右锁骨下静脉置管误入无名动脉1 例并文献回顾

邓港浩，彭晓鹏，袁昊尧，陈启明，陈小聪，黄振辉，曹卫东

（东莞市人民医院红楼院区心胸外科，广东东莞 523059）

右锁骨下静脉（RSV）导管插入术于1952 年由Aubaniac首次报道［1］，右侧穿刺较左侧到达上腔静脉的途径更短，且较左侧更安全有效，不易损伤胸导管，因此受到临床医师的青睐。中央静脉导管是血管通路的重要组成部分，可用于快速补液、肠外营养、血液动力学监测，减少外周用药导致的静脉炎，放置临时心脏起搏器和血液透析等［2］。但穿刺置管会带来一定的风险，包括误入动脉的置管，一旦发生意外的置管导致动脉损伤，血肿、血胸、脑卒中、肺栓塞或神经系统损伤的风险可能高达30%［3-5］。当使用超声心动图协助操作时，上述风险将明显下降。2015 年的一项系统评价显示，二维超声心动图的应用使意外穿刺次数减少了72%［6］。当出现动脉置管意外时，无论是通过X 线检查手段，还是动脉血气分析、测压法等均可以迅速诊断［7-8］。这些意外的血管导管插入术的潜在治疗方案取决于受损伤的血管和患者个人因素，许多病例报告和病例分析都介绍了详细的治疗策略，目前主要应用的导管拔除3 种技术为手动外部压力按压，开放式外科动脉修复和血管内技术。本文报道1 例罕见右锁骨下静脉导管置入无名动脉1 例，现将原因分析及相应对策报道如下。

1 病例资料

患者女性，68 岁，主因“反复气促2 年余，加重2 d”入院，2 年余前出现活动后气促，伴心悸，约行走100 多米、爬三层楼后可诱发，伴大汗淋漓，休息时可自行缓解，夜间可平卧入睡，曾至当地医院就诊，诊断“风湿性心脏病”，具体诊治经过及治疗不详，好转后出院。2 d 前患者出现左下腹阵发性绞痛后气促加重，伴心悸、呕吐胃内容物1 次，不能平卧，偶有咳嗽，遂至当地医院住院，考虑风湿性心脏病、阵发性心房颤动，建议转东莞市人民医院进一步就诊，入院后初步诊断：（1）慢性心功能不全急性加重纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级；（2）风湿性心脏病（二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全、主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全）；（3）持续性心房颤动；（4）高血压3 级很高危。行上腹部计算机断层扫描（CT）平扫增强提示：左肾中上部实质片状低强化区，考虑多为缺血、梗死。目前考虑左下腹疼痛为左肾梗死，入院后予低分子肝素+华法林抗凝、抗感染、利尿、控制心室率等处理，患者腹痛较前缓解。

住院过程中，8 月10 日患者突发意识丧失，心电监护提示心室颤动，予持续胸外按压、电除颤、接球囊辅助通气等抢救措施后患者恢复自主心律，神志恢复，予持续性胺碘酮泵入抗心律失常、纠正电解质紊乱等处理；8 月11 日患者出现肢体抽搐，意识障碍，心电监护提示尖端扭转型心室过速及心室颤动，立即予心肺复苏、电除颤、补钾、补镁、抗心律失常等处理后患者恢复意识，考虑患者反复恶性心律失常发作，合并心功能不全，为方便抢救用药及监测中心静脉压（central venous pressure，CVP），于8 月11 日14：00 行右锁骨下深静脉穿刺，穿刺置管后发现血流偏快，急查血气分析提示动脉血，考虑置入动脉可能，8 月11 日16：00 行急诊右锁骨下动脉造影（如图1、2、3），置管拔除术及必要时行动脉封堵术，拔除过程中出现右颈部疼痛，经鞘管行动脉造影检查，考虑锁骨下动脉穿透部位在头臂干可能性大，难以行动脉缝合器封堵，更换为原深静脉导管暂时堵住原穿刺口。急查［右侧上臂及锁骨下动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）］：（1）右前上胸壁、头臂干-主动脉弓、降主动脉内一置管影。（2）右侧颈部、前上纵隔软组织肿胀，间隙广泛渗出、积血，右侧颈静脉局部明显受压变扁，远端管腔扩张（图4）。

图1 沿原有的锁骨下深静脉管植入导丝

图3 造影显示原有深静脉置换误入无名动脉

图4 右侧上臂及锁骨下动脉CTA

拔出深静脉置管步骤：（1）麻醉满意后患者平卧术台，常规消毒铺巾，前胸正中切口，锯开胸骨，悬吊心包；（2）逐层分离，显露无名动脉及深静脉置管，周围组织肿胀及黏连表现（图5），予5-0 prolene 滑线带垫片于管口周围行“8”字缝合，拔除置管后打结，检查动脉无明显活动性出血（图6），随后完整拔出的深静脉置换（图7）。

