MoCA和MMSE量表在老年性聋认知评估中的应用比较

任燕 汪婷 周嵌 李海峰 李孛 黄治物

老年性聋是老年人常见的感觉障碍之一,主要表现为双耳高频对称性听力下降、嘈杂环境下的言语识别能力降低、声源定位困难以及耳鸣[1，2]。老年性聋可能会导致交流困难、孤独、社会孤立、认知功能下降甚至痴呆[3～5]。老年性聋人群认知功能障碍发生率是健听人群的1.4～1.6倍[6]，听力损失越严重，发生认知障碍的可能性越大、程度越重[7]。因此，精准及时地评估老年性聋患者的认知状况，有利于尽早给予针对性的听力及认知干预，延缓认知障碍的发展进程，同时，在为老年性聋患者验配助听器前评估认知功能，可对助听器的验配效果进行初步评估，增加患者及其家属对助听器验配后效果的满意程度。目前临床上常用的认知评估量表有MoCA、MMSE、临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）；全科医生认知评价量表（The General Practitioner A assessment of Cognition，GPCOG）；老年人认知功能筛查量表（Cognitive Abilities Screening Instrument，CASI）等。本研究通过应用MoCA和MMSE量表对老年性聋患者的认知功能进行评估，比较两种量表在筛查老年性聋人群中认知障碍的差异和优劣势。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月～2021年8月上海交通大学医学院附属第九人民医院确诊老年性聋的106例患者，其中男59例，女47例，年龄60～95岁，平均年龄75.97±8.47岁，其中60～69岁27例（25.5%），70～79岁41例（38.7%），80岁及以上38例（35.8%）。受教育程度：初中及以下33例（31.1%），高中26例（24.5%），大专及以上47例（44.3%）。平均耳聋时间5.74±4.23年。入选标准：①年龄≥60岁；②受教育程度小学及以上，能听懂并讲普通话；③听力较好耳的平均听阈≥20 dB HL。排除标准：①患有耳科基础疾病，如中耳炎、听神经瘤等。②严重的视力障碍、言语语言障碍、肢体障碍等明显影响检查或不配合检查者；③患有其他可影响认知的疾病，如帕金森、脑炎、癫痫、脑中风、脑肿瘤、多发性硬化症、精神病等。

根据世界卫生组织2021年推荐分级标准[8]，本研究将所有研究对象以较好耳的平均听阈（PTA）分3组，其中中度组（35dB HL≤PTA＜50dB HL）19例（17.9%），中重度组（50dB HL≤PTA＜65dB HL）54例（50.9%），重度及以上组（PTA≥65dB HL）33例（31.1%）。

1.2 听力学检查

所有受试者均接受鼓室导抗图测试和纯音测听，在本底噪声＜25 dB (A) 的标准隔声室内进行。鼓室导抗图测试采用Interacoustics Titan生产的声导抗仪进行。纯音测听使用Madsen Astera生产的听力计，测试方法按国家标准GB/T 16403-1996进行，以500、1000、2000、4000 Hz 4个频率气导听阈的平均值作为平均听阈（PTA）。

1.3 认知评估方法

采用北京版MoCA量表[9]和MMSE量表分别对患者进行认知功能评估。MoCA[10，11]量表包括8个分项，分别是视空间与执行能力、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向力，总分30分，得分≥26分为正常。若受试者受教育年限≤12年，MoCA总分加1分。MMSE[12]量表包含定向力、记忆力、注意力及计算力、回忆能力以及语言模块，总分30分，得分≥27分为正常。为了对两个量表的各个维度进行比较，本研究将MoCA和MMSE量表中的项目分为视空间与执行能力、定向力、注意力和计算力、语言与命名以及记忆力5个维度进行分析及探讨。每个维度涉及的详细项目见表2。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，数据处理过程中应用配对卡方检验（McNemar检验）分析两量表筛查认知功能障碍患者比例的差异，以及听力损失程度、年龄对筛查结果的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 听力损失情况

所有受试者听力较好耳的平均听阈见图1。所有受试者的平均听阈为36.25～83.75 dB HL。

图1 所有受试者听力较好耳的平均听阈

2.2 MoCA量表与MMSE量表得分情况

MoCA量表平均得分24.43±2.95分，MMSE量表平均分27.94±3.41分。MoCA量表筛选出的认知障碍患者54例（50.9%）高于MMSE量表筛选出的认知障碍患者20例（18.9%），经配对卡方检验可知两者存在显著性差异（P<0.05）。

