双胎胎头交锁阴道分娩1例并文献复习

伍秋菊，罗丽娟

(陆军军医大学第二附属医院妇产科 400037)

胎头交锁是双胎分娩中比较罕见及严重的并发症，多发生在第一个胎儿为臀位，第二个胎儿为头位，第一个胎儿下颏与第二个胎儿下颏及颈部相互锁住，从而在分娩时发生难产[1]。文献报道其发生率为1/90 000，在双胎分娩中的发生率为1/1 000[2]，同时每87.7例一臀一头的双胎分娩中就有1例[3]。本文现报道 1 例由本院收治的双胎胎头交锁阴道分娩患者的临床资料，并复习国内外相关文献，以提醒同行对类似病例进行思考。

1 临床资料

患者，女，33岁，因“停经34+1周，下腹阵发性疼痛1+h”于2020年7月25日收本科室住院，患者于2019年12月16日于外院放置两枚鲜胚，孕期定期于外院检查,超声提示双胎妊娠(臀/头)，1+月前出现进食差，腹痛、腹胀不适，未予以重视；3 d前出现阴道少量血性分泌物于外院就诊，行腹部超声+腹部CT提示“胰腺占位、胃窦壁增厚”，肿瘤标志物异常，建议上级医院就诊。1+h前患者出现下腹阵发性疼痛，伴阴道流液，由急诊120送入本院。既往史：2015年于外院诊断“白癜风”；2019年于外院诊断左侧输卵管伞端闭锁；1年前曾出现胃部不适，进食差，口服药物后缓解，未进一步治疗。个人史、月经婚育史及家族史无特殊。入院体格检查：生命体征平稳，恶病质，消瘦体型，平车推入病房，心肺听诊未闻及明显异常。产科检查：腹部膨隆如孕周，宫高：32 cm，腹围98 cm，胎心：140次/分钟,135次/分钟，宫缩规律，骨盆检查正常，宫颈宫口开全，阴道口可见单足先露，胎膜已破，羊水清亮。初步诊断：(1)妊娠34+1周孕1产0；(2)体外受精-胚胎移植术后；(3)双胎妊娠(臀/头)；(4)胰腺占位性病变；(5)白癜风。

2 结 果

患者于7月25日7：30平车推入本科室，阴道检查：宫口开全，阴道口已见足先露，此时患者尚未办理入院，且胎儿小，胎儿阴道娩出不可避免，告知家属后，家属要求阴道试产并签字。甲胎为臀先露，乙胎为头先露，7:48分甲胎胎臀及胎体娩出阴道后发现出头困难,阴道检查发现甲胎胎头在阴道内与乙胎胎头交锁，通知二线医生；7：51二线医生以手进入阴道协助乙胎胎头娩出，孕妇屏气用力乙胎胎头娩出，约20 s后甲胎胎头顺利娩出，甲胎胎头娩出后乙胎身体顺势娩出。出生后Apgar评分，甲胎(7：55)：1 min 5分(呼吸、喉反射、皮肤各扣1分，肌张力扣2分)，5 min 8分(呼吸、肌张力各扣1分)，10 min 8分(呼吸、肌张力各扣1分)。乙胎(7：56)：1 min 7分(呼吸、肌张力、皮肤各扣1分)，5 min 8分(呼吸、肌张力各扣1分)，10 min 8分(呼吸、肌张力各扣1分)。甲胎体重1 400 g，乙胎体重1 720 g，均转儿科住院。2021年4月25日电话回访：两幼儿均存活且健康。

3 文献复习

以“Locked Twins ”为关键词在 PubMed，以“双胎妊娠” “胎头交锁” 为关键词在中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库进行检索，检索时间2000—2021年。共找到满足条件的中文文献 7篇，病例 7例，英文文献 5篇，病例5例，加上本文所报道的 1 例，共 13例。分析患者的并发症、分娩方式及新生儿结局，见表 1。

表1 双胎胎头交锁文献汇总表

4 讨 论

4.1 胎头交锁阴道分娩的现状

随着辅助生殖技术的逐步发展，我国双胎妊娠的发生率明显上升。如遇双胎中第一胎儿为臀位或横位时，虽然各国指南未明确建议，但大多数产科医师建议此类孕妇直接剖宫产[14]。因此，双胎胎头交锁阴道分娩就较为罕见。本院从2017-2020年有272例双胎妊娠，其中252例剖宫产，20例阴道分娩，阴道分娩并发症大多是早产、胎膜早破、双胎(头/头)，此例双胎特别之处在于，胎头交锁且臀位胎儿胎体娩出后先娩出头位胎儿胎头再娩出臀位胎儿胎头。双胎胎头交锁的新生儿结局往往较差。文献报道中，仅4例两个新生儿存活，其中3例为阴道分娩。8例仅有1个新生儿存活，且这8例中有4例存活的新生儿为重度窒息，预后未知。2例2个新生儿均死亡(表1)。胎头交锁阴道分娩的处理 ：(1)松解术。国外文献曾报道1例在深度麻醉下，使用 Zavanelli手法，两个胎儿均阴道分娩[11]。国内文献[4]曾报道1例为术者双手进入宫腔，右手轻推第二胎头，左手向右旋转第一胎儿胎背90°，交锁松解，两胎儿均存活。作者认为松解术较难成功。(2)协助头位胎儿胎头娩出。国内外暂无病例报道，仅本院1例。(3)断头术[15]。臀位胎儿已死亡，或者为保第二胎儿安全。(4)穿颅术。两个胎儿均死亡。

