李佩文教授从肺肾相生治疗晚期肺癌的临证经验

褚雪镭 贾博慧 毛 昀 苏毅馨 薛 鹏 朱世杰

(1 中国中医科学院望京医院肿瘤科，北京,100102；2 北京中医药大学研究生院，北京,100029)

肺癌是全球新发病例和死亡病例均高居第1位的恶性肿瘤，并呈持续增长的趋势，约3/4患者确诊时已属晚期[1]。晚期肺癌患者若合并高龄、美国东部肿瘤合作组(Eastern Cooperative Group,ECOG)评分高、肝肾功能受损等，则可选治疗方案十分受限，晚期肺癌5年生存率低至5%[2]。中医药作为中医学宝库，在肺癌治疗的各个时期均能发挥重要作用。中医药治疗在晚期肺癌患者中接受度更高，成为降低放化疗不良反应、减少复发转移、延长生存、提高生命质量的重要治疗方式。

李佩文教授为国家级名老中医、中日友好医院肿瘤内科首席专家，师从余桂清、段凤舞、张代钊等名医大家。李佩文教授从事中西医结合治疗恶性肿瘤50余年，博览古籍，精研中西医理，致力于肿瘤临床及科研工作，造诣颇深，尤其在益气养阴法治疗肺癌领域积攒了丰富的临床经验，临证效佳。现将李佩文教授治疗晚期肺癌的经验整理如下。

1 注重肺肾相生，调补阴阳

《素问·病能》曰：“少阴脉，贯肾络肺。”肺肾两脏关系密切，有“肺肾同源”之说。肺为阳中之少阴，为五脏六腑之华盖，主治节；肾为阴中之太阴，蜇藏于腰府，主藏精。肺肾两脏经络相连，《灵枢·本输》曰：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。”生理功能上阴阳互资，《医医偶录》言：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体。”藏象五行关系中，肺属金，肾属水，肺者肾之母，《医贯·五行论》提到“肺气夜卧则归藏于肾水之中”。因此肺肾两脏互资互助，金水相生，在生理功能、病理变化中相互影响。李佩文教授认为文献中记载“金水相生”治法多为同时论治肺阴虚和肾阴虚，而今对此治法的理解更为丰富，温养肺肾之气也包含在内。肾为脏腑之本，寓元阴元阳，所谓“五脏之阳气，非此不能发，五脏之阴气，非此不能滋”。肺脏发挥“治节”功能以肺气、肺阴为根本，肺阴受肾水滋养，肺气受命门之火资助，《石室秘录》曰：“命门，先天之火也，肺得命门而治节……无不借助命门之火而温养之。”可见肺气宣降、肺阴滋润与肾气推动、肾精滋养相互为用，晚期肺癌的治疗需要注重协调肺肾相生关系，平衡五脏六腑功能，调补阴阳。

晚期肺癌病位在肺，本在肾。《冯氏锦囊秘录·先天根本论》曰：“足于精者，百病不生；穷于精者，万邪蜂起。”李佩文教授指出肺癌发生与进展的内因关乎先天之精不足，晚期肺癌肾元亏虚更甚；肺癌发病的外部因素与“燥、火”密切相关。肺本娇脏，喜润恶燥，烟尘烟毒、化工毒邪等损伤肺脏，致毒邪壅聚肺脏，久则与气血搏结胶着，耗竭肺阴肾精，促生毒、瘀、痰，发为肺积。接受临床综合治疗的患者，受放疗热毒、手术失血失液、化疗致呕吐腹泻伤津、胸腔积液等多重因素影响，伤气耗阴，损伤肺肾[3]。李佩文教授总结晚期肺癌的证型以肺肾两虚、邪毒内聚为主，其中肺肾两虚又以虚损程度和阴阳偏衰情况细分为肺阴亏虚、肺肾气虚、肾精亏虚[4]。肺阴津受损，可见干咳痰黏；肺肾气虚推动无力，可见咳声低微，气短乏力；肾精亏虚可见发热盗汗、骨痛等表现。肺为气之主，肾为气之根，二者共主呼吸运动，晚期肺癌肺虚无力、肺燥伤津或毒邪结聚壅阻气道，致肺肃降失司，肾失摄纳，气机升降失常，临床表现以咳嗽、气喘居多。肺为水之上源，肾为主水之脏，二者共主水液代谢，晚期肺癌肺失通调，肾气化失司，三焦水道不畅，致津液代谢失常，津聚生痰，痰凝气滞，临床常见咳痰、恶性胸腔积液等。

