基于“互联网+”的多维度用药咨询体系的建立和实践Δ

钟 超，万春燕，于丽娟，林海洋(中国科学院大学深圳医院(光明)药学部，广东 深圳 518106)

随着我国医疗改革的不断深入，国家卫生行政管理部门要求医院药师从“以药品为中心”向“以患者为中心”转变，医院药学服务模式也随之发生了巨大的变化，许多新的服务模式不断被应用。2020年，国家卫生健康委员会等部门印发《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》(国卫医发〔2020〕2号)，要求发展居家社区药学服务，积极开展用药咨询、合理用药科普等服务，这是新形势下对药学人员转变药学服务模式的要求。合理用药咨询模式应用于临床药事管理中，能够规范药物使用情况，提高药物使用安全性，提升患者认可满意度[1]。传统的用药咨询模式不能满足居家患者的合理用药需求，亟需开拓新的模式。我院药师通过“互联网+”拓展药学服务的时间和空间，建立了多维度用药咨询体系，为患者和医护人员提供全方位的用药咨询服务，取得了一定的成效，现报告如下，以期为各级医院开展相关工作提供经验和思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2020年1月至2021年6月我院药师通过传统窗口咨询、微信工作群以及微信公众号3种不同模式的用药咨询数据。

1.2 方法

对3种用药咨询模式的优缺点进行比较分析，发现各自的优势，评价用药咨询体系的内在联系和存在的问题。(1)传统用药咨询模式：药师在日常工作中，通过用药咨询窗口坐诊、外出义诊、病区查房及办公电话咨询等形式，对患者或医务人员开展合理用药咨询。统计相关数据，分析咨询者及问题类型的构成，总结该模式的特点。(2)微信工作群模式：临床药师加入家庭医师微信工作群，与家庭医师共筑社区居民健康守护防线，通过微信群开展患者用药咨询服务。统计该模式的相关数据，分析其特点。(3)微信公众号平台模式：药师通过药学部微信公众号平台用药咨询模块，在线开展患者用药咨询服务，指导合理用药；同时，模块中嵌入了患者满意度调查表。统计该模块运行18个月的相关数据，分析其特点。

2 结果

2.1 传统用药咨询模式

2020年1月至2021年6月，我院传统用药咨询模式咨询人次为622人次，其中医师咨询392人次，护士咨询82人次，患者咨询148人次，见表1。

表1 2020年1月至2021年6月我院传统用药咨询情况统计Tab 1 Statistics of consultation on traditional medicine in our hospital from Jan. 2020 to Jun. 2021

2.2 微信工作群模式

截至2021年6月，我院临床药师共加入家庭医师微信工作群48个，服务社区居民2 513人次，完成用药咨询4 123人次。2020年1月至2021年6月我院家庭医师微信工作群用药咨询问题统计见表2。

表2 2020年1月至2021年6月我院家庭医师微信工作群用药咨询问题统计Tab 2 Statistics of medication consultation on family clinicians’ WeChat group in our hospital from Jan. 2020 to Jun. 2021

2.3 微信公众号模式

微信公众号模式启用18个月，总关注人数达7 659人次，持续关注人数5 907人(其中男性2 259人，占38.24%；女性3 648人，占61.76%)；咨询人数为1 674人，共咨询3 273人次(同一人1日算1次)；患者满意度为92.37%。2020年1月至2021年6月我院微信公众号模式患者咨询统计见表3；患者咨询问题种类分布见表4。

表3 2020年1月至2021年6月我院微信公众号模式患者咨询统计Tab 3 Statistics of patient consultation on Wechat platform in our hospital from Jan. 2020 to Jun. 2021

表4 2020年1月至2021年6月我院微信公众号模式患者咨询问题种类分布Tab 4 Classification of consultation on Wechat platform in our hospital from Jan. 2020 to Jun. 2021

2.4 3种用药咨询模式比较

3种用药咨询服务模式构成了我院的用药咨询服务体系，三者之间相辅相成，既相互独立，又相互联系，服务于不同的人群，存在各自的特点，见表5—6。

表5 3种用药咨询模式的服务情况统计Tab 5 Statistics of three models of medication consultation

表6 3种用药咨询模式的优缺点对比Tab 6 Advantages and disadvantages of three models of drug consultation

