柯式评估模型在护理员体位管理培训中的应用效果*

曾海燕，汤培凤△，陆佳韵，葛津津，金 燕，汪寨红

1.上海市浦东新区周浦医院急诊科，上海 201318；2.上海市浦东新区老年医院老年病科，上海 201318

随着人口老龄化的不断加剧，失能老人的数目呈现急剧增加，研究显示，全国约有4 063万失能或半失能老人，约占老年人口的18.3%[1-2]。与自理能力正常的健康人群相比，失能老人对康复治疗、心理治疗等医疗卫生的需求更为迫切，导致家庭照护任务愈加沉重,因此以养老服务为主的养老机构成为失能老人照护资源的首选[3]。养老机构护理员的素质、技能等将直接影响失能老人的生活质量，梁春萍等[4]的研究显示，对失能老人进行体位管理，可有效提高其生活质量和满意度。目前，养老机构内老人的体位管理主要由护理员承担，然而由于我国护理员年龄普遍偏大，护理员的文化程度以初中以下为主，各地区养老护理员培训内容与方式均没有相应的标准[5-6]，急需通过有效的培训方式提高其整体素质。裴玉等[7]研究也表明，应加强养老院护理员相关知识培训，尤其是直观的实际操作学习。由KIRKPATRICK 教授提出的柯氏评估模型，从学员反应、学习、行为、结果4个层面系统、全面、科学地评估培训效果[8-10]，并在多个领域取得较好的应用效果。本研究以柯式评估模型作为老年医院护理员体位管理培训效果评价的理论依据，对护理员开展体位管理理论、技能培训，并对培训效果进行全面、系统的追踪评价，为护理员体位管理培训提供参考。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1护理员 选取2019-2020年上海市浦东新区老年医院的36例护理员为研究对象，纳入标准：(1)知情并同意参加本研究；(2)具有护理员上岗证。排除标准：(1)研究期间退休；(2)研究期间不在岗。将36例护理员随机分为干预组和对照组，各18例。对照组均为女性；年龄46～62岁，平均(52.17±4.37)岁；文化程度：小学及以下5例，初中11例，高中2例；工作年限：≤1年1例，>1～5年9例，>5年8例。干预组中女16例，男2例；年龄43～62岁，平均(51.89±5.78)岁；文化程度：小学及以下3例，初中13例，高中2例；工作年限：≤1年2例，>2～5年7例，>5年9例。两组护理员性别、年龄、文化程度、工作年限等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2患者 培训结束后，选取两组护理员照顾的失能卧床老人为观察对象。纳入标准：(1)失能卧床时间<半年；(2)年龄<85岁；(3)本人或家属对本研究知情并同意参加本研究。排除标准：(1)发生关节挛缩者；(2)发生压力性损伤者；(3)病情危重者。将对照组护理员照护的60例患者作为对照组观察对象；干预组护理员照护的60例患者中有2例患者因病情发生变化退出，故将58例患者作为干预组观察对象。对照组观察对象年龄60～83岁，平均(72.98±6.73)岁；男36例，女24例；肺炎5例，高血压5例，老年慢性支气管炎7例，脑梗死13例，糖尿病9例，心功能不全4例，肾功能不全6例，老年痴呆11例。干预组观察对象年龄63～83岁，平均(72.60±6.77)岁；男33例，女25例；老年慢性支气管炎12例，脑梗死15例，糖尿病10例，心功能不全6例，肾功能不全6例，老年痴呆9例。两组患者性别、年龄、临床诊断等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用科室常规业务学习培训模式，培训3个月，共计40学时；全部内容培训结束后进行体位管理理论和技能考核；同时发放护理员体位管理培训效果评估表进行满意度评价，考核通过后进入临床照护患者，在临床工作中，由课题组成员督查其操作规范性，每月1次，并做好记录。

1.2.2干预组 以柯式评估模型为理论指导，从反应、学习、行为、结果4个层面设计培训方案，培训时间与对照组保持一致。

1.2.2.1初步拟定体位管理培训方案 体位管理培训方案包含理论课程及技能课程两方面，配有体位管理宣教手册及体位管理操作视频，具体培训方案见表 1。将18例护理员平均分为6组，每组3例，以自愿组合为原则，培训40学时，每周2次集中培训，每项操作培训分以下步骤进行：(1)培训老师讲解其原理及进行操作示范；(2)护理员分组训练，培训老师从旁指导；(3)培训老师再次集中示教，重点指出护理员在练习中的错误及注意事项。每项操作示教结束后护理员分组训练 2 h，最后由培训老师进行考核。

