中国流动人口灾难性医疗支出的同群效应研究——基于2014年流动人口动态监测数据视角

李 涛， 孙鹏威， 成 前

(1.青岛大学 经济学院， 山东 青岛 266100； 2.南开大学 经济学院， 天津 300071)

一、引言

党的十九届四中全会提出“坚决打赢脱贫攻坚战，建立解决相对贫困的长效机制”，标志着中国的贫困治理战略方向将由摆脱绝对贫困向缓解相对贫困转变。要实现缓解相对贫困的战略目标，生活水平介于城乡之间的流动人口是不可忽视的群体。改革开放以来，市场经济的不断深化，加速了人口的自由流动。截至2019年，我国流动人口总量已经达到2.36亿人，占全国人口比重的16.86%。如此庞大的人口群体成为我国经济社会发展的重要驱动力。然而，流动人口因自身的教育程度不高、技术能力不强，其工资收入水平相对于流入地居民普遍偏低。而且他们通常从事一些危险性大、工时长以及环境恶劣的工作，这些工作本身的复杂性就会增加流动人口的健康风险。对于经济收入不稳定且相对较低的流动人口家庭而言，某个家庭成员一旦发生重大疾病，家庭经济来源将因此遭受巨大冲击，医疗支出随之上升，因病致贫的概率也大大增加。

一直以来，政府致力于构筑城乡居民多层次医疗保障网，意在分散城乡居民因高额医疗支出而出现的贫困风险。但是，因为流动人口的规模庞大、群体结构多元化和流动原因复杂化，导致医疗保险对流动人口的医疗贫困识别处于一定盲区。而未来贫困治理的重点关注对象将从处于温饱线下的绝对贫困人群转向医疗、教育和居住难以获得社会平均水平的经济脆弱人群，因此经济收入不稳定的流动人口是扶持对象中不可或缺的一部分。反观流动人口自身，除了流动特征复杂和经济生活状况不稳定外，其健康水平、居住环境、社会关系以及行为决策等诸多方面都带有具体的群体特征。因此，探寻流动人口医疗贫困风险的整体发生规律，不仅有利于发挥医疗保险缓解流动人口病贫状况，更有助于流动人口相对贫困治理体系的建立。

二、文献回顾与理论分析

目前，部分关于家庭医疗贫困风险的研究，是围绕灾难性医疗支出展开的，具体可以归纳为：灾难性医疗支出的界定与标准测度、灾难性医疗支出对城乡居民福利的影响、医疗保险对灾难性医疗支出的补偿效果等。所谓的灾难性医疗支出，是指当家庭医疗支出超过非生存支出的一定比例时，家庭容易因高额医疗费用支出而陷入贫困风险。那么，以多少比例界定灾难性医疗支出标准最为合适，学者们提出了不同的观点和看法。大多数的做法是采用国际卫生组织(WHO)提出的40%指标[1-5]。部分学者考虑到在不同实际情况下灾难性医疗支出标准也会发生变化，通常采取以40%指标为基准设置阈值区间的方式进行有针对性的分析[6-9]。朱铭来等从家庭总收入的角度，对中国灾难性医疗支出标准进行了界定，认为当家庭自付医疗支出超过家庭总收入的44.13%时，即发生灾难性医疗支出[10]。灾难性医疗支出对患病家庭福利会产生深远影响。就发生灾难性医疗支出家庭来说，由于家庭财富因前期高额的医疗费用而耗尽，家庭成员因遭受重大疾病或需要长期维持生命和应对疾病复发等费用支出，或永久丧失劳动能力，导致家庭总收入必然出现永久性的减少，使得家庭长期陷入灾难性医疗支出状态[11]。