表1 MoCA 与MMSE 各维度项目列表

MoCA量表各项得分与MMSE量表各维度得分情况见表2和表3。进一步分析，两量表在语言与命名能力、视空间与执行能力以及记忆力维度上得分未达满分的比例有显著性差异（P<0.05），而在定向力、注意力与计算力上无显著差异 (P＞0.05)。

表2 MoCA 量表与MMSE 量表定向力、注意力与计算力、语言与命名能力比较（例）

表3 MoCA 量表与MMSE 量表视空间与执行能力、记忆力比较（例）

2.3 听力损失程度对MoCA与MMSE量表筛查的影响

不同听力损失程度组两量表所筛选出认知障碍患者的比例见图2。经配对卡方检验可知（见表4），中度组、中重度组、重度及以上组两量表筛查出认知障碍患者的比例均存在显著差异（P<0.05），且随着听力损失程度的加重，两量表筛查出的认知障碍比例有上升趋势。

图2 不同听力损失程度组两量表所筛选出认知障碍患者比例

表4 不同听力损失组两量表得分结果分析（例）

2.4 年龄对MoCA与MMSE量表筛查的影响

不同年龄组两量表筛选出认知障碍患者比例见图3。经配对卡方检验可知（见表5），3组患者两量表筛查出认知障碍患者的比例均存在显著差异（P<0.05），且随着年龄的增大，两量表筛查出认知障碍比例有上升趋势。

图3 不同年龄组两量表所筛选出的认知障碍患者的比例

表5 不同年龄组两量表得分结果分析（例）

3 讨论

65岁以上老年人约有三分之一患有老年性聋。目前我国65岁以上老年人口已达到1.9亿，随着我国老龄化的加剧，老年人口日益增多，老年性聋患者的数量也逐渐增加。老年性聋是认知障碍的高危因素，提早对老年性聋人群进行认知筛查，可以尽早发现认知障碍，进行干预。目前临床上常用的认知筛查量表有MoCA和MMSE。MMSE量表由Folstein等[12]编制，广泛应用于认知功能筛查，主要对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行简单评定，耗时短，对受试者文化程度要求不高。对中重度痴呆和多个认知域受损的认知障碍筛查较敏感，但所涵盖的认知域较少,对单个认知域受损的筛查不敏感。MoCA量表是Nasreddine等[10]在2004年根据临床经验并参考MMSE的认知项目设置和评分标准的基础上改良制订，涵盖认知域更全面，分值配比更合理，可更准确地反映患者记忆力情况，对单个认知域受损的筛查更敏感，但需患者具有一定的文化水平和配合能力，且受教育程度低的患者不能配合完成部分领域测试，耗时相对较长，对测评结果有一定影响。与MMSE量表相比，MoCA量表评价的认知领域更多更复杂，强调对执行功能和注意力方面认知功能的评估，增加了抽象能力测试。一些研究表明MoCA筛查出轻度认知障碍的敏感性高于MMSE[13]，但应用于老年性聋群体方面的研究甚少，本研究探究两种问卷在筛查老年性聋患者认知功能障碍的作用。

3.1 两量表筛查结果比较

本研究发现，MoCA和MMSE量表筛查出的老年性聋认知功能异常的比例存在显著差异，MoCA量表筛查出认知障碍的比例（50.9%）显著高于MMSE量表（18.9%），提示MoCA敏感性更优。孙伟铭等[14]对72名脑外伤患者的认知功能筛查中发现，MoCA量表的筛查率（95.8%）高于MMSE（86.1%）；Alvaro等[15]对36位纤维肌痛患者进行认知功能筛查，结果发现MoCA（55.6%）比MMSE（13.9%）更加敏感；Ciesielska等[16]的meta分析认为MoCA比MMSE更适合60岁以上的老年人群筛查轻度认知障碍，均与本研究一致。MoCA与MMSE相比有大量的改进，增加了关于执行功能和注意力方面的评估项目[10]，强调对以上能力方面的认知功能评估，因此敏感性更高。

