从津液与温病的角度探讨《伤寒论》中的火逆变证

喻瑞芳 汪颖琦

凡以温针、熨背、灸法、烧针等方法治疗而使得病情加重者，称之为火逆变证。《素问》曰：“少火生气，壮火食气”。“火”本是光明、阳气的代表，然过犹不及。《伤寒论》中火逆变证的病机主要可分为两类：一、火燥伤阴，阴亏阳亢，患者常表现为烦躁、吐血、谵语、甚则惊狂。二、误火导致阳虚或亡阳，其表现复杂，不一而足。

笔者通过总结《伤寒论》中火逆变证的表现及特点，分析了六经之火逆变证表现不同的可能原因，并提出了津液在火逆变证中具有重要地位。同时，将其与温病病机联系起来。列举温病之风温、气血两燔及血分证在火逆变证中的对应表现，提出火逆变证病机或为温病学说之基。现将从六经病的火逆变证总体概述，津液在火逆变证中的重要地位，火逆变证病机为温病学说之基，火逆变证的现代指导意义四个方面进行论述。

1 六经病中的火逆变证总体概括

因六经病本身病机不同，六经之火逆变证亦表现出各自的特点，然火邪伤津耗气，各经之火逆变证均与火邪过盛，伤及机体津液、气血有关。《伤寒论》条文共398条，关于火逆变证的条文17条，其中太阳病篇12条，阳明病篇2条，少阴病篇1条，其余则脉法篇、暍病篇各1条。现将分别从太阳病、阳明病、少阴病篇的原文出发，概论六经之火逆变证的表现及特点，以总览《伤寒论》中的火逆变证。

1.1 太阳病篇的火逆变证表现及特点

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”[1]太阳病脉浮，理应发汗，若不发汗而以火灸之、或加温针，则犯实实之戒，易发生火逆变证。其临床表现除了因火燥伤阴导致心神受扰出现的烦躁、惊狂等，还会由于热迫血妄行而出现便血、吐血等血证，更因火为阳邪，而太阳病在六经病中为表病，表亦为阳，故易两阳合邪，阻碍气机运行，导致上下不通出现腰以下不得汗、痹证等。

条文119为惊狂，“太阳伤寒者，加温针，必惊也。”太阳伤寒脉浮紧，本应以麻黄汤发汗，却以温针取汗，则邪受火迫，不得外泄而反内走，故至火邪内犯心神而现惊狂。条文114与115为太阳病火逆变证后出现血证的体现，其病机与温病血分证类似，将详论于下文。

此外，太阳病篇火逆变证影响全身气机的运行。条文111条是两阳相熏蒸，其身发黄的表现，将于下文津液篇中详述。而胃阳素盛之人，太阳病二日出现烦躁，表热传胃的表现，医家却以热治热，反熨其背，火热蒸腾，使上虽热而下则寒，导致腰以下不得汗，津液不通，出现小便不得而热气上逆反呕，失溲足下恶风的表现，均由气不得通于下而下虚[2]。即条文110条，“太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语……故其汗，从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数，及大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”《内经》曰：“小便数者，大便必硬也。”此证火热内燥，津液不得下通，所以小便当数而反不数，大便硬。若大便已，头卓然而痛者，是阳气下达，阴气上达的表现，说明上下津液得通，其病当愈。另外火逆变证对气机的影响还体现在条文116中，“脉浮宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。”误用灸法使汗无从出，邪无去路，反因火势炎上，阳气从火而上行，故病从腰以下，必重而痹。明言太阳病火逆变证会导致痹证。根据《内经》中所阐述的痹证病机进行分析，此处应是指“周痹”。