学者们普遍认为医疗保险是降低灾难性医疗支出发生率的有效措施[12-14]。然而，在基本医疗保险制度的框架下，由于针对以户籍和职业划分的不同人群设计了各自的医疗保险制度，从而引起各参保人群享受医保待遇有所不同，以至于基本医疗保险制度对各参保人群的灾难性医疗支出影响差异较大。如新型农村合作医疗(简称“新农合”)补偿待遇相对于城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)和城镇职工基本医疗保险(简称“城职保”)较低，使得现有文献关于新农合是否能够缓解农村家庭灾难性医疗支出发生率并未得出一致结论[15-17]，而城居保和城职保却能够显著降低城镇居民灾难性医疗支出发生状况[18]。为了提高基本医疗保险对灾难性医疗支出的补偿效果，政府在基本医疗保险的基础上出台了大病保险制度，目的是通过对城乡大病患者进行二次报销，进而分散家庭因大病而陷入贫困的风险[19]。初步来看，大病保险制度的实施取得了一定成效，整体上降低了城乡居民灾难性医疗支出发生率[20-23]。也有少数学者研究商业医疗保险对灾难性医疗支出的影响，高健等认为城乡居民基本医疗保险供给不足和大病风险日益突出的背景下，商业医疗保险可以显著降低家庭灾难性医疗支出发生概率[24]。钟美玲等则认为在经济发展落后的农村地区，商业医疗保险对家庭灾难性医疗支出的作用十分有限[1]。

整体而言，已有关于灾难性医疗支出的文献，从如何界定灾难性医疗支出、灾难性医疗支出产生的后果，到医疗保险是否缓解灾难性医疗支出，积累了丰富的成果。但是，以往文献对发生灾难性医疗支出家庭的自身福利变化关注较多，缺少对灾难性医疗支出在关联家庭之间相互影响的考量。仅有的关于流动人口灾难性医疗支出的研究，也是基于医疗保险对流动人口家庭自身灾难性医疗支出的影响进行探讨的[25]。然而，事实上，个体行为很容易受到周围其他具有相似特征群体行为的影响，即同群效应[26]。需要指出的是，同群效应研究中的群体对象涵盖范围较广，包括拥有血缘关系的近亲、非血缘关系的同伴及地缘关系的邻里。而同群效应的形成需要具备两个基本条件，即以社会网络为媒介和群体间的社会交互行为。诚如，朱铭来等在农村女性外出就业同群效应的研究中，认为宗族网络是农村女性就业信息传递的中介[27]。谢东虹等的健康同群效应研究，发现个体健康水平随着社区健康水平增加而显著上升，并且指出健康同群效应是个体通过社会网络进行健康信息交换和传播而形成的[28]。同样，灾难性医疗支出会对某地区关联家庭福利产生相互影响，如拉大患病家庭与未患病家庭之间的收入差距[29]，甚至加剧地区的贫困程度[30]。李涛等指出灾难性医疗支出同群效应作用机制，是在经济相对脆弱的社会网络中，某一家庭因高额医疗费用而接受网络其他家庭的转移支付，会大大提高其他援助家庭发生灾难性医疗支出的概率[31]。从流动人口来看，除了规模庞大外，还呈现出一定的群体特征，如来自同一流出地的流动人口往往会选择居住在同一社区，以便在陌生的环境中相互照应。在没有负面冲击的情况下，流动人口的群体效应有助于流动个体就业[32]、对流入地的社会融入[33-34]以及收入水平的提高[35]。但是，在遇到较大冲击如重大疾病时，无论是出于情分亦或者迫于生存规则，发生灾难性医疗支出的家庭，很可能会从处在同一社区的同乡亲朋中取得社会网络援助，此行为相当于分散了受医疗冲击家庭的经济风险。然而，由于流动人口群体整体经济收入水平较低，一旦施援家庭后续产生高额医疗支出，那么对外援助产生的经济拮据会加剧施援家庭发生灾难性医疗支出的风险，从而形成以社会网络为媒介的流动人口灾难性医疗支出的同群效应。另一方面，如果存在灾难性医疗支出同群效应，医疗保险对于流动人口灾难性医疗支出的影响也不止于家庭个体层面。医疗保险通过对发生灾难性医疗支出流动人口家庭的医疗补偿，可以在一定程度上减少灾难性医疗支出家庭对处于同一关系圈内其他流动人口家庭经济求助的规模或频次，从而分散整个关系网流动人口灾难性医疗支出同群风险。