3 讨论

广义的用药咨询指药师利用药学专业知识和工具向医务人员、患者、患者家属以及公众提供药物信息，宣传合理用药知识，交流用药相关问题的过程，包括针对患者、医务人员以及药学同行之间的用药咨询[1]。狭义的用药咨询通常指针对患者的用药咨询，即药师与患者及家属直接交流，解答其用药疑问，介绍安全用药相关知识和疾病知识，使患者及其家属接受正确的用药知识，纠正错误用药观念和改善用药依从性[2]。

3.1 传统咨询模式满足医院内用药咨询需求

研究结果表明，我国二、三级医院中，用药咨询整体开展较好，是我国开展较广泛的药学服务项目，也是保障患者用药安全的主要途径[3]。目前大部分医院都停留在传统的用药咨询模式上，即药师通过药房的用药咨询窗口、临床药师查房、义诊以及办公电话等形式，对患者、患者家属及医护人员开展用药咨询。该模式是面向患者、医护人员等所有社会人群，解答与药物相关的问题、普及用药常识和指导合理用药最直接的药学服务形式，主要满足医院内发生的用药咨询需求[4]。由表1可见，传统用药咨询模式可以兼顾患者和医护人员的用药咨询需求，但患者咨询所占比例较小，大部分是医护人员通过办公电话等形式进行咨询，尤其以医师咨询为多。这与当前的医疗环境变化有关，也体现出临床医护人员对于合理用药重视程度的提高，以及药师在医院中地位的悄然变化。医师对于以前容易忽视的注射用药溶剂选择、用药疗程，尤其是药品的相互作用和药动学知识，更加需要药学人员的专业服务。护士对于患者可能出现的药品不良反应需要得到药师的专业指导，而注射用药的溶剂也是护士较为关注的问题。当前，医护人员非常希望药师能提供合理用药建议，临床用药环节需要药师的参与，药师积极加入治疗团队，协助制定最适合的用药方案，有助于提高用药合理性，降低用药相关不良反应及治疗费用[5]。

传统用药咨询模式，年龄较大、女性和文化程度较高患者，心脑血管疾病药物及用法与用量等问题咨询较多，且因年龄、性别及文化程度的差异，导致用药咨询需求存在差异，应根据不同情况给予针对性干预[6]。患者于窗口取药后，仍习惯性回到医师处咨询药品的使用，而在窗口只是咨询服药时间、饮食方面的注意事项以及可能的药品不良反应等问题，这种模式属于药师被动咨询模式，大部分患者并未认识到药师在合理用药方面的作用[7]。因此，该模式在一定程度上可增强患者用药科学性，提高患者合理用药意识，减少不合理用药的发生，提升药物疗效，优化药房服务评价[8]。但是，仍具有较大的局限性。首先，患者在窗口咨询时，受专业知识的不对等限制，患者及家属无法在短时间内完全掌握药师的指导，居家用药时容易忘记；其次，患者居家用药过程中遇到的实际问题，无法立即得到药师专业的用药指导；第三，该模式在时间和空间上的局限性很大。因此，有学者指出，要建立“立体化药学服务”模式，采用新的方法、渠道和技术，改进药师的日常工作。总之，传统用药咨询模式对于患者合理用药的帮助有限，更多的是服务于医护人员诊疗过程中的合理用药需求。

3.2 “互联网+”用药咨询模式满足居家用药咨询的需求

“互联网+”用药咨询模式包括微信群和微信公众号平台2种模式，是对传统线下咨询模式的有效创新和补充，具有方便快捷、个性化明显、时效性强、不受时间和空间的限制以及便于查看等优点，还可以通过私信的方式，与药师进行即时沟通，具有较强的直观性、实用性和完整性特点[9]。

