体检人群血清M2型抗线粒体抗体流行率调查*

曲 颖，蔡晓波，张启迪， 陆伦根

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)，又名原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，其发病与遗传背景和环境因素等相互作用导致的自身免疫反应有关。在临床前期可只表现为血清抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody，AMA)阳性，而无其他生化指标异常或临床症状[1]。早期诊断并尽早启动治疗可显著改变PBC患者的自然病程。因此，在健康人群筛查血清AMA尤为重要。AMA有9个亚型(M1～M9)，其中AMA-M2对诊断PBC具有更高的敏感性和特异性，是最重要的亚型。AMA-M2亚型抗体靶抗原是线粒体内膜成分，可在患者出现临床症状、生化指标和组织学变化前几年甚至十几年即可检测出来[2]。本文分析了本院体检人群血清AMA-M2流行率，以早期诊断PBC。

1 资料与方法

1.1 血清来源与检测 2012年5月～2014年12月上海交通大学附属第一人民医院体检中心留取的血清样本18515份，采用ELISA法检测血清AMA-M2(IgG，上海富莼科芯生物技术股份有限公司试剂和Thermo Multiskan MK3 酶标仪)；使用西门子ADVIA2400型全自动生化分析仪检测血生化指标。

2 结果

2.1 血清AMA-M2阳性者一般情况 在18515名体检者中，男女分别为8331名和10184名；年龄范围在15～80岁，平均年龄为(47.4±3.2)岁。其中245例(1.3%)AMA-M2阳性。在AMA-M2阳性体检者中，男性97例，女性148例，男女比例约为1∶1.5。血清ALT升高25例，AST升高16例，GGT升高50例，ALP升高12例(表1)。

表1 245例血清AMA-M2阳性人群血清指标变化

2.2 血清AMA-M2阳性者年龄分布情况 我们发现从15～79岁的各年龄段人群都有血清AMA-M2阳性者，阳性率自1.2%～28.6%不等，其中46～55岁年龄段阳性率最高，小于25岁和大于75岁人群阳性率较低。各个年龄段血清AMA-M2阳性率分布见表2。

表2 不同年龄人群血清AMA-M2阳性率(%)比较

2.3 不同血清AMA-M2阳性水平患者肝功能指标比较 将245例阳性者按照血清AMA-M2大于或小于150 U/ml为界限分为低滴度和高滴度两组，结果发现血清AMA-M2水平大于150 U/ml组血清GGT和ALP水平显著高于小于150 U/ml组(表3，P<0.05)。

表3 不同血清AMA-M2水平人群肝功能指标比较

2.4 12例血清ALP升高患者情况 在245例AMA-M2阳性病例中，有12名体检者血清ALP水平升高(表4)，虽然患者主诉均未出现明显的临床症状，但他们均符合PBC诊疗指南对PBC的诊断，其中8例伴随血清ALT升高，10例伴随血清AST升高。