基于上述背景与理论分析，本文以同群效应为切入视角，对流动人口灾难性医疗支出进行拓展性研究。考虑到流动人口结构较为复杂，参照以往灾难性医疗支出阈值区间设置方式，对流动人口灾难性医疗支出同群效应进行检验；因为各个医疗保险制度框架下均有流动人口参保，所以借鉴之前文献多基于多层次医疗保障体系分析家庭灾难性医疗支出发生率在医疗保险补偿前后发生变化的经验。本文将流动人口医疗保险大体划分为新农合、城居保、城职保和商业医疗保险，并将商业医疗保险对各社会医疗保险补充作用作为重要考察因素，进一步从社区空间维度评估多层次医疗保险制度对流动人口灾难性医疗支出同群效应的影响效果。

三、数据来源、变量设置与描述性统计

(一)数据来源

本文所使用的数据来自2014年国家卫生健康委员会流动人口动态监测调查。在该数据库中，近些年的数据除2014年的数据外其他年份均未包含流动人口医疗支出的情况，因此本文仅能使用2014年的截面数据。该调查目标总体排除了暂时性在车站、码头、机场、旅馆、医院等地点的旅客、病人及临时陪护人员和在校学生与“半边户”流动人口。流动人口目标总体是在调查前一个月前来本地居住、非本区(县、市)户口且2014年5月年龄在15周岁以上及65岁以下的非本地户籍的流入人口，同时也包括符合总体要求但在非正规场所居住的流动人口。该调查共对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆建设兵团以分层、多阶段与规模成比例的PPS抽样方法对总体进行抽样得到有效数据200 937个。基于研究的需要，本文删除了最近一次住院医疗总支出的缺失值和异常值，并删除了社区仅有单户家庭的样本，最终得到了3 807个有效个体样本，分布于全国780个社区。

(二)变量设置

本文实证部分分为两个阶段，即流动人口灾难性医疗支出同群效应的识别、多层次医疗保险对流动人口灾难性医疗支出同群效应的影响，相应的数据由两部分构成。

1.流动人口灾难性医疗支出同群效应回归变量设置

本部分被解释变量为家庭是否发生灾难性医疗支出，设置虚拟变量(发生为1，未发生为0)，参照以往学者的研究[7，36]，以家庭灾难性医疗支出是否超过家庭除食品支出外其他支出的40%为参照标准，并设置了25%和50%的阈值区间作为稳健性检验。核心解释变量为社区内除本家庭外其他家庭的平均灾难性医疗支出发生率，关于该变量的计算方法借鉴方迎风等[37]、余丽甜等[38]的贫困状况和教育支出的邻里效应，变量选取方式设定为：

(1)

表1 家庭样本变量描述性统计

2.多层次医疗保险对流动人口灾难性医疗支出同群效应回归的变量设置

本部分被解释变量为社区所有流动人口家庭的灾难性医疗支出平均发生率，表示流动人口灾难性医疗支出同群效应，关于该变量的计算方法：

(2)

核心解释变量为社区各社会医疗保险平均参保率和社区商业医疗保险平均参保率，关于社区社会医疗保险平均参保率和社区商业医疗保险平均参保率的计算方法：

(3)

(4)

表2 社区样本变量描述性统计

四、流动人口灾难性医疗支出同群效应实证检验

(一)计量模型设定

考虑到本实证部分被解释变量流动人口家庭灾难性医疗支出为二值变量，借鉴以往研究采用Probit模型来验证流动人口的同群效应，模型设定为：

(5)

(二)实证结果

如表3所示，第(1)列是未加入控制变量得到的结果，社区流动人口平均灾难性医疗支出发生率对社区单个流动人口家庭灾难性医疗支出发生率的影响在1%水平上显著为正。第(2)列中加入了控制变量后，得到社区流动人口灾难性医疗支出发生率对社区单个流动人口家庭灾难性医疗支出发生率的影响仍然在1%水平上显著。第(3)列和第(4)列将家庭灾难性医疗支出界定标准的阈值降低至25%和提升至50%得到的回归结果依然显著为正，证明基准回归的结果是稳健的。总体来看，社区流动人口灾难性医疗支出平均发生率每上升1%，则社区单个流动人口家庭的灾难性医疗支出发生率将增加0.28%左右，流动人口灾难性医疗支出的同群效应得以验证。