3.2.1 微信群模式：药师加入家庭医师微信群，与家庭医师共建服务团队，在微信群中实现医药护联合，各司其职，给患者提供无缝对接的即时医疗服务。该方式针对性强，可随时开展用药咨询等药学服务，容易被患者接受。家庭医师和药师可依据患者提出的问题，相互协作，给予专业的回复。该模式区域性强，仅针对签约家庭医师的患者提供相应服务，且依赖于健全的社区健康管理体系。由于我院社区健康管理体系完善，下属40家院办院管的社区健康管理中心，上下转诊渠道通畅，家庭医师签约率高。因此，微信群用药咨询服务模式易被家庭医师和患者接受，医药护协作程度高。由表2可见，由于该模式在相对开放的环境中进行，不便于患者隐私保护，参与者以中青年较多，因此，所涉及的问题一般为生活中常见的用药问题，如儿童、妊娠期妇女用药和中成药相关问题。该模式下患者文化程度和专业知识水平参差不齐，均是患者和(或)家属咨询，问题精准，要求药师具有较强的专业水平，能快速回复患者。但药师易于取得患者及家属的信任，便于开展工作。缺点是对药师的专业水平和应变能力要求较高，患者咨询的时间不固定，所咨询的问题往往涉及面较广，常常超出了药师所掌握的专业知识范畴，药师需要查询资料方能给予正确的回复。同时，要求药师与医师配合良好，互相补充。

3.2.2 微信公众号模式：随着移动互联网高速发展，智能终端在各领域全面普及，以“互联网+”人工智能的现代技术发展已经融入并改变人们的工作和生活方式，医师或药师可通过互联网平台对患者提供药品推荐、药学服务和健康科普教育等用药咨询服务[10-11]。我院药学部微信公众平台用药咨询模块上线18个月的数据显示，患者尝试意愿较强，但个人基本资料尤其是涉及个人隐私的资料提供较少，显示出公众对该虚拟平台模式仍存在戒备心理，也显示出公众对于个人隐私的保护意识增强，提示管理者和药师要注意保护患者隐私。

由表3可见，在关注并咨询的患者中，女性比男性多，一方面，体现出女性对健康的关注度较男性高；另一方面，女性除咨询自身用药问题外，还会咨询儿童和部分老人的用药问题。从年龄分布看，>40～60岁男性关注较多，该年龄段正是事业的黄金时期，同时慢性疾病也开始出现，患者非常关注健康相关问题；18～40岁女性关注较多，主要咨询妇女及儿童相关用药问题，与该年龄段家庭职责分工有关。总体而言，中青年易接受和使用该模式，而老年人受教育水平和线上操作等因素影响，较少主动咨询用药问题，多由其家属代为咨询。

患者咨询问题类型和涉及疾病方面，各年龄段患者有细微差别。其中，药品的用法与用量、相互作用、不良反应、服药时间和注意事项是各年龄段患者共同关注的问题。随着年龄的增长，各种问题所占比例也发生变化。尤其是中老年男性和老年女性患者，中成药和保健品的使用增多，对专业帮助的需求也逐渐增多。男性咨询自身相关疾病较多，而青壮年女性咨询问题包括自身和儿童相关问题，中年女性主要咨询自身和家人的用药问题。高血压、糖尿病和高脂血症等慢性疾病合理用药问题的咨询比例较高。提示药学服务与慢病管理的紧密结合将是线上药学服务的重要内容，医疗机构可在实践中探讨线上慢病管理的药学服务模式。同时，从咨询问题类别看，妊娠期妇女和儿童也是合理用药关注度较高的人群。中成药有关的用药问题咨询较多，与当地人群使用中药较多有关。

基于微信公众号平台的用药咨询模式，具有患者易于接受、咨询过程便捷、咨询结果可长期保存、药师回复时有充足时间查阅资料、患者隐私易于保护和患者认可度高等优点[12]。缺点是患者咨询的问题多样化，部分可能涉及非药学专业内容，药师回复存在一定的法律和伦理风险，需谨慎或求证后再回复。

患者满意度是患者对药师咨询服务效果的反映。微信公众号平台统计结果显示，大部分咨询的患者对药师的工作十分满意，而不满意的情况主要涉及非药学专业问题的回复。这也表明药师在回复相关问题时，要注意保持耐心，做好解释工作，以得到患者的理解和支持。

总之，通过以上实践，家庭医师微信群模式可有效实现医、药、患互动，适合各年龄阶段的患者，可作为药学人员常规便捷的药学服务模式。微信公众号平台模式尚需不断完善服务流程，加强宣传推广，提高患者认可度。同时，可通过增加合理用药科普宣传、增加服务功能等方式提高患者关注度。“互联网+”背景为药师用药咨询服务创新模式提供了有效平台，方便更多人员随时随地进行用药咨询服务，但是作为虚拟平台，易受到较多因素影响，存在较多安全风险。未来需要从法律层面对“互联网+”背景下的用药咨询服务进行约束，提高用药咨询的规范化与合理性[13]。“互联网+”用药咨询实现了药学服务的个体化和契约化，多元化地满足了患者的需求，促进了“以患者为中心”的药学服务转型，有助于打破信息壁垒、解决医疗信息不对称问题，为药师创造了提升临床实践技能的真实场景[14]。