4.2 胎头交锁的相关因素

4.2.1母体因素

(1)产妇年龄和产次[13]。文献报道发生胎头交锁的产妇为23～33岁的初产妇，生理上其腹部张力大、腹壁比较紧实，心理上其对双胎早产及分娩的知识了解不够且不够重视。(2)强而有力的宫缩。如本病例从产程开始到宫口开全仅用了1.5 h。(3)胎膜早破或羊水较少[12]。胎膜早破羊水少，两个胎儿更为紧密，更易发生胎头交锁。在强有力的宫缩下，胎儿小，骨盆大，破水后两胎儿紧密贴合，两胎头可交锁着同时进入骨盆。

4.2.2胎儿因素

早产且胎儿小。其中12例中8例早产，体重大多在1 000～2 200 g，仅1例国外病例[12]为3 100 g，胎儿小，骨盆大，易入盆。单绒毛膜单羊膜囊较双绒双羊更易发生胎头交锁。

4.3 提高围产儿的结局

双胎胎头交锁围产儿结局不良，主要原因为发现胎头交锁的时机多为第一胎儿胎臀及胎体娩出后出头困难时，此时只有几分钟的时间可以挽救胎儿，往往措手不及。因此早发现、早诊断显得尤为重要。可以从产前、产时、医务人员等方面提高围产儿结局。

4.3.1产前规范化诊疗

一旦早孕确诊为双胎妊娠，就要警惕双胎胎头交锁的发生。除常规产检内容外，妊娠早期绒毛膜性、胎方位、胎儿大小、宫颈管长度等[16]均要引起格外重视。尤其是妊娠28周后B超确诊为一臀一头且有多项相关因素的年轻双胎妊娠初产妇，加强门诊宣教(早产的症状，就诊时机等)，引起产妇重视，以免错失最佳剖宫产时机。有条件的医院可以设立双胎妊娠门诊，针对性地进行指导监测[17]。

4.3.2产时监护

(1)双胎妊娠阴道分娩时产房的物品准备应当齐全。如胎吸、产钳、线锯、穿颅的工具、新生儿抢救的物品等。(2)尽量避免胎头交锁。当一臀一头双胎分娩时，在臀位胎儿胎头尚未出时，固定头位胎儿的胎头于骨盆上，使臀位胎儿胎头顺利进入骨盆。臀位胎儿娩出后再缓慢放头位胎儿胎头进入骨盆分娩。在祁素婷等[18]报道中曾有成功的案例。(3)产程中的监护。如胎心监护、B超、超声心动图等及观察是否有脐带脱垂和缠绕等[19]。

4.3.3医务人员定期培训

双胎胎头交锁虽极为罕见，但后果极为严重，定期培训，可以使医护面对这种危急情况时更迅速地做出反应，能在看到多种相关因素出现时，提前做出预判，从而改善围产儿的结局。培训内容包括新生儿复苏、双胎妊娠阴道分娩助产士之间的配合、救治流程等。建立双胎阴道分娩应急预案，充分考虑各种并发症的发生如胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥等。

4.4 预防并发症

(1)预防膀胱破裂。有文献报道胎头交锁阴道分娩转剖宫产，术中可见膀胱自发性破裂，因此在待产过程中，助产士应注意孕妇膀胱充盈情况，必要时导尿[8]。(2)因胎头交锁的部位常常梗阻在子宫下段的部位，因此，应注意是否存在子宫破裂。(3)在分娩过程中，由于腹压的改变，需警惕胎盘早剥的发生。(4)双胎妊娠子宫较大，分娩后预防产后出血。

由于双胎胎头交锁阴道分娩极少，目前尚无统一的处理方法。就本院病例及文献成功病例做出以下思考：(1)当双胎胎头交锁发生，是先娩出臀位胎儿的头更优还是先娩出头位胎儿的头更优？KERBAGE等[11]介绍在臀位胎儿的胎臀及胎体娩出后，曾尝试屈伸和牵引娩出臀位胎儿胎头，结果头位胎儿胎头自发娩出，术者用 Zavanelli手法，娩出臀位胎儿的胎头再娩出头位胎儿胎头，结局两新生儿均存活。本院病例先协助头位胎儿胎头娩出，臀位胎儿胎头也顺势娩出，结局两新生儿均存活。(2)除了徒手协助头位胎儿娩出，是否可借助产钳或胎吸等器械？ 从现有文献来看，胎头交锁阴道分娩臀位胎儿从胎体娩出到胎头娩出在7 min内是相对安全的。在这7 min内是否可以用产钳或胎吸协助头位胎儿胎头娩出从而节约时间，挽救臀位胎儿？为增加胎儿娩出通道，是否可以不保护会阴仅在双头最大径快过时，控制胎头速度？这些问题需要进一步的实践加以验证。