高频超声对婴幼儿卡介苗性淋巴结核的诊断价值

刘蕾 李红艳 樊艳辉 贺新建

结核病是常见的慢性传染病，严重危害人类健康及生命。根据世界卫生组织(WHO)统计，2015年全球新发结核病约1 040万例，其中儿童新发病例数占10%，死亡140万例[1]。有研究显示，与成人相比儿童更容易患重症结核病[2]。接种卡介苗是唯一可以预防和控制儿童结核性脑膜炎、粟粒性结核等严重结核病，可以提供更高的保护[3]。因此，1974年WHO将卡介苗纳入扩大免疫规划婴儿接种程序[4]。我国于1978年开展卡介苗的儿童计划免疫。目前，卡介苗接种是控制结核病的关键措施[5]。随着疫苗种类和接种剂次的增多，预防接种人群覆盖范围扩大，从而导致卡介苗接种异常反应的发生增多。卡介苗接种也可以引起一些不良反应[6,7]，其准确诊断和及时处理是国家免疫计划实施的关键保证。小儿卡介苗性淋巴结核系小儿接种卡介苗的一种局部反应，发生率为0.05%～0.22%[8,9]。卡介苗性淋巴结核由于比较少见，临床诊断有一定困难，随着超声技术的发展，高频超声检查已成为腋窝肿块的首选检查方法[10]，但由于病例数较少，笔者所见目前尚没有其超声特点的权威性报道。本研究通过对经手术病理证实的30例卡介苗性淋巴结核声像图特征进行分析，探讨高频超声在诊断小儿卡介苗性淋巴结结核的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年2月至2021年5月我院小儿外科收治的以腋窝肿块就诊，超声引导下穿刺或术后病理诊断为淋巴结核的患儿30例，其中男14例，女16例；年龄22 d～4岁9个月;单发8例，多发22例。临床表现为左腋窝无痛性肿块，患儿均为正常足月新生儿，有出生后1周内卡介苗接种史；患儿出生后均无结核接触史，无结核菌感染中毒症状；患儿均为上臂三角肌下缘外侧皮内注射，病变累及淋巴结为三角肌区域淋巴结，主要表现为左腋下淋巴结肿大；患儿结核菌素试验(PPD)强阳性。

1.2 仪器与方法 应用Philips、Aloka F75超声仪，线阵探头，频率5～12 MHz。患儿安静状态下，右侧卧位或平卧位，左上肢外展，充分暴露检查部位。按照腋窝淋巴结的分区，自上而下进行纵向与横向多切面大范围扫查，首先二维超声观察小儿异常淋巴结所在部位、数目、大小、形态、内部回声以及与周围组织的关系，然后用彩色多普勒超声观察淋巴结内部有无血流及血供分布类型，再用探头轻压病灶观察是否有压痛、内部回声有无流动及淋巴结活动度。

2 结果

2.1 超声诊断与病理诊断结果比较 超声检测临床诊断为卡介苗性淋巴结核患儿35例，其中超声确诊卡介苗性淋巴结核患儿33例，排除非卡介苗性淋巴结核患儿2例。经病理学检查，证实为卡介苗性淋巴结核患儿30例，非卡介苗性淋巴结核患儿3例，超声诊断的符合率为90.9%(30/33)。见表1。

表1 超声诊断与病理诊断结果比较 例

2.2 卡介苗性淋巴结核超声表现 卡介苗性淋巴结核超声分布融合占63.3%，L/S(纵/横)≥2占70.0%，淋巴门模糊或不显影占76.7%，边界欠清晰占76.7%，内部回声不均匀占46.7%。见表2。

表2 卡介苗性淋巴结核超声表现 n=30

2.3 卡介苗性淋巴结核典型超声特征 卡介苗性淋巴结核典型超声特征中钙化占76.7%，未见钙化占23.3%；有液化或囊占60.0%，未见液化或囊性变占40.0%。见表3。

表3 卡介苗性淋巴结核典型超声特征 n=30

2.4 卡介苗性淋巴结核彩色多普勒表现 卡介苗性淋巴结核彩色多普勒表现淋巴门样丰富血流占40.0%、混合型血流占30%，边缘性(沿隔膜分布)血流占23.3%。见表4。

