早期和延期腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石性胰腺炎疗效分析

佘明杰 徐永建 张佩君 付强 卢伟 刘小虎

胆囊结石性胰腺炎(gallstone pancreatitis，GSP)是由胆囊结石引发的急性胆源性胰腺炎，临床表现为左上腹突发性持续性剧痛，可波及脐周或全腹，病情严重者可出现血压降低、脉搏加快、呼吸加速等休克体征。病情稳定后行胆囊切除术是当前医学界公认的治疗GSP金标准[1]。腹腔镜胆囊切除术(LC)操作简单，创伤小，术后恢复快，逐渐取代传统开腹手术。LC用于GSP的手术时间选择仍存争议。有研究表明，肠道功能影响对GSP病人术后病情转归影响较大[2]。本研究探讨LC治疗GSP的手术时机对病人的疗效。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2020年1月我科收治GSP病人84例，根据病人发病距行LC时间分为两组，早期组44例，48小时内手术，延期组40例，超过48小时手术。早期组男20例，女24例；年龄29～64岁，平均年龄(46.7±5.8)岁；轻度GSP35例，重度GSP9例；APACHE Ⅱ评分(2.11±0.34)分。延期组男18例，女22例；年龄28～67岁，平均年龄(47.2±6.1)岁；轻度GSP32例，重度GSP8例；APACHE Ⅱ评分(2.14±0.36)分。两组病人性别、年龄、GSP分级、APACHE Ⅱ评分等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)具有上腹痛等典型GSP临床表现，血淀粉酶>330 U/L，APACHE Ⅱ评分<8分，影像学检查显示胆囊结石及急性胰腺炎改变；(2)符合《急性胰腺炎临床诊断及分级标准》关于GSP的临床诊断及分级标准[3]；(3)具备手术指征，依从性良好；(4)病人临床资料齐全。排除标准：因酗酒、外伤、妊娠、高脂血症等因素导致的急性胰腺炎、血淀粉酶异常增加等；合并严重肝肾功能不全、心血管疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤、血液系统疾病、精神疾病等；既往急性胰腺炎病史；无法耐受腹腔镜手术治疗。

二、方法

1.手术方法：所有病人入院后均给予常规禁食禁水、胃肠减压、抗感染、液体复苏等早期干预治疗。待病人病情稳定后，对合并胆总管结石者先行实施内镜下鼻胆管引流(ENBD)，择期行LC+胆总管切开取石术(LCBDE)。根据手术时机的不同，对早期组病人于发病后48小时内行LC+ LCBDE，延期组病人于发病后48小时后行LC+LCBDE。LC具体操作如下：病人头高左侧仰卧位，常规气管插管全身麻醉，麻醉过程中适度按压胃部防止胃充气过度。采用三孔法腹腔镜手术，CO2气腹并维持12～14 mmHg压力；脐孔下方行约12 mm弧形切口，右腋前线肋下、剑突下偏右行5 mm、12 mm切口，分别置入戳卡，进行LC操作。术中若胆囊三角模糊不清或粘连严重，酌情增加操作孔，严重者及时中转开腹手术治疗。

2.观察指标：记录两组病人手术时间、术中出血量、住院时间等手术相关指标；比较两组病人中转开腹率及并发症发生情况；观察两组病人术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间等肠道功能恢复情况。

三、统计学方法

结果

1.两组病人手术指标比较见表1。结果表明，早期组病人手术时间、术中出血量、住院时间均少于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人手术指标比较

2.两组病人中转开腹及并发症情况比较见表2。结果表明，早期组中转开腹率为2.27%，延期组为17.50%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；早期组与延期组术后并发症发生率分别为4.55%、12.50%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人中转开腹及并发症情况比较

3.两组病人术后肠道功能恢复情况比较见表3。早期组病人术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人术后肠道功能恢复情况比较

讨论

引发急性胰腺炎的病因较多，其中胆囊结石是诱发急性胰腺炎的主要病因之一。胆囊细小结石经胆囊管排入胆总管时，一旦导致胆胰管共同通道被阻塞，可引发Oddi括约肌水肿、痉挛，影响胆汁和胰液的正常排泄，诱发胰酶激活而自我消化，最终引发GSP[4]。有研究表明，即使胆胰管共同通道未发生梗阻，胆囊结石胆绞痛急性发作时也可引发急性胰腺炎，表明剧烈的胆绞痛可通过神经体液机制诱发Oddi括约肌水肿、痉挛，从而引发GSP的发生[5]。虽然大多数GSP属轻症急性胰腺炎，经抗感染、抑酶等治疗后可恢复痊愈，但存在复发及合并症的风险。

临床研究表明，胆囊切除术是治疗GSP最根本、最有效的治疗方案[6]。LC治疗GSP的时机选择一直存在争论。Moody等[7]报道的一项荟萃分析表明，胆囊切除术治疗GSP宜早不宜迟。Joon等[8]开展的随机前瞻性临床研究证实，GSP发病后48小时内行胆囊切除术对治疗GSP确切有效。此外，有学者提出一次住院实施GSP的手术治疗比二次住院治疗更具优势[9]。本研究中44例GSP病人在发病后48小时内行LC，另40例GSP病人则在发病48小时后行LC，结果表明早期组病人手术时间、术中出血量、住院时间均少于延期组，与文献报道结果一致[10]。与延期LC比较，早期LC治疗GSP所需手术时间短、术中出血量少、住院时间短，早期LC更具优势。

相关研究表明，手术治疗GSP时可能因胆囊区域急性炎症而增加手术难度和二次创伤风险，这也是引发GSP中转开腹及术后并发症的重要因素之一[11]。Dutch等[12]报道多数GSP术后并发症可逐渐恢复，仅少数病人需入院处理。Saurabh等[13]提出早期胆囊切除术治疗GSP具有更低的术后并发症。王迎春等[14]报道早期LC治疗GSP术后并发症发生率低于延期LC，认为早期LC治疗GSP安全性高。本研究中延期组中转开腹率高于早期组。早期组与延期组病人术后并发症发生率比较差异无统计学意义。上述结果虽然与相关报道存在差异，但考虑到样本量及个体差异性，仍然表明早期LC治疗GSP的安全性较高。

既往研究表明，病人应对手术时产生的应激反应可导致肠道功能紊乱，不仅不利于术后恢复，还可增加GSP术后并发症风险[15]。周淼等[16]通过研究重症急性胰腺炎大鼠肠道功能发现，重症胰腺炎可导致大鼠肠道功能障碍。因此，重视GSP病人术后肠道功能影响对指导临床诊疗及促进术后恢复具有重要意义。本研究结果表明，早期组病人术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均短于延期组。上述结果提示，早期LC能够降低手术对病人肠道功能的影响，对加快术后恢复发挥重要作用。

本研究结果表明，实施早期LC治疗GSP更具优势，其原因可能是：(1)多数GSP的发病在胆总管结石阻塞胆胰管共同通道而引发的炎症反应，尽早实施LC能够降低炎症反应的持续进展，降低化脓性炎症的发生风险，有助于控制GSP病情进一步恶化；(2)虽然少数GSP病人并未发生胆胰管共同通道阻塞，但通过早期LC能够避免胆囊结石胆绞痛急性发作持续诱发急性胰腺炎病情进展；(3)早期手术切除胆囊结石能够避免二次入院治疗，降低手术应激反应对病人肠道功能影响，有助于术后病情恢复，降低术后并发症。

综上所述，早期LC治疗GSP安全性高，术后肠道功能恢复快，临床效果优于延期LC。