很多患者选择早期切除。近些年，大部分专家认为甲状腺癌进行局部切除即可，一方面绝大多数甲状腺癌为分化型惰性癌，另一方面甲状腺及其毗邻组织具有重要的生理功能，缩小切除范围有利于降低并发症的发生率。

第二种是前列腺癌。由于前列腺特异性抗原检测的广泛应用，导致大量早期前列腺癌被诊断，但是，一项来自美国的研究结果显示，由前列腺特异性抗原检测筛查出来的早期前列腺癌患者中，大约30%存在过度治疗。因此，目前多个指南对极低危、低危以及部分预后良好的中危型前列腺癌推荐主动监测，即前5年每6～12个月检测一次前列腺特异性抗原，随后每年检测一次前列腺特异性抗原，同时进行直肠指诊检查。

第三种是皮肤基底细胞癌。此病来源于表皮基底细胞或皮肤附属器，其恶性程度低，是最常见的皮肤恶性肿瘤。皮肤基底细胞癌组织一般仅在局部呈浸润性生长，很少发生远处转移，在转移的病例中，以淋巴结、骨骼、肺和皮肤转移较为常见。有研究者对89例患者的280处基底细胞癌进行了观察性等待，随访4～15个月，中位随访9个月。入选患者的年龄为73～88岁，中位年龄为83岁，74例（83%）患者中，患者相关因素（优先处理其他并存疾病、严重虚弱或预期寿命有限）是引发观察性等待的原因，其次是肿瘤相关因素（n=49，55%），治疗相关和间接原因分别占35%和46%。47%的肿瘤在等待期间增大，而且肿瘤生长与皮肤基底细胞癌亚型相关（OR=3.35，95%CI：1.47～7.96，P=0.005），但与初始肿瘤大小和位置无关。对于至少含有浸润性/微结节成分的基底细胞癌，1年内肿瘤直径增加4.46 mm（1.42～7.46 mm）。启动治疗的最常见原因是肿瘤负担或潜在肿瘤负担。研究者认为，在这项皮肤基底细胞癌患者的队列研究中，观察性等待对一些患者是一种合适的策略，尤其是无症状结节性或浅表性皮肤基底细胞癌患者和预期寿命有限的患者。应定期对患者进行随访，以确定观察性等待是否仍然适用，并重新考虑是否启动治疗。

此外，还有乳腺导管内原位癌，常在乳腺癌筛查中发现，其中雌激素受体阳性的患者可通过来曲唑等药物使肿瘤缩小甚至消失，是否急于手术，可根据患者病情、心理状态以及医疗条件综合考虑。

总之，对于低风险肿瘤，不可过度紧张，也不可放任自流，合理的方式应该是严密监测，结合患者的具体情况选择治疗策略。对于心理负担较重的患者，早期切除是合理的选择，部分患者可以考虑非手术治疗，另一部分患者在严密监测下及时调整策略。