健共体模式下高血压免费药物配送项目阶段性效果评估

施利杰，董晓莲，徐海涛，崔月颖，李玉荣，吴亚芳，赵玉兰

(1.德清县疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病防制所，浙江 德清 313200；2.杭州师范大学 公共卫生学院，浙江 杭州 311121；3.复旦大学 公共卫生学院，上海 200433)

高血压已成为我国重要的公共卫生问题之一，在造成伤残调整寿命年损失的危险因素中位列前三，我国每年因心脑血管疾病导致的减寿年数超过2岁。浙江省德清县地处杭嘉湖平原西部，经济相对发达，而辖区内居民饮食偏咸，吸烟和饮酒等慢性病危险因素暴露率较高2014年社区诊断调查发现，该县18岁及以上人群的高血压标化患病率(19.74%)略低于全国水平，但脑卒中发病率高于浙江省平均水平，高血压防控形势严峻。

高血压是多种心脑血管疾病的重要危险因素之一，通过药物控制血压有利于降低心脑血管病的死亡率，改善血压控制情况是最具成本—效益的健康干预措施之一。2017年底，德清县作为浙江省首批县域医共体建设试点县，在实施紧密型县域医共体建设的基础上，融疾控、妇幼保健等公共卫生机构于一体开展健共体模式探索，建立武康、新市两大健康保健集团，强化健康预防理念，构筑优质高效的整合型医疗健康服务体系，实现“以治疗为中心”向“以人民健康为中心”转变。2018年高血压、糖尿病部分基础药物免费供应被纳入县政府“为民办实事”项目，依托健共体集团采购和下发。截至2020年，该项目已实施近两年，本研究对项目执行和效果进行阶段评估，以期进一步完善高血压防控策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 德清县高血压免费药物配送项目覆盖的所有乡镇(街道)卫生院中的全部高血压患者。高血压免费药物配送对象：具有德清户籍且纳入家庭医生有效签约服务的高血压患者。将服用一种及以上免费用药人群纳入免费用药组，其他医保自费人群纳入常规用药组。

1.2 资料来源 德清县综合管理平台免费药物配送记录统计、德清县电子健康档案慢病随访数据库、医保局相关疾病费用数据库等，结合知情人士访谈。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析，计量资料比较采用检验，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 项目概况 德清县卫生健康局、财政局联合出台了《德清县高血压糖尿病患者免费用药实施方案》，并于2018年4月1日起正式实施。符合要求的高血压患者由家庭医生确定治疗方案并签订知情同意书后，可于所在地卫生院或村卫生室免费领取卡托普利片、美托洛尔片、硝苯地平缓释片、氢氯噻嗪片、可乐定片共5种高血压药物，所有经费财政全额保障，由武康、新市两大健康保健集团在省药械采购平台自行采购。在资金投入上，2018年高血压免费药物配送项目的财政经费投入为58万元，2019年上升到106万元，年人均经费由16.61元上升至20.56元。5种药物按配送数量由高到低依次为：硝苯地平缓释片、美托洛尔片、卡托普利片、可乐定片、氢氯噻嗪片。见表1。

2.2 项目实施情况 截至2019年底，全县共管理高血压患者51 551人，服药率98.26%，共有6 731名高血压患者正在接受免费药物配送，占比13.06%，其中仅服用免费药、同时服用免费药和医保自费药患者分别占7.03%、6.03%(见表2)。相比2018年，2019年免费用药患者数上升了925人(15.32%)，大部分镇/街道高血压免费用药患者数有所增加(见图1)。

表1 德清县高血压免费药物配送资金投入及分配情况Table 1 Capital investment and distribution of free hypertension drug in Deqing County

表2 2019年德清县各镇/街道高血压患者服药情况分布Table 2 Distribution of free hypertension drugs in different towns/streets of Deqing County in 2019

图1 2018—2019年德清县各镇/街道高血压患者免费服药情况Figure 1 Free drugs for hypertensive patients in different towns/streets of Deqing County from 2018 to 2019

2.3 随访效果 2019年德清县高血压患者管理率52.59%，规范管理率66.81%，血压控制率69.52%，比2017年底新增管理6 045人，上升13.28%；规范管理率、血压控制率分别较2017年上升1.26%和22.18%。2019年高血压患者收缩压平均值比2017年增加了1.67 mmHg,舒张压平均值比2017年降低了0.4 mmHg，比较2017—2019三年血压值情况，差异有统计学意义(<0.001)，其中2018年和2019年收缩压差异无统计学意义(=0.128)。通过对免费用药和常规用药患者血压情况进一步分析得出，免费用药组，2018年和2019年收缩压差异无统计学意义(=0.109)，2017年和2018年舒张压差异无统计学意义(=0.062)，其他差异均有统计学意义。常规用药患者组比较，除2018年和2019年收缩压差异无统计学意义(=0.500)外，其他差异均有统计学意义。见表3。