表4 卡介苗性淋巴结核彩色多普勒表现 n=30

2.5 根据卡介苗性淋巴结核声像图表现

2.5.1 Ⅰ型，回声均匀型， 共7例，日龄22～54 d，单发1例，多发6例，散在分布。二维超声表现为：淋巴结呈椭圆形，边缘光滑、清晰，包膜完整，内部回声均匀的低回声结节，或皮髓质分界清，皮质增厚、均匀，L/S (纵/横)<2。彩色多普勒表现为：淋巴门短棒状丰富血流信号。病理表现：以炎性渗出为主，内部结构无明显破坏，周围组织无水肿。

2.5.2 Ⅱ型，回声不均匀型，共12例，年龄1个月13 d～1岁，二维超声表现：部分淋巴结可见融合，结节呈椭圆形或圆形，L/S ≤2，边缘模糊，包膜完整，内部回声不均匀，或髓质偏心、消失，皮质增厚，回声减低，内可见大小不一小片状低回声区，结节周围软组织回声增强，其中5例结节合并散在点状钙化。彩色多普勒表现：融合淋巴结血流沿隔膜分布，或结节周边可见少量短棒状彩色血流信号。病理表现：典型结核肉芽肿，其内可见微小干酪样坏死区，周围软组织水肿。

2.5.3 Ⅲ型，囊实性团块型，共9例，年龄3个月12 d～1岁3个月，二维超声表现：结节融合成团，形态不规则，L/S>2，边界模糊，包膜完整或不完整，正常淋巴结结构消失，周边囊壁不均匀增厚，中央为大片状液性暗区，透声差，内可见密集点状弱回声，探头加压可见流动，周围软组织回声增强；其中皮肤与病变间可见窦道形成3例；合并点状、斑片状钙化6例；合并细菌感染1例，有压痛；彩色多普勒：团块周边可见较丰富的短棒状血流信号，内部无血流信号。病理表现：周边为不典型肉芽肿，中央为大片状干酪样坏死区。见图1、2。

图1 Ⅲ型，囊实性团块型，箭头所指为钙化斑

图2 Ⅲ型，囊实性团块型并窦道形成 箭头所示为窦道

2.5.4 Ⅳ型，愈合钙化型，共2例，年龄>2岁，二维超声：淋巴结缩小，呈圆形或梭形，L/S <2，边缘模糊，包膜完整，淋巴门消失，内可见多发粗大斑片状钙化。彩色多普勒：淋巴结内部及周边未见明显血流信号。病理表现为纤维组织增生、坏死和(或)结核性肉芽肿。

2.6 发生部位 本研究30例患儿中，左侧腋窝26例，左侧腋窝并左锁骨上2例，左侧锁骨上1例，左侧上臂可见卡痕； 右侧腋窝1例，右侧上臂可见卡痕。

2.7 治疗及随访结果 Ⅰ型5例手术切除，2例观察3个月后手术切除；Ⅱ型均手术切除，术后3个月复查，无复发；Ⅲ型患儿均手术切除，口服抗结核药3个月，无复发；Ⅳ型1例手术切除，1例药物治疗6个月后手术切除。

3 讨论

在我国，新生儿接种卡介苗作为预防结核病的方法广泛应用于临床。卡介苗是一种减毒的、活的牛型结核杆菌。接种卡介苗的目的是使接种者对结核菌产生特异性免疫作用，保护被接种者不受结核菌的感染与发病。接种卡介苗后婴幼儿一般无全身反应，只在上臂注射局部发生红肿、破溃，数个星期后会结痂自愈。只有0.05%～0.22%婴幼儿会引起腋下或锁骨上淋巴结肿大(多发生在腋窝，少数可出现于锁骨上[11])，约1‰婴幼儿淋巴结会发生干酪样坏死，液化形成寒性脓肿，相互融合穿通并向外破溃形成溃疡和瘘管，经久不愈[12,13]。接种卡介苗至发生预防接种异常反应的时间间隔较长，一般反应和异常反应多在接种2个月后发生，占76.71%[14]，接种卡介苗引起婴幼儿淋巴结肿大，原因与菌苗的毒力，活菌数量，接种技术(菌苗稀释不均匀，注射时没有摇匀，注射剂量较大，皮下注射代替皮内注射等)及个别婴幼儿自身免疫功能低下有关。本组30例腋窝淋巴结核患儿均有新生儿期卡介苗接种史，发病时间为婴幼儿期，无结核病密切接触史及低热、盗汗等结核中毒症状。所有患儿营养状况良好。实验室检查除3例淋巴细胞增高，1例血沉增快，1例白细胞增高，其他均无明显异常。