此外，《伤寒论》中关于火逆变证后治法的4条条文均出自太阳病篇。包括火邪耗气伤津，导致亡阳证时，可予四逆汤以回阳救逆；火邪扰动心神时，治疗可从龙骨牡蛎桂枝汤等组方。值得特别注意的是，火逆变证虽多为火邪伤津耗气所致，然当火逆变证合并外寒时，是可以继续使用灸法治疗的。即条文117，“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。”本条是指汗后腠理开，针处被寒，外寒将内火郁之于内，故可见“核起而赤”[3]，风木郁动，则发奔豚。治疗上先灸核上各一壮，是利用艾绒的温热之性使外寒散去，再配合桂枝加桂汤，以疏风木而降奔豚冲逆之气。此条不仅是灸药合用的典型示范，也提示热证并非灸法的绝对禁忌症，只要辨证准确，施治得当，艾灸在一些热证的治疗中亦可发挥独到的功效。安徽医家周楣声曾在20世纪80年代用灸法治疗流行性出血热，取得不俗成绩[4]。

火逆变证的绝大部分内容都出现在太阳病篇，《伤寒论》中论及火逆变证治法的内容也均在于此，说明火逆变证在太阳病中具有更重要的地位，有待于进一步的探索。

1.2 阳明病篇火逆变证的表现及特点

阳明病篇的火逆变证共两条，其表现除同与太阳病篇有因津液不足被火而导致谵语外，尚可表现为阳明湿热发黄证。《灵枢·痈疽》言：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”津液和血液都来源于水谷精气，而“阳明之为病，胃家实是也”，故阳明病与津液联系更为密切。

具体条文其一乃烧针耗竭津液，胃躁而烦。即第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重……若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠”此条是三阳合病再加太阴病的见症。其二乃阳明湿热，兼脾气虚不能发泄，加烧针则郁而发黄。即条文200：“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。”若被火后，只额上微汗出而身上无汗，兼有小便不利，是阳气虚弱，不能发泄，使湿无去路，因此郁而生热，导致发黄。

此外，阳明与太阴互为表里，阳明病中的火逆变证无论是以实证为主，还是虚实夹杂的脾胃湿热发黄症，都有太阴脾虚证。且脾气虚不能发泄，加烧针则郁而发黄，体现了脾胃的主色主病。其脾伤于湿，又有湿热合邪，在治疗上更为复杂。

1.3 少阴病篇火逆变证的表现及特点

火逆变证虽多见于三阳病，少阴病被火亦需谨慎。若少阴病不恰当的使用火法过度发汗，发生火逆变证，除表现为谵语、小便难等，更可能会发展成下厥上竭的难治之症。

少阴病提纲为“脉微细，但欲寐”，故常使用灸法以恢复阳气，驱散寒邪。在《伤寒论》中，若少阴病里寒盛，“口中和，其背恶寒者”可以灸法与附子汤合用以协同增效[5]，温里寒而驱外寒。少阴病吐利，无脉者可以灸少阴经以回阳。但不能因此忽略少阴病亦容易发生火逆变证。条文284言：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。”“亡阳故也”。咳而谵语，是火劫发汗，耗伤津液，导致神明惑乱的表现；土湿木郁，疏泄失常，因此下利而小便难[6]。《伤寒论》中明确提出，少阴病有里证时不可发汗，而艾灸等火法除了可温里回阳外，过度使用常常会导致汗出，甚则亡阳。

少阴为水火之脏(心、肾)，阴阳之根，阳虚水盛寒化则“脉微细，但欲寐”，阴虚火旺则心烦、咽痛，此外尚有少阴急下证[6]，因此少阴病的关键常在于水火的平衡。在少阴病中使用灸法等火法不但需要明辨病机，仔细审查，还要注意适当，不可过量，过则亡阳。

总之，火逆变证是在疾病的治疗过程中，由于失治误治等原因导致的一系列症状，危重程度不一，其中不乏凶险的病情，而这其中又以太阳病火逆证为多见。张仲景在火逆变证的治疗过程中处处体现着顾护津液的思想，重视并熟练应用该原则对临床类似病症的治疗具有积极的指导意义。要既能恰当发挥艾灸、温针、火针等火法的长处，又要避免火逆变证。