表1 体位管理培训方案

1.2.2.2培训方案修订 基于柯氏评估模型4层理论，对初步拟定的体位管理培训方案进行修订。(1)反应层：主要评估受训者对培训项目的满意度，包括师资、培训内容、方法、设备等。于培训前、每两周培训结束后对护理员进行需求评估，寻找存在的问题，修订培训内容及培训方案。①理论课程：护理员提出人体力学原理和体位管理理解较困难，增加相应课程复习时间，授课教师使用人体模型讲解，采用通俗易懂的话语对专业术语进行解释。②技能课程：床上转移学时由4学时改为6学时；增加临床实践课程，对临床患者给予实际操作；培训过程中发现护理员在操作过程中未注重自身节力原则，应在每次培训前增加其节力操作实训。(2)学习层：主要了解受训者对培训内容的掌握情况。分别在护理员培训前和培训后组织理论知识和临床技能考核，由培训教师统一命题，主要考核人体力学原理及体位管理理论，满分100分；技能操作由培训教师结合培训方案及体位管理技能制订体位管理实操考核标准，考核在床旁完成，采用双人监考考核制，取平均分，满分100分。(3)行为层：一般于培训结束一段时间后评估受训者知识技能的应用程度。由课题组2名培训老师于培训结束后深入临床督查护理员护理行为与体位管理技能评分标准符合程度，每月1次。对于督查的问题当场进行反馈并指导和答疑。(4)结果层：主要评估培训带来的社会效益及经济效益[10]，本研究主要评估护理员照护的患者3个月和6个月后压力性损伤和肢体挛缩发生的情况。根据评估结果分析护理员还有哪些方面的欠缺，通过持续的质量督查和改进，不断提高护理员的服务水平和工作能力，降低养老机构失能老人压力性损伤、肢体挛缩的发生率。

1.3评价指标

1.3.1体位管理照护能力 分为理论考核和技能考核2部分，于培训前后对护理员进行评估。(1)理论考核：由研究员自行设计《体位管理相关知识知晓率问卷》，本问卷共 14 个条目，问卷采用5级计分法。完全掌握为5分；较好掌握为4分；基本掌握为3分；知道一些为2分；不知道为1分。经 2 轮专家讨论与修改后，内容效度指数为 0.782，满分为70分。(2)技能考核：结合本研究培训知识内容，由研究团队具备资质的老师对体位管理技能制订考核标准，培训前后由统一的调查员按照考核标准对护理员进行考核。该考核标准主要是考核体位移动和定位管理2个方面，包括翻身、转移、横向纵向移动、体位垫使用和除压，满分为100分。

1.3.2培训满意度测评 采用根据培训方案、培训内容、培训时间、教学方法、培训师资、考核方法以及总体满意度7个方面设计的护理员授课满意度评估问卷进行测评，采用Likert 5级评分法，1为非常不满意，2为不满意，3为一般满意，4为满意，5为非常满意，满分35分。得分越高，表示护理员对本培训越满意。该满意度评估问卷经4 名专家评定，内容效度指数为 0.87，预实验测得Cronbach′s α 系数为 0.839。

1.3.3体位管理落实规范率 由课题组成员定期深入临床督查护理员体位管理落实规范性。

1.3.4患者压力性损伤、肢体挛缩发生情况 (1)根据2019版《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》中压力性损伤的定义及分期标准，观察并记录实施体位管理后患者压力性损伤发生的情况。(2)实施体位管理后3个月、6个月，观察并记录两组患者肢体挛缩情况，患者只要有1处肢体发生挛缩，记录为发生1例。

2 结 果

2.1培训前后两组护理员体位管理照护能力得分比较 两组护理员培训前理论和技能得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，培训后干预组护理员体位管理照护能力理论得分和技能得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组护理员培训满意度比较 干预组护理员的培训满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组护理员体位管理落实规范率比较 干预组护理员对失能老人的体位管理落实规范率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 培训前后两组护理员体位管理照护能力得分比较分)

表3 两组护理员培训满意度及体位管理落实规范率比较

2.4两组患者肢体挛缩发生情况比较 实施体位管理3、6个月后，干预组患者肢体挛缩发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者肢体挛缩发生情况比较[n(%)]

2.5两组患者压力性损伤发生情况比较 实施体位管理3个月后，两组患者压力性损伤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实施体位管理6个月后，干预组压力性损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者压力性损伤发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