表3 流动人口灾难性医疗支出同群效应回归结果(边际效应)

从表3可以看出，是否有医疗保险与家庭灾难性医疗支出系数为负但不显著，虽然新农合、城居保、城职保以及商业医疗保险等医疗保险制度下均有流动人口参保，但在社区流动人口灾难性医疗支出存在同群效应情况下，单个家庭医疗保险难以充分化解本家庭因社区其他家庭灾难性医疗支出而带来的医疗经济风险，进而导致医疗保险对本家庭灾难性医疗支出发生率影响不显著。收入水平在1%水平上显著负相关，收入越高的家庭越能够有经济实力承担医疗支出，而那些收入较低的家庭则可能由于患病后发生入不敷出的窘况，进而发生灾难性医疗支出。性别在1%水平上显著为正，原因可能是女性群体在工作中的环境、压力等多个方面会低于男性。很多流动人口中的女性很难在流入地找到工作，故只能居家照顾子女和家人，她们相对于在较差环境中工作的男性而言健康风险更低，因而发生灾难性医疗支出的概率也较小。年龄对灾难性医疗支出无显著影响，因为流动人口整体年龄偏低，大多是青壮年选择流入到其他城市，而老年群体大都留在当地，流动较少。年龄平方在5%水平上显著，说明短期上看年龄对于灾难性医疗支出发生率无明显作用，但长期随着流动人口的年龄增长，健康风险逐渐增加，医疗支出也不断加大，而收入增速不敌医疗支出增幅，因此家庭发生灾难性医疗支出的概率也会不断增加。户主的民族对灾难性医疗支出的发生率没有显著影响，说明不论是汉族或是少数民族的流动人口家庭，在面对巨额医疗支出时整个家庭面对较大医疗负担的窘况是相似的。婚姻状况在1%水平上显著负相关，说明婚姻以契约形式增强了家庭抵御灾难性医疗支出风险的能力，尤其对于家庭结构较为复杂的流动人口家庭。受教育年限在1%水平上显著为负，说明受教育程度越高，获得的薪酬更高，充足的收入更能够承担起医疗的支出负担，因此受教育情况对灾难性医疗支出的影响为负。流动范围与灾难性医疗支出的发生率显著负相关，说明流动范围越小，流动家庭与家乡亲属联系越紧密，对于家庭的灾难性医疗支出抑制作用越大。

(三)异质性检验

流动人口群体是多元化、复杂而非同质的，因此本文采用分户籍回归、分地区回归与分收入回归的方式进行异质性检验。按照户籍分为城镇户籍和农村户籍；按流入地区分成东部地区、中部地区与西部地区；而在分收入回归时，将收入五等分，分别为低收入人群、中低收入人群、中等收入人群、中高收入人群以及高收入人群，具体的回归结果如下：

从表4可以看出，按户籍划分的回归结果显示，城镇户籍和农村户籍的流动人口社区灾难性医疗支出对家庭灾难性医疗支出的同群效应均在1%水平上显著为正，农村流动人口的灾难性医疗支出的同群效应高于城镇人口。分地区后的东部地区、中部地区和西部地区流动人口的社区灾难性医疗支出发生率与代表性家庭灾难性医疗支出发生率均在1%水平上显著正相关。从影响系数来看，流动人口灾难性医疗支出的同群效应由东到西呈现U型变化，东部地区和西部地区相对较高而中部地区处于低位。

表4 按户籍和地区划分流动人口灾难性医疗支出同群效应回归结果(边际效应)