2 津液在火逆变证中的重要作用

津液是津和液的总称，是由人体脏腑官窍所化生的富有营养的液态物质[7]，通过滋润营养、载气化血、调节阴阳和排泄代谢产物等功能的正常发挥，起到抗病御邪的作用[8]。《灵枢·决气》说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”津液源于饮食水谷，生成于脾胃。在火逆证中，津液不仅是火逆证预后的“观察窗”，也是其转归的重要“参考值”，现笔者从两方面论述其在火逆变证中的重要作用：其一为津液不足之证不可被火，其二为津液是否得复可用于指导判断火逆变证的转归。

2.1 津液不足不可被火

津伤之人不宜使用烧针治疗，会导致亡阳的后果。笔者将火逆伤津的发展过程归纳为三个程度，其一为津液不足，表现为口渴，心烦，脚挛急；其二为津液枯竭，表现为咽干，躁烦而厥，阳虚；其三为阴竭亡阳。

条文29清晰展示了火逆伤津过程：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……若重发汗，复加烧针，四逆汤主之。”此证伤寒脉浮，自汗出，恰似桂枝汤之证，但又有脚挛急等津液不足的表现。此时为津伤之程度一。根据黄元御的看法，此证当属于阳明病篇“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”然医者未识本病之全貌，以桂枝汤治疗，误治后汗出津伤，更出现咽干、躁烦等一系列津液枯竭的表现。此时津伤已发展至程度二。《素问·阴阳别论篇》曰：“阳加于阴谓之汗”。医以桂枝汤误治，使得汗多亡阳，阳气离根，出现手足厥冷等症状，此时以甘草干姜汤、芍药甘草汤等治疗，尚且可愈，然若桂枝汤后再以烧针，一逆再逆，其病甚危，则为阴竭亡阳之重症，治疗之法当急用四逆汤以回阳救逆。

此外，“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”津血同源，血虚之人亦不可被火。而在《伤寒论》中，判断患者是否津液亏虚，除了明察其症状等外在表现外，亦可以根据脉象。脉法篇中有言“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，营气微也……营气微者，加烧针则血流而不行，更发热而烦躁也。”意指阳脉浮、阴脉弱者为血虚，若兼有脉沉者，是营气微。营气虚者不可加烧针，否则更灼津液，会导致火逆变证。其次，桂枝二越婢一汤证亦是血虚脉弱之证，不可被火，被火则谵语。原文先言其不可汗：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗。”后条文113言此证，“形做伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴”“其脉不弦紧而弱，必缘血虚，血虚脉弱者，必渴[6]”“血虚脉弱，是无阳也”，故“被火者必谵语”“若被火熏，愈烁其血，不止渴也，必做谵语”。血虚脉弱之人不可被汗，亦不可被火，其内在病机均由于津液不足。最后，条文116明言，“微数之脉，甚不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中”意微数之脉，营血亏虚，灸之则为“追阴气之已虚，逐阳火之原实[6]”，会导致津液进一步耗竭，成为难治之证。此3条条文互参，可细观营血亏虚之脉象。

2.2 津液是否得复可用于判断火逆变证的转归

除了排除火法禁忌症，仲景尚重视根据津液有无来判断火逆变证的预后。其明确提及的津液尚存的表现包括大便从硬到不硬，振栗自下利，小便利等，在火逆变证危症中具有重要意义。

太阳病篇中已说明胃阳素盛之人被火，十余日而振栗自下利者可自愈；若大便已，头卓然而痛者是上下津液得通的表现，其病亦当愈。此外，当火逆变证出现手足躁扰，捻衣摸床等危症时，若小便利者，其人尚可治疗。即条文111，“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏蒸，其身发黄。阳胜则欲衄，阴盛则小便难……久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治疗。”此证风火两阳熏灼，故身发黄，阳胜迫血于上则衄，阴虚津液不足于下而小便难。甚或手足躁扰，捻衣摸床。此时病情危急，治疗复杂，判断预后具有重要意义。其小便利者，阴液未尽消亡，尚为可治。