晚期肺癌属重病，常有医家剑走偏锋用大量攻毒之品治之而忽略本虚的病机根本，李佩文教授认为晚期肺癌需根植于中医整体观以全面调理，治疗上当祛邪与扶正并举，又根据患者机体状态有侧重[5]。考虑其毒邪结聚，可选用活血化瘀、解毒散结之品，但不宜攻伐太过，须基于晚期肺癌的病因病机核心，以延长患者带瘤生存时间、提高生命质量为目的。考虑肺肾两脏直接影响晚期肺癌患者预后，须注重调补，同时需要五脏六腑的功能协调，包括脾胃水谷之精的运化滋养和肺清气的充养，肝血充备不伤肾阴，心阳充足、水火升降互济等。《冯氏锦囊秘录》提到：“心气既能下降，则肾阴自能上交，肺得清肃下输，金水相生不竭，肝血既充，肾阴愈足，木既向荣，土不受克脏腑相生，精神自长，龙火既已下藏，阴精自能上奉矣。”晚期肺癌以填补肾精为根本，辅以补益肝脾、调养心肺，同时少佐补肾温阳之品。阴为阳之基，肾精充裕，阴阳相合，阳气化生，肾气得以发挥，肺气得以推动。正如张景岳阴中求阳、阳中求阴之法，“补肾之法，真阴为本；育阴之用，涵阳为度；扶阳之妙，培阴生阳”。

2 分阶段辨部位辨证论治

2.1 分阶段论治 论晚期肺癌所处的不同阶段，所虚有差异，标急有不同。在综合治疗环境下，中西医当有效结合，临床当分阶段辨证论治，分清治疗的各阶段、并发症阶段，以及调养阶段，明确标本缓急，把握调养与治疗，充分发挥中医优势，不可一概而论之。

晚期肺癌临床综合治疗，以补虚扶正，攻毒祛邪为基本原则。若患者基线情况评估较好，可中西医结合治疗[6]：1)临床诊断至病理诊断阶段，以抑瘤、扶正、安神为主，治以解毒散结、扶正固本；2)放化疗前准备阶段，以平补气阴、补肾生血为原则；3)化疗期间分析具体化疗用药，防治化疗不良反应，患者常出现消化道反应，治疗上选择调理脾胃、理气除痞；化疗间歇期常出现骨髓抑制，治疗上常补肾健脾，益气养血；4)放疗期间可加清热生津润肺之品，减少肺热叶焦的损伤；5)免疫治疗期间以温补脾肾，提高局部免疫细胞浸润和应答。若患者基线情况评估较差，西医治疗受限，则中医治疗以扶正固元为主[7]：1)若患者素体阳虚，经综合治疗后损伤元气，治疗当“少火生气”，温补肾阳；患者素体阴虚，患癌后更伤阴精，治疗当益精填髓；2)若患者仍能进行姑息治疗，可在扶正基础上增加解毒散结、活血化瘀之品以加强抑瘤作用，临床常用三棱、莪术、白花蛇舌草、金荞麦等；3)若患者仅能行对症治疗，则须培补人体元气，增强免疫力，避免感染等引起的脏器功能衰竭；4)疾病末期，临床多见亡阴亡阳表现，此阶段肺气虚冷，肺叶枯萎，肾元极尽，可借鉴急危重症治疗。