3 讨论

与其他肝脏常见疾病比，PBC的总体患病率和发病率仍然较低，但是研究发现过去十几年间流行率却稳步上升，2018年纤维化肝病联合会报告了12年间PBC的患病率在23.9例/十万人，而女性患病率上升了72%(从33.5例/十万人上升到57.8例/十万人)，而男性上升了114%(从7.7例/十万人上升到15.4例/十万人)[3-5]。Meta荟萃分析发现亚洲人群PBC总患病率为118.75例/百万人,以日本和中国最高(约为191.18例/百万人)，而韩国最低(39.09例/百万人)。而PBC的发病率为每年8.55例/百万人，PBC患者进展为失代偿期、肝癌和死亡/肝移植的5 a累积发生率分别为6.95%、1.54%和4.02%[6]。上海市通过对5011人的血清学调查，评估了中国人PBC的患病率。采用ELISA法对健康受试者进行AMA-M2抗体检测，其中8例(0.16%)AMA-M2抗体阳性，其中女性7名，男性1名。年龄在40～74岁，4名伴随ALP和GGT升高，即使没有PBC症状，仍有3名符合美国肝病协会推荐的PBC的诊断标准，认为无症状PBC在中国可能比想象得要普遍得多[7]。2010年报道对南方地区成人健康体检血清自身特异性抗体的检测，应用间接免疫荧光法对8126例成人(平均年龄44±15岁，女性48%)进行AMA和ANA检测。采用ELISA/免疫印迹法检测AMA-M2、抗sp100和抗gp210。在8126例患者中35例为AMA阳性，79例为ANA阳性。在自身抗体阳性的39人中，有14人存在胆汁淤积性肝功能指标异常。半年后确诊4例，其中女性3例，男性1例，认为中国南方参加年度健康体检的成年人中，PBC点患病率为492例/100万(95%置信区间(confidence interval，CI)：128～1093)，而在40岁以上女性PBC点患病率为1558例/100万(95%CI：294～3815)，这一发现与其他区域报告的患病率相似[8]。PBC最常影响中年女性，尽管最近一些研究也发现男性的患病率正在上升[9]。PBC女性占优势仍然无法解释，但据推测，与疾病性别和年龄分布不平衡的表观遗传现象并不明显，PBC很少在儿童中发病。根据近期流行病学调查结果比较，近几十年来，诊断方面出现老龄化和轻症化的趋势，可能跟常规检测增加，医生对疾病意识程度提高以及环境因素相关[10]。我们在临床研究中发现18515名体检者中，一共检测到245例AMA-M2阳性者。根据中国PBC诊断和治疗共识(2015年)的诊断标准，符合下列三个标准中的两项即可诊断为 PBC( A1) : ①反映胆汁淤积的生物化学指标如ALP 升高；②血清 AMA 或 AMA-M2 阳性；③肝脏组织病理学符合 PBC。共有12例可诊断为PBC，女性10人，男性2人，年龄在15～79岁，推测患病率在540/100万，最小年龄和Dahlan报道一致[11]。年龄分布当中46～55岁年龄段AMA-M2阳性比例最高，与姚光弼教授系统概述中国内地PBC患者的临床特征中年龄为42～56.2岁一致[12]。

表4 12例血清ALP升高的AMA-M2阳性者血生化指标变化

诊断PBC的标志是血清AMA阳性，靶点是丙酮酸脱氢酶复合物E2亚基(E2-subunit of the pyruvate dehydrogenase complex，PDC-E2)，90%PBC患者可检测到AMA 阳性[13，14]。尽管AMA阳性在无法解释的肝功能异常疾病中对诊断PBC是强有力的指标，但也必须和异常肝功能指标结合一起才能诊断PBC。早期生化标志物包括血清ALP和GGT，也可有结合胆红素升高。慢性胆汁淤积肝病通常无症状，历时数月或数年，可通过升高的ALP和/或GGT来识别[15]。我们分析了AMA-M2阳性的病例中，按照滴度不同，发现高滴度组中ALP和GGT升高的程度与低滴度组有显著的区别，而ALT和AST则无统计学差异，在早期筛查PBC中尤其要注意ALP和GGT升高。AMA检测并非只针对PBC人群，低滴度或一过性的AMA-M2阳性也可以在急性肝功能衰竭[16]、药物性肝损伤[17]和其他自身免疫性疾病中出现[18]。但是，在无法解释的慢性胆汁淤积症中对PBC的诊断有高度敏感性和特异性。临床实践中新检测的AMA阳性中将近有一半不会导致PBC的诊断，六分之一的AMA以及正常的ALP人群五年后会发展成PBC[19]。前瞻性研究发现生化正常的AMA阳性的个体随着时间推移,可出现肝纤维化评分和体液自身免疫反应的增加，提示一定数量无症状的AMA抗体检测阳性的人会有高风险发展为PBC[20]。单凭AMA阳性不足以诊断PBC。欧洲肝病学会EASL(2017年)建议随访血清AMA阳性的正常人，每年进行一次生化检查，进行肝病的再评估。对于PBC特异性抗体阴性，或者怀疑重叠综合征或合并其他疾病可考虑肝活组织检查，以明确病因和疾病分期。

大部分最初诊断的PBC患者无症状，61.9%确诊人群会在随后五年之内出现瘙痒、乏力。PBC患者从诊断之日起的总生存期约为9年，男女相似，而通过标准化死亡率评估，PBC患者的死亡率较一般人群高3倍，这就意味着早期PBC的诊断也具有重要的预后预测意义。有症状的PBC患者平均生存时间只有5～8年，失代偿期肝硬化患者平均生存时间仅仅为2年。早期应用药物治疗可以显著改变PBC的自然病史，对药物治疗有应答的PBC患者的生物化学指标明显改善，生存期与健康对照组相似。因此，早期筛查，早期识别，早期诊断尤为重要，健康体检人群中对AMA-M2的检测，结合肝功能指标对于早期识别PBC患者具有临床实际意义。