弥散加权成像在95例宫颈腺癌病理分级/分型及临床分期中的应用

张 洁，赵心明，陈 雁

国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院 北京协和医学院 肿瘤医院影像诊断科，北京 100021

宫颈癌是女性生殖系统最常见的肿瘤之一，位居妇科恶性肿瘤的第2位。宫颈腺癌作为宫颈癌第二大病理类型，近年来发病率逐渐上升[1]。相对于最常见的宫颈鳞癌，宫颈腺癌放化疗疗效不理想，预后较差[2]，因此有必要对其组织学特点进行深入研究。随着磁共振功能成像技术的发展，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)在宫颈癌诊断及疗效评估中的应用越来越广泛。前期已有研究表明，宫颈鳞癌和宫颈腺癌两种病理类型的表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值存在差异，不同分化程度的宫颈鳞癌，其ADC值亦有不同[3- 5]。但是关于不同分化程度、不同病理亚型及临床分期的宫颈腺癌，ADC值是否具有诊断价值，相关研究少有报道，这可能与宫颈腺癌病例收集较为困难有关[6]。本研究回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院经病理证实的95例宫颈腺癌患者的影像学资料，旨在探讨DWI对不同病理分级、分型及临床分期宫颈腺癌的诊断价值。

对象和方法

对象回顾性收集2011年5月至2018年2月中国医学科学院肿瘤医院收治的宫颈腺癌患者95例。纳入标准：(1)原发性宫颈癌；(2)经手术或活检病理诊断为宫颈腺癌；(3)术前2周内行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，所有患者均无MRI检查禁忌证，在检查前均了解检查内容并签署知情同意书。排除标准：(1)肿瘤最大径<1.0 cm；(2)检查前做过放化疗或者锥切的患者。临床分期参照2018年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)标准[7]，本研究通过中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会批准(伦理审查编号NCC2021C- 270)。

MRI检查方法采用美国GE公司Signa Excite HDx 3.0T磁共振扫描仪，8通道体部线圈行盆腔MRI检查。患者检查前10 min肌内注射丁溴东莨菪碱20 mg，阴道放置阴道栓。检查时患者取仰卧位，扫描范围包全盆腔及腹膜后。扫描序列包括矢状面及横轴面快速自旋回波序列T2加权成像(T2 weighted imaging，T2WI)：重复时间(repetition time，TR)5100 ms，回波时间(echo time，TE)106.6 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，激励次数2；横轴面小视野薄层快速恢复快速自旋回波序列T2WI：TR 5360 ms，TE 130 ms，层厚4 mm，层间距0.4 mm，视野(field of view，FOV)26×26 cm，激励次数4，矩阵320×256；横轴面T1WI：TR 620 ms，TE 8.2 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 38×38 cm，激励次数2，矩阵512×512；横轴面自由呼吸平面回波成像序列DWI：TR 5500 ms，TE 62.7 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 38×38 cm，激励次数4，矩阵256×256，b=0、800 s/mm2。

图像分析应用GE ADW4.6后处理工作站Functool软件重建出ADC图，2名放射科医生在不知晓患者病理及临床分期相关资料的前提下，独立测量宫颈腺癌病灶最大层面的ADC值。感兴趣区(region of interest，ROI)的选取：结合轴位压脂T2WI图像，在ADC图上沿病灶边缘尽可能大地绘制ROI，每个感兴趣区至少≥50个体素，避开病灶内的囊变、坏死区，共测量3次，取平均值。

统计学处理采用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA)，LSD(least significant difference procedure)法进一步作均数之间的两两比较。计算组内相关系数(interclass correlation coefficient，ICC)，评价2名医师测量结果的一致性，ICC≥0.81一致性好；0.61～0.80一致性中等；0.41～0.60一致性一般；0.11～0.40一致性差；0.10以下无一致性。绘制组间差异有统计学意义的ADC均值的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，并计算诊断的最佳截断值。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况95例宫颈腺癌患者年龄17～67岁，平均(42.2±9.8)岁。临床分期包括ⅠB1期39例，ⅠB2期15例，ⅠB3期9例，ⅡA期19例，ⅡB期8例，Ⅲ B期3例，ⅣA期1例，ⅣB期1例。病理诊断子宫颈管腺癌(普通型)63例(图1、2)，黏液腺癌21例(图3、4)，子宫内膜样腺癌3例，绒毛状腺癌2例，中肾管癌2例，混合性腺癌4例[包括透明细胞腺癌+子宫内膜样腺癌1例，子宫颈管腺癌(普通型)+透明细胞腺癌1例，子宫颈管腺癌(普通型)+神经内分泌癌1例，子宫内膜样腺癌+浆液性癌1例]。其中低分化39例，中分化37例，高分化19例。

测量结果一致性评价2名医师测量宫颈腺癌ADC值的ICC值为0.983，95%置信区间为0.975～0.989，一致性较好。

ADC值与不同分化程度宫颈腺癌的关系宫颈腺癌高、中、低分化组间ADC均值差异有统计学意义(F=5.642，P=0.005)，其中，低分化组ADC均值为(1.00±0.25)×10-3mm2/s，中分化组ADC均值为(1.09±0.25)×10-3mm2/s，高分化组ADC均值为(1.22±0.20)×10-3mm2/s，低分化组与高分化组病灶ADC均值差异有统计学意义(P=0.002)，而低分化组与中分化组、中分化组与高分化组病灶的ADC均值差异均无统计学意义(P=0.308，P=0.097)。ADC均值诊断高、低分化组宫颈腺癌的ROC曲线下面积为0.794，当ADC均值取1.21×10-3mm2/s时，诊断的灵敏度和特异度分别为63.2%和89.7%。

