腹腔镜手术治疗创伤性脾破裂的临床效果

丁辉斌

（如皋市人民医院普外科，江苏 226500）

脾脏是腹腔脏器中最易受损的器官之一，随着交通的发达，脾破裂发生率上升。开腹脾切除术是脾破裂的传统手术方式，随着腹腔镜手术的推广，腹腔镜脾切除术已在各级医院逐步开展。本文选取我院2010年5月—2020年5月诊治的创伤性脾破裂患者40例，观察创伤性脾破裂行腹腔镜手术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 创伤性脾破裂患者40例，根据外伤史、彩超、CT检查确诊。按照手术方式分为腹腔镜组和开腹组各20例。腹腔镜组男性13例，女性7例，年龄20～73岁，平均53.5±1.53岁；交通事故12例，钝器伤2例，高处坠落伤5例，踢伤1例；合并肋骨骨折6例，肾挫伤4例，肺挫伤1例，四肢骨折4例。开腹组男性15例，女性5例，年龄24～76岁，平均56.4±1.26岁；交通事故16例，钝器伤1例，高处坠落伤3例；合并肋骨骨折2例，肾挫伤1例，肺挫伤1例，四肢骨折2例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准:（1）脾损伤Ⅲ级及Ⅲ级以下（参考2000年天津全国脾外科学术研讨会分级法）患者[1]；（2）生命体征平稳；（3）腹膜炎体征不明显；（4）无上腹部手术史。排除标准:（1）合并腹腔其他脏器损伤；（2）合并肝硬化、凝血功能异常、高血压、糖尿病、心血管疾病。

1.2 方法 腹腔镜组:行腹腔镜脾切除术。采用气管插管全身麻醉，患者取“人”字形右侧斜卧位，头高脚低30°，左上肢悬吊于支架。主刀医师位于患者右侧，助手位于患者左侧，扶镜手位于两脚之间。采用四孔法，A孔:脐下1 cm作观察孔；B孔:剑突与脐连线中点作主操作孔；C孔:剑突下；D孔:左锁骨中线平脐处。依据患者体形及脾脏大小适当调节穿刺孔位置，气腹压力13 mmHg。探查腹腔，吸除腹腔内积血，用超声刀自胃大弯开始自前向后充分离断脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带，随后游离切断胃短血管,如遇较粗胃短血管则用Hemo-lock夹闭后切断，切断脾膈韧带。在胰体上缘游离脾动脉，予Hemo-lock夹闭。脾蒂血管丰富或脾蒂较长患者采用直线型切割吻合器（Ec60，强生公司）闭合切断脾蒂；脾蒂短的患者采用二级脾蒂离断，用超声刀由下而上依次切断脾下、中、上叶动静脉，血管近心端予2个Hemo-lock夹闭。切除牌脏，装入取物袋后剪碎取出。脾窝放置1根引流管。开腹组:行开腹脾切除术，经左上腹腹直肌切口进腹行脾切除术，脾窝放置1根引流管。观察并比较两组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后肛门排气时间、住院时间。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术均顺利完成，腹腔镜组无中转开腹手术患者。腹腔镜组术中出血量109.36±56.76 mL、术后引流量624.02±32.32 mL、术后肛门排气时间34.51±8.15 h、住院时间5.78±1.73天，分别少于开腹组的254.66±93.65 mL、1 023.49±43.35 mL、58.15±9.37 h、8.72±2.27天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组手术时间195.73±56.43 min，长于开腹组的34.51±8.15 min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

脾损伤是外科常见疾病，占腹部创伤的40%～50%[1]，如救治不及时常危及患者生命[2]。传统的开腹脾切除术存在创伤大、出血多的缺点。腹腔镜手术治疗创伤性脾破裂具有微创、术中出血少的优点。本研究显示，与开腹组比较，腹腔镜组术中出血少，引流量少，肛门排气时问和住院时间短，差异均有统计学意义（P＜0.05），充分体现腹腔镜手术的微创性，术后恢复快。主要原因是由于腹腔镜术切口小，对腹腔干扰小，患者术后疼痛轻，能早期下床活动，从而促进术后恢复。腹腔镜组手术时间较开腹组长，是由于腹腔镜手术所需仪器较多，手术操作复杂[3]以及术者操作还未熟练所致。随着手术医生经验积累，操作不断熟练，手术时间必将缩短。腹腔镜术应遵循微创原则，超声刀的应用可有效止血、减少创伤。腹腔镜下视野良好，可进行精准解剖和分离，减少组织损伤。脾蒂处理是手术关键，术中精准的二级脾蒂离断[4]，远离胰腺，可降低胰腺损伤并发症[5]。直线型切割吻合器切断脾蒂可简化手术过程，应根据具体情况灵活应用。如镜下发现脾损伤较轻（Ⅰ、Ⅱ级损伤），可保留脾脏，根据情况采用医用胶水、超声刀止血、单纯缝合修补等方法，更能体现微创优势[6]。

传统观念认为腹腔镜手术无法在短时间内控制出血，可能增加脾破裂手术的死亡率。本研究选择脾损伤Ⅲ级及Ⅲ级以下患者，以降低手术风险，确保患者安全。腹腔镜术中如发现难以控制的出血，应坚持“保命第一，微创第二”的原则，果断选择中转进腹手术。我们采用“人”字形右侧斜卧位，目的是利于术中快速中转进腹。先腹腔镜进腹，观察脾脏损伤的位置及程度，再根据脾脏损伤情况决定手术方式。如果损伤达Ⅳ级，或出血速度较快、难以控制出血，则中转进腹。中转进腹有两种方法，一种是直接转传统开腹术，另一种是手辅助腹腔镜脾切除术[7]。手辅助腹腔镜脾切除术需连接B、C孔作小切口，术者将左手自切口伸入腹腔，用毛巾钳夹闭切口，再造气腹，左手捏住脾动脉控制出血，在手辅助下完成脾切除术，能在确保手术安全的同时减少手术创伤[8]。