表3 免费药物项目实施前后患者血压平均值(mmHg)Table 3 Average blood pressure of patients before and after the implementation of the free drugs program(mmHg)

2.4 心脑血管疾病发病情况 2014—2019年，德清县心脑血管疾病发病呈下降趋势，发病率从2014年的625.20/10万降到2019年的481.77/10万，且2017—2019年连续三年降幅明显提高(4.7%、6.8%、6.0%)。脑卒中下降趋势相对冠心病较显著。德清县心脑血管疾病发病率高于浙江省、湖州市平均水平，但近3年下降趋势(下降16.5%)优于浙江省各县市平均水平(市平均下降7.8%，省平均上升0.9%)。

2.5 心脑血管疾病医疗费用变化情况 2014—2019年，德清县心脑血管疾病医疗费用逐年增高，从2014年的6 066万元增长到2019年的1.09亿元，每年增幅分别为13%、20%、13%、12%、5%。2018年免费用药项目政策实施以来，2019年心脑血管疾病医疗费用增长幅度下降明显。同期全县所有疾病患者医疗费用每年增幅分别为11%、11%、8%、10%、8%，比较发现，2014—2018年心脑血管疾病医疗费用每年的增幅大于所有疾病的增幅，2019年增幅下降幅度明显超过所有疾病增幅下降情况。

3 讨论

县域医共体作为全国基层医疗服务的一种新模式，以县级医院为牵头医院、乡镇医院为枢纽、村卫生室为网底，在医防融合领域不断探索创新，取得了良好效果。德清县在医共体理念和运营机制的基础上，更加强调以全人群健康管理为重点，将疾病预防控制、早期筛查、家庭签约等工作纳入医防融合，打造全省首个健康共同体，积极探索重点慢性病患者免费药物发放、老年人流感疫苗接种等惠民措施，提高慢病患者的管理依从性和获得感，预防和控制慢性病患者相关并发症的发生和迁延。

德清县高血压免费药物配送项目提高了患者的管理依从性，尤其是农村地区老年高血压患者依从性提高更加显著，与李凯等的研究相符。本研究显示，管理患者数、规范管理率及总体血压控制率均有一定程度提升，但服用免费用药患者平均血压值控制效果低于医保自费用药患者，原因可能是高血压免费药物为短效药，效果相对较差，不能满足某些患者对血压控制的要求，而采用单种长效降压药物治疗使血压更加平稳，可能与长效单药作用较长、药效更加稳定有关。同时，2019年相比2017年新增了大量患者，且大部分为单纯性高血压，新患者的增加也是导致平均收缩压上升的影响因素。各镇/街道免费用药开展情况各异，新市健保集团下属卫生院(禹越镇、钟管镇、新市镇、新安镇)发动宣传执行较好，2018年免费用药患者比例远高于武康健保集团下属卫生院，个别卫生院存在医生或患者用药习惯原因偏重其他自费药开具，部分患者尝试免费用药后发现血压控制效果差、有副作用发生等原因又选择使用自费药物。

本研究结果显示，2019年高血压免费配药项目的人均财政经费投入为20.56元，虽然较2018年有所提升，但仍低于玉环县2017年高血压免费配药项目的人均财政经费32.50元，也远低于上海市嘉定区于2007年推行的、农村合作医疗高血压患者免费服药实施项目的年人均费用101.63元。投入经费在一定程度上限制了免费用药品种，也影响了血压控制的效果。

高血压患者因未能有效控制引发的脑卒中、冠心病等并发症，给社会和家庭将带来高额经济损失。张毓辉等研究显示，2012—2016年我国心脑血管疾病治疗费用从3 106.22亿元增长到4 952.13亿元，按可比价格计算，年平均增长速度为11.18%。Framingham的心脏病研究结果显示，35～64岁美国白人居民的人群平均收缩压每下降2 mmHg，高血压的患病率下降17%，脑卒中和短暂缺血性心脏病风险下降14%，冠心病风险下降6%。德清县心脑血管疾病的发病率降幅优于湖州市和浙江省平均水平，说明在高血压防控中取得了一定成效。免费用药政策实施后，心脑血管医疗费用增幅下降度显著超过所有疾病增幅下降情况，更进一步验证了药物全额保障政策具有经济性。

综上，德清县高血压免费药物配送项目的实施对提高高血压患者管理效果、心脑血管疾病发生、减轻医疗负担具有积极意义；但因多为短效基础药物，对个人血压值降低效果不理想，需进一步优化高血压免费药物种类，增加长效药占比，以便更好地促进当地高血压防控效果，推动健共体模式建设。