晚期肺癌并发症较多，常见癌性发热、癌痛、胸腔积液、咯血、恶病质等，晚期肺癌相关急症常与肺肾相关[4]。李佩文教授强调须防患于未然，在肺癌治疗综合组方时要预见性考虑并发症的防治及处理并发症的缓急，防治阶段当从调补肺肾着手，若晚期肺癌患者处于并发症标急阶段，需要综合协调脏腑功能[8]。如晚期肺癌发热，抗感染、解热镇痛治疗常疗效不佳，发热大多耗伤气阴，多见午后潮热、五心烦热等表现，李佩文教授常用百合固金汤加牡丹皮、地骨皮，热仍不除者，可加鳖甲。组方入肾去虚火伏热，除骨蒸，又能益肾，生骨中之精。晚期肺癌疼痛由肺部肿块压迫或浸润神经引起，中医考虑“不通”或“不荣”因素，治以行气宽胸、养血止痛，常用全瓜蒌、延胡索等[9]；转移癌痛考虑肾精亏虚，治以补肾填精、通络止痛，选药宜温而不热、益精而不滋腻，常用桑寄生、骨碎补等；此外不拘于汤剂，善以外敷贴剂“痛快灵巴布膏”(延胡索、乌药、姜黄、重楼等)缓解癌痛[10]。

晚期肺癌除中西医综合治疗、防治并发症外，日常调养也是重要补充。《千金方》提到：“凡欲疗疾，先以食疗。”李佩文教授注重肿瘤康复，提出饮食调养、康复锻炼、调摄心神等管理晚期肺癌的治疗与康复。饮食调养讲究根据体质和疾病寒、热、虚、实的特点关注食物寒、热、温、凉的偏性，善用药食同源之品，也提倡中药入食以调养。同时晚期肺癌患者平素应减少摄入生热生痰生湿之品，避免耗伤阴津、阻碍肺气，如辛热食品、动物内脏等。《黄帝内经》曰：“百病生于气。”肾为元气之本，脾胃为后天之本，肺主气，故从调养及治疗上均需要重视肺脾肾三脏的清调平补。在康复方面，注重肺脏的康复训练，提高机体耐力，调养肺气，充养肾气。此外，在“生物—心理—社会模式”提出早期李佩文教授即开始重视患者心理变化，注意调摄心理，维护患者生命质量。提倡配合运动和养神，动静结合，舒畅情志，《灵枢·本神》言：“肾藏精，精舍志。”精为神之宅，故补养肾精可发挥濡神的作用。

2.2 辨部位论治 晚期肺癌整体为虚，局部为实，局部征象显著，临床依据患者证候表现部位不同，需要整体与局部结合，辨部位辨证论治，尤其在转移灶治疗中体现明显[11]。晚期肺癌元气大伤，脏腑之精空虚，易发生肝转移、脑转移、骨转移等。李佩文教授认为晚期肺癌转移防重于治，影像学尚未发现可见转移灶阶段，当未病先防，要有疾病发展整体观意识，先安未受邪之地，益气温阳早期改善肿瘤转移微环境；已临床诊断转移阶段，当早期辨部位论治，消癥破积，培元固本。肝转移的发生往往为预后不利因素，肝藏血主疏泄，肝血不足，肝气虚弱，则血行滞缓，癌毒易停滞形成肝转移灶，治疗要早期补益肝气，养肝血，调养肝肾。若肾髓空虚受邪侵扰，易发生骨转移、脑转移，李佩文教授常用补肾通络，填髓壮骨法治疗骨转移，补肾安神法治疗脑转移。在晚期肺癌转移治法上既相合于转移的病理特性，又针对不同部位的转移进行辨证调整。

3 临床遣方用药特点

李佩文教授治疗晚期肺癌组方用药注重顾护肺肾的先天生理特性[12]。肺为清虚之脏，李佩文教授用药清灵平和，轻清散解，避免攻伐过度，注重调节气机升降，善用草本药、矿物药，少用贵重珍稀之品，正如王孟英云：“虽轻淡之品，亦可起重症。”常用半枝莲、白花蛇舌草、八月札、浙贝母、鱼腥草、木蝴蝶、鸡血藤等[13]。李佩文教授选药审慎，注意顾护肾中元气，避大寒顿伤阳气之品，又常配以温药共进，谨防过于扼伤正气，如避大黄选虎杖。肺肾调补方面常配合培土与养肝，巧用血肉有情之品如鳖甲深入阴分，衡量补阴药和补阳药的药味药量比例，使温热而不伤肾水，甘寒而不滋滞肾气。李佩文教授认为治疗恶性肿瘤当中西医多学科有效结合，中药选药常结合现代药理学研究，如白花蛇舌草能够抑制肿瘤细胞增殖，并通过多条分子通路诱导凋亡[14]。