ADC值与不同病理类型宫颈腺癌的关系95例宫颈腺癌患者中，子宫内膜样腺癌、绒毛状腺癌、中肾管癌及混合性腺癌患者病例数少，无法进行统计学分析，仅分析病例数较多的子宫颈管腺癌(普通型)及黏液腺癌患者。子宫颈管腺癌(普通型)组ADC均值为(1.04±0.24)×10-3mm2/s，黏液腺癌组ADC均值为(1.21±0.26)×10-3mm2/s，差异有统计学意义(t=2.875，P=0.005)。ADC均值诊断子宫颈管腺癌(普通型)组与黏液腺癌组的ROC曲线下面积为0.696，当ADC均值取1.04×10-3mm2/s时，诊断的灵敏度和特异度分别为81.0%和58.7%。

ADC值与不同FIGO分期宫颈腺癌的关系95例宫颈腺癌患者中，因ⅡB期及以上分期的患者均无法采用手术治疗，故将例数较少的ⅢB期、ⅣA期、ⅣB期与ⅡB期进行合并，统称为ⅡB期及以上组。ⅠB1期、ⅠB2期、ⅠB3期、ⅡA期、ⅡB期及以上组宫颈腺癌患者病灶的ADC均值分别为(1.11±0.26)×10-3mm2/s、(0.95±0.26)×10-3mm2/s、(1.11±0.30)×10-3mm2/s、(1.07±0.18)×10-3mm2/s、(1.11±0.24)×10-3mm2/s，差异均无统计学意义(F=1.312，P=0.272)。

讨 论

DWI对恶性肿瘤的检出和诊断具有重要价值，本研究发现宫颈腺癌分化程度越差其ADC均值越低，与前期研究结果相一致[8- 9]。分化程度低的癌灶，其内肿瘤细胞密度增加，细胞内细胞器数目增多，膜性结构的屏障作用更显著；同时，分化较差的肿瘤其细胞的异型性更明显，细胞核大而深染，核分裂象增多，细胞内间隙减小，导致细胞内水分子扩散运动受限，ADC值降低。本研究中高分化组宫颈腺癌与低分化组宫颈腺癌的ADC均值差异显著，中分化组宫颈腺癌ADC均值虽低于高分化组、高于低分化组，但组间差异无统计学意义，分析原因可能与各组内的样本量较少有关，此外，高、中、低分化组内各病理亚型的宫颈腺癌比例存在差异。

本研究发现宫颈黏液腺癌的ADC均值高于子宫颈管腺癌(普通型)。宫颈黏液腺癌来源于宫颈内膜柱状黏液细胞，是宫颈腺癌较少见的病理类型，可细分为宫颈管型、肠型、胃型及印戒细胞型4个亚型[10]。肿瘤可持续分泌大量黏液或水样分泌物，肿瘤细胞分布比较分散、稀疏，弥散扩散受限不明显，导致其ADC均值较高。

T2WI：T2加权成像；ADC：表观弥散系数

图2 宫颈高分化黏液腺癌，T2WI呈稍高、高混杂信号(A)，ADC均值为1.38×10-3 mm2/s(B)

图3 低分化子宫颈管腺癌(普通型)，T2WI呈稍高信号(A)，ADC均值为0.66×10-3 mm2/s(B)

图4 高分化子宫颈管腺癌(普通型)，T2WI呈稍高信号(A)，ADC均值为1.28×10-3 mm2/s

鉴于MRI检查具有良好的软组织分辨率、多方位成像及功能成像，2018年FIGO分期已经明确MRI检查对于分期的价值。目前MRI对于宫颈癌的分期主要依赖T2WI图像及DWI扩散受限的范围，并没有一个量化的指标进行衡量。本研究中，通过量化指标ADC均值，来探讨其能否帮助有效评估宫颈腺癌分期。依据2018年FIGO分期标准，本研究将宫颈腺癌分为ⅠB1期、ⅠB2期、ⅠB3期、ⅡA期、ⅡB期及以上5个组，各组间ADC均值差异均无统计学意义(P=0.272)，与前期有关宫颈鳞癌分期的研究结果相一致[8]。

本研究存在一定的局限性：(1)本研究为回顾性研究，部分宫颈腺癌患者DWI序列采用的b值为0、1000 s/mm2，剔除掉该部分病例，导致入组病例数较少。(2)收集的宫颈腺癌中，子宫内膜样腺癌、绒毛状腺癌、中肾管癌及混合性腺癌所占比例少，无法进行统计分析。(3)本回顾性研究采用的是已经普遍应用的DWI技术，后期会在此基础上，增加新的影像技术或人工智能算法(如影像组学、深度学习等)[3，11]，并针对临床比较关注的宫颈癌的疗效及预后开展进一步研究。

综上，对于宫颈腺癌患者，ADC均值能够反映病灶分化程度的不同，有助于鉴别宫颈黏液腺癌及子宫颈管腺癌(普通型)。