3.3 3种模式相辅相成，相互补充

由表5—6可见，3种模式各具特点，服务于不同的人群，所面对的咨询人员也不相同，对药师的要求也稍有不同。传统模式下，药师与患者面对面，解决患者关心的用药问题，易于取得患者的支持和信任，患者满意度较高。在该模式下，药师推荐患者关注公众号，是对患者居家用药过程中用药咨询需求的有效补充。由于部分患者已加入了家庭医师微信群，也会同时关注微信公众号，对于不同的用药问题可在不同的环境中获得药师的帮助。因此，患者可以根据需求在3种模式间自由选择，既保障了在院期间的用药咨询需求，也保障了居家用药期间的用药咨询需求。3种模式相辅相成，在咨询时间和空间上相互补充，共同构成我院用药咨询服务体系[15]。

3.4 存在的问题和解决方案

前期的用药咨询服务实践中，药师工作的同质化、药师服务的及时性以及重点患者居家用药咨询的满足，是当前用药咨询服务体系的主要问题。药师工作的同质化与药师自身业务水平参差不齐有关，可以通过加强咨询药师团队的专业培训，并制定规范的咨询流程，不断提高用药咨询的同质化；药师平时工作繁忙，不能及时回复患者，在一定程度上对2种基于“互联网+”的用药咨询模式的发展造成了较大的阻碍[16-17]。可通过提高药师的主观能动性，合理安排药师在不同模式用药咨询的值守时间，并将该工作量化并纳入药师绩效考核，提高药师服务的及时性；对于部分重点患者尤其是行动不便或卧病在床的患者，可拓展药学服务范围和内容，通过签约家庭药师，开展药师家庭访视，达到精准服务，满足该类患者的药学服务需求。

用药咨询服务体系的基石是广大人民群众对于药师工作的支持和信任。药师需要不断加强自身能力的培养，如专业能力、沟通能力、临床思维和药学情报的收集与掌握等[18]。咨询药师专科化、团队化，是未来用药咨询服务发展的新方向。

我院目前所有用药咨询服务都是免费的，也没有设立专门岗位从事该项工作，没有相应的激励政策，药师工作价值无法得到体现，因此该类用药咨询服务的可持续性较差。建议管理部门出台相应的政策，将药学服务的收费纳入国家收费目录，调整药学人员的绩效管理模式，以推动药学学科的健康发展[19]。同时，如何建立用药咨询的质量控制体系和效果评价体系，有效评价药师的服务质量以及提高患者合理用药水平，是发展药学服务亟待解决的问题。另外，“互联网+”药学服务的同质化和标准化仍是需要探索的课题。

4 结论

用药咨询作为医院药学的一个重要组成部分，是药师从药品供应保障向临床服务转型的重要起点与标志，其服务模式也随着药学学科的发展而不断发展[20]。尤其随着互联网技术的快速发展，将“互联网+”的概念与药师用药咨询服务相结合，是一种创新模式，且符合新时代药学服务发展需求。这种创新服务模式给患者带来了极大的便利，提高了患者用药依从性，减少了药品不良反应发生，促进了患者合理用药；可为相关疾病合理用药的流行病学研究提供大量真实世界数据，对于促进我国医疗制度改革、推动医保制度的完善和促进慢病管理具有重要的意义；但在服务机制、法律约束性和资格准入等方面还需要不断完善。传统用药咨询仍是所有用药咨询模式的基石。3种模式相辅相成，满足不同人群的需求，组成完整的多维度用药咨询模式体系，极大拓展了用药咨询的时间和空间，完善了药学服务内容，有利于推动医院药学健康发展。咨询药师需不断加强自身专业知识和责任心的培养，提高患者的满意度和认可度；管理部门也应适应时代的发展，规范“互联网+”用药咨询服务模式的监管和培育，提高药师的工作积极性，共同推动新形势下药学服务模式的转变及健康发展。