两量表在视空间与执行能力、语言与命名以及记忆力3个维度得分未达满分的比例有显著差异，在定向力、注意力和计算力两个维度无显著差异。MoCA量表设计中有几个特点解释了它与MMSE量表之间的差异。与MMSE回忆3个词语相比，MoCA的记忆测试包括更多的单词，更少的学习试验，以及更长的回忆延迟，且MoCA在执行功能、高级语言能力和复杂的视觉空间处理能力等方面评估的任务比MMSE多，要求更高[10]。与MoCA相比，MMSE在评估复杂的视空间、执行功能和抽象推理等认知功能损害方面存在缺陷[17]。相比MMSE，MoCA更易发现卒中患者在视空间与执行功能、延迟回忆方面的不足[18]。本研究发现，在老年性聋群体中，MoCA量表在评估视空间与执行能力、语言与命名以及注意力和计算力等认知功能方面更有优势，且MoCA量表还对患者的抽象功能进行评估，优于MMSE量表。

3.2 听力损失程度对认知功能的影响

目前关于听力损失导致老年人发生认知障碍的机制尚无明确定论[19]。信息退化假说认为，外周听觉器官受损会导致听觉输入退化，在这种情况下，需要更多的认知资源处理听觉信息。然而许多认知资源模型认为大脑的信息处理资源在任何特定的时间中可以处理、保存内存中和使用的信息量有限[20]。有限的认知资源被用于听觉信息处理后，认知资源重新分配，从而导致认知功能下降[21]。

听力损失越重，认知障碍的发生率也会越高[7]。Davies等[6]对老年人回顾性研究发现，重度听力损失人群认知障碍的发病率是常人的1.6倍，中度听力损失人群认知障碍的发病率是常人的1.4倍。本研究结果表明，听力损失越重，两量表筛查出的认知障碍的比例越大，且当听力损失到达重度及以上时，两量表对认知障碍的筛查率有显著提升，与以往研究结果一致。重度听力损失患者认知障碍的发病率高，原因在于患者的听觉输入减少，社交行为受限，造成社交孤立、孤独，随后导致认知功能障碍[22]。提示应尽早关注老年性聋患者的认知功能。听力损失程度越重，越需要重视对听觉功能的干预，以免造成认知功能下降。此外，MoCA量表筛查认知障碍的比例显著高于MMSE量表，即不同的听力损失程度，两量表筛查出的认知障碍存在显著差异。表明在听力损失人群中，使用MoCA量表进行认知障碍筛查，能够提高认知障碍的筛查率。

3.3 年龄对认知功能的影响

老年人的认知功能随年龄的增加呈现非线性的下降趋势，且年龄越大，认知功能下降的速度越快[23，24]。原因可能是老年人的大脑结构和功能会随着年龄增加而产生显著变化，进而影响其中枢功能[25]。本研究提示，随着年龄的增加，老年性聋人群中的认知障碍比例逐渐增加，与以往研究结果一致。此外，不同年龄组，MoCA筛查出的认知障碍比例均显著高于MMSE，且年龄越大，MoCA与MMSE量表筛选出的认知障碍差异越明显。表明对高龄人群进行认知障碍筛查时，相比于MMSE，MoCA能更大地减少漏诊率。

本研究提示，在对老年性聋患者进行认知功能评估时，MoCA和MMSE量表都能较好地筛查出认知障碍，且MoCA量表筛查出认知障碍的比例显著高于MMSE量表，即从筛查率上说，MoCA量表优于MMSE量表。

从各个维度对比两量表，MoCA量表所筛查的领域多于MMSE。两量表在视空间与执行能力、语言与命名及记忆力3个维度上得分未达满分的比例存在显著差异。存在差异的原因是MoCA量表在执行功能、高级语言能力和复杂的视觉空间处理能力等方面评估的任务比MMSE更多，要求更高。

本研究证实，年龄和听力损失程度都会对老年性聋人群的认知功能产生影响。随着年龄的增长，老年性聋人群中的认知障碍比例逐渐上升，且听力损失越重，对应的认知障碍比例也在增加。提示要关注老年性聋患者的认知功能，听力损失程度越重，越需要重视对听觉功能的干预，以免造成认知功能下降。在进行听觉干预前对老年性聋患者的认知功能进行评估，可以对其干预效果进行预估。进行听觉干预前及时与患者及其家属沟通，能够使其对听觉干预效果有全面认知，提供个性化指导，从而提高对干预效果的满意程度。本研究收集的样本数量有限，各组之间的样本数量存在一定差异，后续工作中需要进一步扩大样本量，验证以上结论。