纵览《伤寒论》中的火逆变证，不难发现仲景对津液的重视。且不单单是火逆证，清代陈修园提出，整本《伤寒论》的主旨便为“存津液”。齐聪聪等[9]认为《伤寒论》代表方 “四神”之本为存津液，青龙汤和白虎汤发汗以布津，清热以生津；黄连阿胶汤与真武汤清滋以存津，温阳以治津，四者共呈津液循环往复之势。穆杰等[10]认为《伤寒论》中的津液和胃气是相互关联的一对概念体系，津液—胃气轴失调可致胃气不和。故存津实乃保胃气。《难经》曰：“胃者，水谷之海也，主禀四时，故皆以胃气为本”。因此，在临床实践中要时刻重视“存津液”思想，时时顾护胃气，方可提高临床诊疗效果。

3 火逆变证病机或为温病学说之基

火逆变证虽然是从误治角度提出来的，然其临床意义却远远超出误治变证的狭窄范围，而有较普遍的临床指导作用。《伤寒论》中的火逆变证，无论在证候、病机和预后上，都与温病相吻合。明清温病学家，以《伤寒论》中火逆变证的辨证治则为基础，又受金元四大家各从寒凉、攻邪、补土、滋阴论治火热证的启发，创立了卫气营血辨证与三焦辨证，形成了温病学辨治体系[11]。笔者发现温病之风温证(卫分证)、气分证、气血两燔证(营分证)、血分证的病机，在《伤寒论》火逆变证中均能找到与之对应的病机阐述。而由于热邪伤津，津液在热邪不同阶段的表现亦各有特点。现分别详述于下。

对于风温证，其学术源流即为《伤寒论》，即张仲景首次指出狭义伤寒、中风、风温在病因、证候特点、病理机制、治疗方法的重要区别。正如第6条言“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出……若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”风温为温热病邪初犯卫表，属于卫气营血辨证之卫分证，“肺位最高，邪必先伤”，故表现以肺卫失宣为主，此时邪热已开始伤津，故初起应有口干微渴的表现。

对于气分证，与阳明病的火逆变证十分相似，如上文阳明病篇火逆变证中已论述的第221条，邪热在里，故“发热汗出，不恶寒，反恶热”；热在肺胃，郁热内蒸，故“ 腹满而喘”，热扰心神，故“怵惕烦躁，不得眠”。此时热盛伤津，故除了“咽燥口苦”，还应见口渴的症状。

对气血两燔之证，伤寒论中也有与之相对应的火逆变证，即上文2.2节所述第111条，此证的病机在于表里壅遏，热无泄路，与气分热邪未罢，营血热毒又盛的气血两燔之证病机大体一致。阳气上燔，故“但头汗出，齐颈而还”，里气郁满，故为胀满，或不大便，甚者则胃气冲逆，而为呕哕；肺气壅遏，则见微喘；营气通于心，心神被扰更重，而有谵语，甚或手足躁扰，捻衣摸床。邪热入营，真阴被劫，故见身体则枯燥、口干咽烂，此处虽则口干，但应反不甚渴。

对于血分证，第114、115条，“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。”“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”实与之对应。邪热入血，有营分不解进入血分，亦有由气分直接入血。条文114条正是对热邪由气入营的论述，除了血分热极，迫血妄行出现便血、吐血等血证以外，还可出现发狂、谵语、斑疹、抽搐等症。此外，血分虚热证与少阴病火逆变证也有相似之处。血分虚热证为邪热久羁血分，劫灼阴津，乙癸同源，肝肾受灼，故多为肝肾阴伤之证。症见持续低热、五心烦热、口干舌燥、神倦、耳聋、肢体干瘦、手足蠕动、瘛疭，甚或时时欲脱的表现。若少阴病不恰当的使用火法，强责少阴汗，热灼阴津，亦灼伤肝肾之阴，会表现为咳而下利，谵语、小便难等，更可能会发展成阴竭亡阳的难治之症。叶天士亦指出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”忌用温针灸以火济火，火劫发汗，耗血动血，热扰心神，必致烦躁、悸惕，重则亡阴脱阳的变证。二者不同之处在于，血分虚热证以阴津耗竭伴有阴虚内热为主要表现，而少阴火逆证本为阳虚需使用灸法以温阳益气，却致过汗，伤阳亦劫阴，亡阳与阴竭同时出现，病情应更重。“小便必难”证明此时阴津耗竭，同样是此病预后的一个重要判断。