由表5可知，将所有流动人口按照收入水平划分为5个层次，回归结果显示不同收入流动人群的灾难性医疗支出同群效应总体呈现递减趋势。需要指出的是，即使是流动人口的中高收入人群，收入水平也不是很高，在发生大额医疗支出时能够勉强维持生活，在未发生大额医疗支出的情况下即便处于同社区的同乡求助也没有过多资金可以施援，所以中高收入流动人口群体的灾难性医疗支出同群效应依然较高。

表5 按收入水平划分流动人口灾难性医疗支出同群效应回归结果(边际效应)

从基准回归和异质性检验来看，在考虑同群效应下，医疗保险始终对流动人口家庭灾难性医疗支出影响不显著，接下来有必要从社区层面考察医疗保险覆盖程度对流动人口灾难性医疗支出同群效应的影响效果。

五、多层次医疗保障与流动人口灾难性医疗支出同群效应的实证分析

(一)计量模型设定

考虑到商业医疗保险无论是在筹资上还是在补偿上对社会医疗保险均起到了补充作用，因此采用调节效应模型评估多层次医疗保障对流动人口灾难性医疗支出同群效应的影响。因为被解释变量为社区流动人口灾难性医疗支出平均发生率，该变量在0～1分布，为避免因数据集中于某个数值区间，采用Tobit调节效应模型进行回归分析，模型设定为：

CCHE*=β0+β1sinrmean+β2cinrmean+β3X+ε

(6)

CCHE*=β0+β1sinrmean+β2cinrmean+β3sinrmean*cinrmean+β4X+ε

(7)

(二)实证结果

从表6第(1)、(3)和(5)列中回归结果来看，社区新农合平均参保率、城居保平均参保率和城职保平均参保率对社区流动人口灾难性医疗支出同群效应的影响显著性，明显不如社区商业医疗保险平均参保率对社区流动人口灾难性医疗支出同群效应的影响效果。

因为流动人口大多由欠发达地区流入发达地区，然而欠发达地区社会医疗保险补偿待遇相对发达地区较低。同时，新农合和城居保均属于属地化管理，存在异地报销的现实梗阻。而返回户籍地报销的交通成本和误工成本高昂，使得部分流动人口被迫放弃报销，更有患轻症疾病的流动人口由于治疗拖沓，未能及时就医进而罹患重大疾病，以至于在医保报销后自付费用过高；城职保报销比例虽然相对较高，但由于流动人口带有周期性迁徙特征，他们的落户意愿远低于居留意愿[39]，即年轻时在流入地工作而年老时回原籍地养老或者短期流动务工，常常出现轻视保障效应而重工资现金的现象。上述诸多情况的叠加最终导致原籍地新农合、城居保和流入地城职保都难以对流动人口患病家庭实施有效保障，从而无法降低流动人口灾难性医疗支出的同群效应。不过，商业医疗保险本身能够补充社会医疗保险，提高多层次医疗保障的保障水平。而且不同于社会医疗保险属地化管理，商业医疗保险采取垂直化管理，在全国范围内实现联网统一报销医疗费用支出，大大降低了流动人口医保报销的交通成本和交易成本，从而在一定程度上降低了社区流动人口灾难性医疗支出同群效应。

从表6第(2)、(4)和(6)列回归结果来看，社区新农合平均参保率与商业医疗保险平均参保率交互项、社区城居保平均参保率与商业医疗保险平均参保率交互项显著为正。出现该结果的可能原因为流动人口收入普遍微薄限制了其对商业医疗保险的购买意愿，商业医疗保险在流动人口群体中保险密度较低，不易充分缓解新农合和城居保属地化管理等带来的负面效应。社区城职保平均参保率与商业医疗保险平均参保率交互项显著为负，主要是因为一些地区城职保中纳入了补充商业医疗保险，抵消了人口迁移对城职保保障发挥的抑制作用。