图5 显示无名动脉及深静脉置换

图6 间断拔出后的部分胸腔内深静脉置管

图7 完整拔出的深静脉置换

2 讨论

中央静脉穿刺置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺置管术等，但目前临床用的最多的便是锁骨下静脉穿刺术，因其解剖结构较为明显，位置较为恒定，大多数起于第一肋的外侧缘，行走于锁骨内侧后面，位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌肉和锁骨下动脉相隔开，至胸锁关节后面与颈内静脉汇合形成无名静脉［9］。当我们在使用锁骨下静脉置管时，并非所有患者都能清晰地看到解剖学标志，尽管在血压正常且动脉血氧饱和度正常的患者中可以容易地识别出动脉穿刺，但在严重的低血压或动脉血氧饱和度下降的情况下，确定针尖是针对动脉还是针对静脉还是很有挑战性的。因此，本例右锁骨下静脉导管置入无名动脉的原因多考虑为老年女性，体型较为瘦小，肌肉含量较少，因风湿性心脏瓣膜病，长期强心利尿，严格控制容量，营养不良且体质瘦小，住院期间出现心室颤动予以心肺复苏，循环血量明显下降。穿刺时的位置选定后穿刺部位较深，急查血气分析提示动脉血，考虑置入动脉可能，立即行急诊血管造影示静脉管置于头臂干，在手部按压右颈根部时，患者诉右颈部疼痛明显，难以配合，强行拔除，有出血、假性动脉瘤形成、纵隔血肿等严重并发症可能，遂予原深静脉导管暂时堵住原穿刺口。经全院多学科联合会诊，患者诊断：心脏瓣膜病，有外科瓣膜手术适应症，可正中开胸，探查头臂干、拔除静脉导管并做血管修补，同期处理瓣膜病变。同时对比其他方案：（1）气囊堵塞，可暂时控制出血，争取手术时间，目前原静脉导管置入后基本控制血压，达到堵塞效果；（2）于头臂干植入覆膜支架同时拔除静脉导管，主要增加患者治疗费用，其次额外承受X 线、麻醉药物的损伤，最后还需测量鞘血管的管径，选择合适型号覆膜支架，存在没有合适植入物的尴尬可能。（3）ProGlide 血管缝合器，笔者单位有成功使用ProGlide 血管缝合器修补10 F动脉穿刺口的经验，该病患置入三腔中心静脉导管，为7 F 管径，原则上可使用ProGlide 血管缝合器修补，但结合上肢血管CTA 结果，粗测量经皮至头臂干穿刺口有7～8 cm，一般ProGlide血管缝合器的可控操作距离约6～7 cm，同时穿刺位置较深，难以直接观察缝合效果或行加固性按压。综合上述情况，在不额外增加患者创伤的同时，将异常置入管道拔除风险控制在最低范围，选择外科同期处理心脏瓣膜病变开胸干预策略。

Maddali 等［10］报道1 例中心静脉置管于无名动脉的顶部导致假性动脉瘤形成，在接受血管内治疗（锁骨下和颈动脉支架植入术和假性动脉瘤囊栓塞），但在2 个月后失败转为外科手术治疗，血管内治疗失败的原因是靠近无名静脉分叉处的病变导致对接不足。Petrokeilou 等［11］报道1 例罕见的患者，该患者使用Hickman 导管在锁骨下静脉置管后发生头臂动脉假性动脉瘤，紧急进行胸骨正中切开术，在纵隔发现大块的血肿，术后患者因失血性休克和机电分离而死亡，形成致死性医源性伤害。文献中的总体经验表明，尽管外科手术修复可能代表无名动脉假性动脉瘤的当前治疗标准，但支架移植物可用于安全有效地治疗这些罕见病灶，而没有高侵入性外科手术相关的风险［12］。意外动脉穿刺的经皮血管内治疗（气囊填塞，覆膜支架，闭合装置）已成为常规外科手术的重要替代方法［13］。但是，如果发现头臂动脉受伤，处理不当可能出现大出血，甚至死亡，则合适的方法是外科手术修复［14-16］。

中央静脉置管出现动脉插管的各种治疗选择往往取决于其置管的位置，损伤的类型，潜在的并发症，导管是否仍留在原位以及患者个人因素。没有根据导管大小使用特定的血管内或开放手术技术的偏爱。导管拔除的3 种技术中手动压迫具有最高的整体失败率和并发症发生率，包括脑卒中、动脉夹层、假性动脉瘤和导致血流动力学不稳定等，因此多被血管内技术取代，多用经皮股动脉介入治疗的同时拔除动脉导管。尽管如此，即使在血管造影监视下进行支架植入，但仍可能出现持续性外溢或血管损伤，此时需要立刻采取的替代措施为开放式外科动脉修复。本例患者因有心脏瓣膜疾病，因此直接选择外科二尖瓣置换术同时拔除深静脉管，未出现明显并发症。因此，我们在研究中指出，所有导致重大并发症的中央静脉置管都是在紧急情况下执行的，尽管可以认为在紧急情况下进行中央静脉置管时没有足够的时间进行超声心动图，但研究表明，在置管期间使用超声引导而不是盲标法可以有效减少置管时间、导管插入的失败率以及发生动脉插管等［17］。超声引导大大降低了动脉穿刺的发生率，以及随后的血肿形成，减少了穿刺时间和尝试次数足以使超声引导成为标准操作，但也增加了患者一定的经济负担［18-19］。但值得注意的是，超声的加入并不能防止并发症，例如导管尖端栓塞，因为即使放置完美也可能发生这种情况［20］。其他减少操作并发症的方法还有严格遵循操作规范、控制穿刺深度、正确评估穿刺效果等。

本例患者的最终成功是救治期间，查动脉血气提示动脉血，且急诊尝试经介入血管内支架植入封堵破口，因术中造影发现血管迂曲颈部血肿进行性增大，遂放弃进一步处理，置入原静脉导管行暂时性堵塞止血，因合并有二尖瓣瓣膜病变，具备外科干预指征，心外科行开胸二尖瓣置换术同期异常（进行）深静脉置管拔出术，在不额外增加患者创伤的同时，将管道拔除风险控制在最低范围。本例患者的救治情况充分体现多学科合作的重要性，突出对病情评估及各种方法的最优选择，可以更好应对突发的大动脉意外损伤，最后希望本案例对临床医生遇到相同问题时作为参考。