笔者从津伤发展的三个程度将卫气营血辨证中的津液存亡特点归纳如下：津液卫分证、气分证为津液不足阶段，表现以口渴，心烦为主；营分证、血分实热证为津液枯竭阶段，表现为咽干，或口渴不甚，躁烦而厥；血分虚热证为阴竭亡阳阶段，表现为低热、口干舌燥、神倦、耳聋、肢体干瘦、手足蠕动、瘛疭，甚或时时欲脱。

4 火逆变证的现代临床指导意义

4.1 火逆变证对肺炎的启示

火逆变证可概括为温热之邪(误用火法)作用于内热或阴虚或津伤之体而出现一系列火热证候，不仅与温病联系紧密，对肺炎的治疗也具有一定的启示作用。肺炎初期，由于其化热快的特性，不能使用温针、火针等火法，以犯实实之戒。太阳表邪不解容易出现入里化热之证，此时通过观察口渴、二便等体内津液情况可以发现化热之征，及早调整，辨证施治。

毒邪进一步热化后，其表现有类于第221条所言“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重……胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎”。此外，正如上文所分析阳明病中的火逆变证以阳明太阴两感为常见，其脾伤于湿，又有湿热合邪，出现口干不喜饮，倦怠乏力，胸闷脘痞，泛恶欲吐，大便稀溏不爽等表现，也可见于肺炎患者中，因此治疗上应不忘固护脾胃，健脾化湿以助中焦运化。

若毒邪入营，气血两燔，邪陷心包，出现大热烦渴，喘憋气促，心烦不寐，烦躁甚或谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐(即重症肺炎邪入心包证)治宜清心凉营，与第111条中所诉热盛入血之证相似，津液存亡成为判断预后的重要指征，其小便利者，阴液未尽消亡，尚为可治。在恢复期，则以余热未清，气阴两虚为基本病机，治疗上应清热生津。

由此可见火逆变证，尤其是阳明病的火逆变证可为肺炎湿热类证的病机推演、辨证施治、判断预后上提供一定的启示，而“存津液”思想则应贯穿肺炎诊治的始终。

4.2 火逆变证与现代放化疗的联系

胡谦锋等[12]认为放化疗后最易导致伤阴耗气、损阴伤津，出现气阴两虚、气血损伤或瘀毒热盛甚则亡阳、亡阴证候与火逆变证高度相似。临床上运用滋阴泻火方法治疗放化疗后出现的各症也取得了较好疗效。并提出以炙甘草汤作为基本方以益气养血、滋阴复脉、温振心阳，结合放化疗治疗非小细胞肺癌。谢梦达等[13]同样认为放射线是一种“火热之毒”，提出放射性肠炎与火逆变证高度相关，指出放射性肠炎病机为热毒蕴结阴分，肝肾造化不及，气血受损，气阴耗伤，致脾胃运化水湿的功能失常，故水湿聚而生热，湿热蕴结而泄泻；湿热毒邪蕴结肠腑，与气血相搏结，损伤肠膜、肠络而下痢脓血;气机失畅、逆乱，故致腹痛、腹胀。这些证候与火逆变证之证极为类似。其治疗上予清热解毒、养血滋阴之清营汤,清热滋阴并用，祛邪扶正兼顾，亦体现了对津液的重视。基于《伤寒论》火逆变证理论探讨癌症患者放化疗后出现的气阴两伤甚则亡阴、亡阳证候，可为临床提供更多的思路。