婴幼儿接种卡介苗后所引起的淋巴结反应与其自身的免疫功能相关，菌苗的毒力、菌苗稀释不均匀及注射剂量较大均有可能促发这种异常反应。腋窝淋巴结是人体外周免疫系统中重要的免疫器官之一，彩色多普勒超声检查可初步鉴别淋巴结的性质。正常淋巴结的短径在2～5 mm，长径<10 mm，呈椭圆形，其皮质呈均匀低回声，髓质呈较均匀的高回声。病理状态下淋巴结的短径改变更加明显，一般>5 mm。淋巴结核病理改变的基础是炎性渗出、结节增生和干酪样坏死，病变转愈可见纤维化、钙化。淋巴结感染结核菌后，初期(Ⅰ型)以炎性渗出为主，内部结构无明显破坏，超声表现淋巴结为边界清晰，均质型低回声淋巴结，单个或多个散在分布，肿大的淋巴结无痛，活动度大。Ⅱ型淋巴结组织增生，形成大量结核结节故超声表现髓质消失或偏心，同时发生淋巴结周围炎，各个淋巴结逐渐粘连融合成团，形成不易推动的团块，团块中心出现大小不一干酪样坏死灶，超声表现为肿大的淋巴结的大小不等，边界模糊，部分淋巴结融合成团，内可见大小不一低回声区，肿大淋巴结周围软组织回声增强。Ⅲ型团块迅速增大，淋巴结结构消失，周边可见结核结节，中央可见大片干酪样坏死物，部分内可见钙化灶，形成寒性脓肿，随着病情进一步发展，部分脓肿自行破溃，变成经久不愈的窦道。超声表现为囊实性团块，周边囊壁增厚、不均匀，中央囊性部分为液性暗区，暗区内可见密集点状中低回声。Ⅳ型当患儿抵抗力增强或恰当治疗后，病变停止发展，病变转愈呈纤维化、钙化，超声表现为淋巴结缩小，结节内可见多发、粗大钙化斑。综上所述，超声声像图特征能提示出淋巴结核各个阶段的病理特征，对临床诊断及治疗具有重要价值。

鉴别诊断：早期即回声均匀型需和急性反应性淋巴结炎相鉴别，急性淋巴结炎临床表现较典型，有红、肿、热、痛等症状，超声声像图表现为淋巴结增大，多成扁卵圆形，单发或多发，无融合生长现象，包膜规则、清晰，皮质均匀、对称，髓质居中，可显示淋巴门结构，彩色血流呈淋巴门样丰富血供。回声不均匀型需与恶性淋巴瘤鉴别，淋巴瘤多伴有颈部及腹膜后淋巴结肿大，腋窝以双侧发病多见，超声声像图表现为淋巴结显著增大，形态饱满，近圆形，L/S<2，边缘整齐，界限清晰，髓质结构紊乱甚至回声消失或变形、移位，皮质不均匀增宽，回声明显减低，近似无回声的极低回声，但无液化坏死，部分相互融合，彩色血流信号丰富，呈“火海征”。囊实性团块型即寒性脓肿需与细菌感染性脓肿鉴别，寒性脓肿病程长，无红、肿、热、痛等临床表现，超声声像图脓肿内可见多发斑块状钙化，而化脓性感染早期就可出现红、肿、热、痛临床表现，超声声像图脓肿内无斑片状钙化斑。当图像不典型或诊断困难时，超声引导下穿刺组织学或细胞学活检可明确诊断。

高频超声对卡介苗性淋巴结核检出率高，具有无创性、快捷、经济、方便等优点，并且根据超声声像图特征，可直接观察出淋巴结核病变各个阶段病理特征，能够为临床的诊断和治疗提供重要的信息，具有较高的临床诊断价值。