表6 多层次医疗保障对流动人口灾难性医疗支出同群效应影响回归结果

六、结论与政策建议

在缓解相对贫困的背景下，探讨流动人口灾难性医疗支出同群效应对降低灾难性医疗支出发生概率和建立相对贫困治理体系具有重要意义。本文采用2014年流动人口动态监测调查数据，对流动人口数据进行实证检验后证实了流动人口灾难性医疗支出的同群效应。研究发现：社区流动人口灾难性医疗支出平均发生率的上升，会显著增加社区单个流动人口家庭的灾难性医疗支出发生率，具体的影响程度为处于同一社区内流动人口家庭的灾难性医疗支出平均发生率上升1%会导致单个流动人口家庭灾难性医疗支出发生率提升0.28%左右，即流动人口灾难性医疗支出存在同群效应。

从异质性分析层面来看，分布在不同的户籍、地区和收入水平中的流动人口普遍存在灾难性医疗支出的同群效应，同时也保留着异质特征，如：农村户籍的流动人口灾难性医疗支出同群效应高于城市户籍流动人口；流动人口灾难性医疗支出同群效应由东部地区到西部地区呈U型变化、收入水平由高到低呈递减趋势变化。进一步的研究发现：由于欠发达地区社会医疗保险补偿待遇相对发达地区较低、新农合和城居保均为属地化管理以及流动人口的迁徙特征等因素，使得社会医疗保险难以有效分散流动人口灾难性医疗支出同群风险；而商业医疗保险因其具有补充社会医疗保险作用，并且实行垂直化和网络化管理，在某种程度上能够提高流动人口共御灾难性医疗支出同群风险的能力。部分地区城职保中纳入了补充商业医疗保险，能够抵消人口迁移对城职保保障发挥的抑制作用。然而，流动人口整体收入普遍微薄限制了其对商业医疗保险的购买意愿，使得商业医疗保险不易充分缓解新农合和城居保属地化管理等带来的负面效应。

中国流动人口灾难性医疗支出同群效应的存在不利于医疗保险对于流动人口群体的医疗贫困识别，那么进一步就会导致贫困治理对象缺失和治理效果受限。阻断社会网络关系下灾难性医疗支出同群效应的发生和传递需要多方共同努力配合，通过实施政策来有效分散流动人口家庭受医疗冲击的经济风险，降低流动人口家庭灾难性医疗支出发生的同时达到精准扶贫效果。本文基于实证检验结果和分析结论提出以下政策建议：

首先，加大提升对欠发达地区和中西部地区流动人口社会医疗保险的保障水平，不仅要关注社会医疗保险的覆盖率，更要关注医疗保险福利水平，健全异地就医政策与异地报销结算制度，这样才能从根源上阻断同群效应。由于欠发达地区的社会医疗保险保障水平较低，加之中西部地区由于经济社会条件较为落后，社会医疗保险的保障水平相对有限，中西部地区流动人口家庭的灾难性医疗支出发生概率更大，因此更要提升欠发达地区的社会医疗保险保障待遇水平，积极推进发达地区异地就医结算政策，降低流动人口异地就医交易成本，实现发达地区与欠发达地区间医疗资源的有序互动。

其次，要广泛增加商业医疗保险覆盖面，充分发挥商业医疗保险的补充作用。目前，城镇职工基本医疗保险参保者较多享有补充医疗保险，但是城乡居民医疗保险参保者由于经济条件受限投保商业医疗保险人数较少。在未来城乡统筹的过程中，应该因地制宜将商业医疗保险纳入到城乡居民基本医疗保险的补充范畴，发挥商业医疗保险在多层次医疗保障体系中的补充作用，以应对流动人口灾难性医疗支出的同群风险。

最后，要实现社会医疗保险与商业医疗保险的信息共享。受制于中国城乡二元制度，社会医疗保险转移续接难题持续存在，流动人口的社会医疗保障信息变更不能与流动人口迁移同步，而商业医疗保险具有垂直化和网络化功能属性不会受限于地区迁移变更，二者的有效打通是提升流动人口社会医疗保险保障水平的强有力手段。社会医疗保险与商业医疗保险可以通过信息平台化管理，逐步实现商保共享社保信息、社保加强精算水平的同发展共进退的良好局面，将多层次医疗的保障效应发挥到极致。