妊娠期糖尿病孕妇信息-动机-行为模型的构建及应用效果

栾金倩，李美红，林 虹

(台州市椒江区妇幼保健院 产前保健科，浙江 台州 318000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期发生的糖耐量受损现象，近年来该病在我国发病率已达18.9%。GDM可造成孕妇先兆子痫、早产、巨大儿和肩难产等并发症，并引起新生儿低血糖、高胆红素血症等问题，也增加了母亲及新生儿发生糖尿病的风险，由于该病尚无可靠的预防措施，故通过改进健康干预方法提高孕妇的自我管理能力，进而达到提升血糖控制、改善妊娠结局的目的具有重要的意义。研究发现，GDM孕妇在妊娠期对疾病认知有限、自我护理能力较差，是导致其不良妊娠结局的主要原因。信息-动机-行为模式(information-motivation-behavioral skill model，IMB)是一种通过强化正确信息以纠正目标人群消极态度并由此建立科学、正确的行为模式的干预方法，近年来广泛应用于子宫切除术、剖宫产、宫颈癌术后，本研究将IMB模式应用于GDM孕妇，现报道如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象 选择台州市椒江区妇幼保健院妇产科2019年1月—12月收治的GDM孕妇104例，按照其门诊病历号随机分为观察组及对照组各52例。纳入标准：①参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》，经75 g糖耐量实验(OGTT)初次诊断为GDM；②年龄>20周岁；③规律接受产检。排除标准：①多胎妊娠；②精神状态异常，无法配合研究；③合并其他妊娠期代谢性疾病；④因意外原因终止妊娠。本研究经医院医学伦理委员会审核，纳入对象均知情同意。两组孕妇年龄、孕次、产次、体质量指数、血糖水平、需胰岛素治疗的例数比较，差异均无统计学意义(>0.05)。

1.2 孕期健康干预

1.2.1 对照组 孕妇按照医院管理流程进行常规的护理指导及健康教育，在产检完成后，由妇产科护士向孕妇发放《健康教育手册》，并向其说明手册中的主要内容，解答孕妇疑问；孕妇离院后通过微信公众号向其推送GDM相关自我管理知识的文章，并进行每周1次的电话随访，对其进行针对性饮食、运动及心理指导。由妇产科邀请相关专业背景的妇产科医师组织定期授课，集中解答孕妇的问题，鼓励其相互交流。

1.2.2 观察组 产妇采用基于信息-动机-行为理论的干预模式，由科室主任牵头成立IMB干预小组，组织学习《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》、《中国居民膳食指南(2016)》及相关文献，结合本院实际情况完善《健康教育手册》。同时，组织小组成员学习动机性干预的护理技术及访谈技巧，确保在实践中有效向孕妇传达。干预过程分为信息干预、动机干预、行为干预3个阶段。①信息干预阶段。指定1名专科护士通过电子病历调查或自制调查表的方式收集孕妇一般资料，包括居住地、学历、工作状况、收入状况、婚姻状况、糖尿病家族史、GDM史，数据收集完成后，邀请由相关专业背景的妇产科医师针对孕妇特点进行分析，制定个体化干预方案。②动机干预阶段。采用访谈法初步了解孕妇GDM认知水平、遵医依从性、心理状态及家人的支持状态，解释GDM及GDM管理不佳的危害，通过注意力转移等心理学方法调节孕妇的负性情绪；灵活利用孕友微信群、网络自媒体、线下活动等方式增加孕妇间的沟通，发掘其主观能动性，增加其行为改变动机；通过让孕妇写糖尿病日记的形式增强其主动行为的积极性，日记形式不做限制，内容围绕GDM展开，可以是自我体会或是知识摘要或是用药记录，定期交流。③行为干预阶段。针对饮食、运动、药物治疗三方面给予孕妇科学性的指导。

1.3 评价指标

1.3.1 自我管理能力 采用祁梦君编制的妊娠糖尿病孕妇自我管理能力问卷，该量表内容效度为0.98，I-CVI值为0.75～1.00，问卷总Cronbach’α为0.937，各维度Cronbach’α为0.893～0.920。问卷共26个条目，包含GDM相关知识(9个条目)、管理方法与行为(9个条目)、态度与信念(4个条目)、社会支持(4个条目)4个维度，每个问题得分1～5分，总分越高表示自我管理能力越好。