李佩文教授组方善用引经药，引全方深入病灶发挥功效，晚期肺癌常用本经功专效佳之品，如鱼腥草等专入肺经；治疗肺癌脑转移加用藁本等药；治疗骨转移常用入肾经药如补骨脂、骨碎补、鸡血藤等；肺癌转移所致下肢不遂，常用牛膝、木瓜；胸胁癌痛，常用柴胡、川楝子。此外，应注意引经药用量宜少，并且重视引经药整体功用，不单拘于引经。

李佩文教授遣方用药善用药对，多为相须相使药对，为复方搭建骨架，达到协同增效的作用[15]。如半边莲与半枝莲，两味辛凉药相须为用，增强清热解毒之效；白芥子与浙贝母，共为祛痰散结主入肺，寒温并进，白芥子辛散之性较强，用量宜轻；熟地黄与鹿角胶，温补肾元，益精养血，二者合用以培本，又能减轻化疗引起的骨髓抑制[16]；人参、麦冬、五味子，为名方生脉散，《增订伤暑全书》称其“治热伤元气”，李佩文教授常用党参代人参补肺气、益元气，取用五味子酸敛下焦元气以益气复脉；百合与麦冬，两药均为百合科，共入心肺经，既可养阴润肺，又能清心安神，《本草新编》曰：“肺之气，夜必归于肾，肾之气，昼必升于肺。麦冬安肺，则肺气可交于肾。”

李佩文教授治疗晚期肺癌常基于肺肾相生组方，常用百合固金汤、清燥救肺汤、六味地黄汤、苏子降气汤等[17]。《普济方卷·脾脏门》提到：“水旺则金旺，子能令母实，肺者肾之母。”临床使用频率较高的方剂为百合固金汤，方中生地黄、熟地黄共为君，入肺肾经，一温一凉，滋补肺肾，效专力宏。何思敏等[18]使用百合固金汤联合TP方案(紫杉醇+顺铂化疗方案)治疗肺肾阴虚型晚期肺癌患者，每日1剂，连用3周期，评价临床疗效，结果发现百合固金汤组客观缓解率为89.6%，明显高于单纯化疗组的72.9%，并且可以改善免疫功能，获得更佳的生命质量。李佩文教授根据晚期肺癌的临床证型特点，结合多年的组方用药经验，研制出平肺口服液(百合、麦冬、五味子、白及、鱼腥草、白花蛇舌草等)，并通过基础研究和临床研究证实确有疗效。研究发现平肺方能有效抑制肺癌细胞增殖，联合放疗可减少放射性肺损伤[19-20]。晚期肺癌病证复杂，证候多样，临床需明确治疗目的，整体调治。李佩文教授施治灵活，随治疗方案变化、病情发展调整处方，且剂型多变。如病情稳定时可更换为胶囊、丸剂等；若为住院患者可选用中药注射剂，如生脉注射液、康艾注射液等；此外还善于应用中医外治疗法处理各种并发症、药物不良反应等。

4 小结

晚期肺癌久病及肾，以肾精亏虚为本，病情属末期，癌邪耗损肺阴肾精，放化疗直接伤及肺肾，多重因素作用下晚期肺癌以肺肾亏虚为病变基础，影响其他脏腑的功能，造成机体失职。晚期肺癌病理因素多样、病机复杂，需要辨证分析，分阶段辨部位施治，全程围绕肺肾两脏，使其互相资助，互相协调；同时分清各阶段气血阴阳、寒热虚实侧重，从整体观调理各脏腑，综合考虑组方用药。李佩文教授对晚期肺癌肺肾论治认识颇深，为肿瘤学者提供了更深层次的思考。