基于柯式评估的培训具有良好的效果。规范的体位管理培训可有效提高护理员相关的理论、技能水平，规范其体位管理行为，对提高失能老人的生活质量、幸福感有积极作用。有效的评价方法可保障培训的质量，增强培训的效果。柯氏模型从反应、学习、行为、结果4个层面对培训进行评估，每一层次考虑评估的内容不同，层层相扣，对培训干预活动从结构、过程和结果进行全面评估，考虑到了对护理员体位管理培训需求的深入分析和培训效果的长期有效评估[11-13]。其中反应层和学习层评估是短期培训效果评价，行为层主要了解护理员对培训方案、培训内容、培训时间、教学方法、培训师资的满意度，及时发现并解决问题，根据护理员的反映及时调整培训方案，不断提高护理员对培训的满意度。学习层通过体位管理理论及技能考核的成绩来反映护理员对体位管理的掌握程度，干预组理论及技能的分数明显高于对照组，说明该培训模式能有效提高护理员的体位管理照护能力。行为层主要评估护理员培训后行为态度的改变，评估其能否将培训所获得的理论、技能应用到失能老人体位管理中。本研究通过课题组成员深入病房督查体位管理落实规范性情况，发现培训后两组护理员行为均发生变化，其中干预组对失能老人的体位管理落实规范率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。体位管理培训能够规范护理员的体位管理行为，提高护理员将培训所学理论、技能应用到失能老人照护中的能力。结果层主要评价护理员学习体位管理技术后，是否能让失能老人获益。本研究从卧床失能老人的压力性损伤和肢体挛缩发生率两方面入手，评价结果层面的培训效果，研究结果显示，干预组患者压力性损伤和肢体挛缩发生率均低于对照组，提高了护理员的服务水平。行为层和结果层是远期体位管理培训效果评价，关注护理员理论、技能水平的提高，注重从近期效果至远期效果评价的全面性和连续性[14]。以柯氏评估模型为理论依据的护理员体位管理培训效果全面评价了体位管理干预，有利于提高护理员体位管理知识技能，规范其体位管理行为，降低了失能老人压力性损伤和肢体挛缩的发生率，同时该评估方案改进了培训方法、提高了培训质量。

科学规范的体位管理对改善失能卧床患者的生活质量具有重要作用。随着老龄化的不断加剧，卧床失能老人的数目也随之增加，养老机构具有重要的地位。研究显示70%以上的失能老人是由于合并多种基础疾病所致，长期卧床致其多出现压力性损伤、吸入性肺炎、肢体挛缩等多种并发症，需要更多的治疗项目，生理、心理、精神负担较重[15]。然而大多数养老机构缺乏专业医疗服务，护理员专业知识缺乏，文化水平较低，技能较为单一，护理理念落后，难以满足失能老人的照护需求[16]。同时不合理的体位管理会进一步加剧失能老人的皮肤损伤，因此科学规范的体位管理对失能老人的生活、心理情况改善具有重要的意义。本研究结果显示，基于柯氏评估模型的体位管理培训提高了护理员对于失能老人体位管理的相关理论和技能水平，提高了护理员的照护能力,规范了护理员的照护行为，进而降低了失能老人并发症的发生率，提高了失能老人的生活质量。付莲英等[17]对社区失能老人照护者进行体位管理培训，研究结果显示科学规范的体位管理培训不仅可以提高照护者的照护能力，还可以增加老年人的外出活动量，降低并发症的发生率，可有效改善其生活质量，对保障其安全具有重要意义，此结果与文莉[18]的研究结果相似。因此应建立科学的培训体系，加强养老机构护理员相关培训，规范护理员的照护行为，进而提高失能老人的生活质量。

本研究基于柯氏评估模型，从反应、学习、行为和结果4 个层面对护理员开展体位管理理论及技能培训，并对培训效果进行全面、系统的追踪评估，注重评估的长期性和连续性。经过科学规范的体位管理培训，提高了护理员的服务质量，提升了护理员体位管理理论及技能水平，规范了护理员的护理行为，促使护理员将所学知识和技能应用于失能老人，降低了失能老人压力性损伤和肢体挛缩的发生率，改善了其生活质量。但养老机构失能老人的不良事件发生率较高，且包含不同的基础疾病，失能老人的生活、心理需求难以满足[19-20]。因此笔者提出以下建议：(1)养老机构规范护理员培训体系，提高护理员整体素质；(2)加强并规范护理员对失能老人进行个性化、有针对性的体位管理和功能锻炼；(3)养老机构护理员应关注失能老人的不良心理情绪(如孤独感、抑郁等)，进行早期评估和干预。本研究的不足之处在于：(1)因时间及经费的限制，本研究只选取了浦东新区老年医院的部分护理员和失能老人作为研究对象，导致研究对象缺乏代表性；(2)培训、追踪时间较短，不能较好地对行为层、结果层进行评估，因此后续有必要进一步开展相关研究。