1.3.2 血糖水平 入组时及干预1个月后孕检时，抽取两组孕妇外周血，检测其空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)、餐后2h血糖(2h blood glucose after meal，2hPG)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)水平。

1.3.3 妊娠并发症及妊娠结局 记录两组孕妇早产、剖宫产、产褥感染、羊水异常、产后出血及巨大儿的情况。

2 结果

2.1 自我管理能力 干预前，两组自我管理能力各维度及总分比较差异无统计学意义(>0.05)；干预后，观察组GDM自我管理能力总分及4个维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(<0.05)，见表1。

表1 干预前后2组孕妇GDM自我管理能力比较分)Table 1 Comparison of self-management ability of two groups of pregnant women with GDM

2.2 血糖水平 干预前，两组FPG、2hPG、HbA1c水平差异无统计学意义(>0.05)；干预后，观察组FPG、2hPG、HbA1c水平均低于对照组，差异有统计学意义(<0.05)，见表2。

表2 干预前后2组GDM孕妇血糖水平比较Table 2 Comparison of blood glucose control levels between the two groups of pregnant women with GDM

2.3 妊娠并发症及妊娠结局 结果显示，观察组孕妇早产3例、剖宫产12例、羊水异常3例、产后出血3例，对照组早产12例、剖宫产22例、巨大儿1例、产后出血5例、产褥感染和羊水异常各6例，观察组早产、剖宫产及产褥感染发生率低于对照组(<0.05)，两组巨大儿、羊水异常、产后出血发生率比较差异无统计学意义(>0.05)。

3 讨论

GDM属于妊娠期特有的疾病之一，目前研究已确认了多种因素对于GDM发病的影响，例如人群膳食结构的变化，摄入高脂肪、高碳水食物过多，导致营养过剩及肥胖也是糖尿病等代谢性疾病的主要原因。有学者通过控制孕妇体重的方式减少GDM的发生，取得了一定效果，但在减重方式、减重目标上存在一定的争议。因此，本研究通过探讨GDM发生后的血糖控制干预措施，旨在发掘患者的自我管理能力，减少其妊娠不良结局及并发症的发生率。

IMB理论最早于1992年被提出，主要强调通过系统的、持续化的和个体化的管理方案提升目标对象的自我效能以改善其不良行为，达到促进健康行为的目的。在临床护理中，原曼等基于IMB模型将个体化用药管理用于帕金森患者的服药管理，结果显示患者的服药依从性明显增加，生活质量提高。王萍等将IMB模型用于脑卒中溶栓术后患者的延续性护理中，结果显示患者治疗的有效性及依从性有所提高。本研究将IMB理论用于GDM的患者管理中，患者的自我管理能力、血糖控制水平提升，妊娠并发症及不良结局减少。在信息干预环节，本研究在成立IMB小组后改变了以往单一授课的方式，以组织小组成员一同学习相关指南及最新文献的方法，在调动了医护人员积极性的前提下提升了其对GDM的认知及护理技能、沟通技巧，通过头脑风暴的方式使得每一位组员都参与了宣教手册的完善过程，增加了医护人员对于相关知识的理解水平。通过对GDM孕妇资料进行收集及分析，根据个人情况制定了个体化的护理干预方案，提升了具体护理措施对GDM孕妇的适用性。在动机干预阶段，通过动机访谈法首先对GDM孕妇的疾病认知、依从性及心理状态进行了解，并客观评估其自我管理能力方面存在的问题，给予其针对性的指导，增加了患者对于相关知识的接受度。通过线上+线下结合的方式向GDM孕妇提供有机的沟通方式，改变了原有的医-患宣教模式，从患者自身提出问题并解决问题。在行为干预阶段，从饮食、运动、药物治疗三个方面为GDM孕妇提供科学化的指导，体现了护理干预的成熟性和完整性。

综上，IMB模式通过将医院、医护人员及GDM孕妇有机结合，有助于GDM孕妇在科学的理论指导下主动纠正其不良习惯。本研究结果也显示了观察组GDM孕妇的自我管理能力、血糖控制水平明显提高，妊娠并发症及不良结局发生率降低，可见，IMB值得进行推广应用。但由于本研究纳入病例数较少，IMB模型中对医护人员培训及GDM孕妇健康教育的干预方法仍有待更多研究的完善。