民航维修差错防控

□ 李红彦 魏钢锋 李 洋/文

据有关统计结果显示，民用航空事故多数是由于人为因素造成的，有效防控人为差错发生是保障民航安全的重要途径。维修行业是民航业中少数难以被全自动化取代的劳动和技术密集型行业。因此，如何控制人为因素原因的维修差错尤为重要。本文针对民航维修工作特点，根据SDR（使用困难报告系统）收集的民航维修差错的主要类型和诱因数据，结合现代民航系统管理和电子化管理优势，从降低维修差错的发生概率和频次方面，提出民航维修差错管控建议。

相关定义

研究维修差错的管控，是为采取更科学和有效的方法对维修过程进行管理，从而减少人为原因的维修差错发生的次数和概率、提高维修质量，降低维修差错对航空安全的威胁。

为更好方便读者阅读，有必要先对相关术语进行定义。

维修差错指的是机务维修过程中，因受到各种内外因素的影响违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预定目标和要求发生偏差，并产生了不良影响。

BowTie模型：是对Reason模型的改进，是一种定性分析危险源和事件因果关系的风险管理方法，BowTie旨在通过设置预防和风险控制措施屏障，阻断危险向事故发展的一种风险管控，来达到降低事故发生概率的目的。

MEDA理 论：MEDA（Maintenance Error Decision Aid）是波音公司开发的用于维修差错调查的一套工具。MEDA理论认为，维修人员想尽可能出色地完成任务而不是故意犯错，人总是存在着一定的出错概率，导致差错的大多数因素都是可以管理的。

APS理论：在任何维修中，只要能够坚持做好准备（Arrangement）、遵守程序（Procedure）、符合标准（Standards），就一定能够保证维修质量，有效预防维修差错。

维修差错现状分析

（一）维修差错现状

根据SDR报告数据，按照每5年间隔进行统计（见图1）。对统计数据分析可知，近5年来的维修差错报告绝对次数有一定增多，考虑SDR报告率和运输体量的增加，实际的维修差错发生的千次率总体是稳中有降，这与我们民航安全和规范管理水平持续提升密切相关。

图1 ：SDR维修差错发生次数统计

（二）差错数据统计与分析

通过分析自2017年1月至2021年4月30日上报的SDR数据可知，上报的因维修差错造成的使用困难报告216起。按照维修差错类型分类（见图2）和差错诱因分类（见图3）。造成维修差错发生的主要类型和诱因分别为：安装不当、检查测试不到位、工作遗漏和个人原因、能力不足和信息传递等。从近年来发生的典型人为差错事件也充分反映维修差错发生的原因和诱因具有共性，从人为因素考虑，如何采取更有效的科学方法和措施加强维修差错管控，提高维修质量是我们必须持续关注和解决的问题。

图2 ：2017年至2021年SDR维修差错发生类型统计

图3 ：2017年至2021年SDR维修差错发生诱因统计

典型差错案例分析

（一）案例

1.漏装螺钉

2018年某公司航班短停检查发现一架飞机右发防冰盖板45颗螺钉缺失，飞机AOG停场。调查发现：公司漏装螺钉的主要原因为管理及维修人员交接工作不到位，未按公司程序要求落实工作交接；维修现场管控不到位，未完成的工作没有按规定设立警示标示；人员风险意识不到位，发现螺钉在驾驶舱没有引起重视；典型的在工作过程中和信息传递中未按程序使用警示标示、落实串件管理和交接制度，并造成错、漏、忘。

2.放行不适航飞机

2020年某公司飞机执行完航前检查正常放行，飞机滑出后，公司航线中心发现该机由于左发3号轴承碳封严磨损超标，不能安排执行航班，立即通知MCC（维修控制中心），飞机滑回。调查发现：公司放行了不适航飞机的主要原因是管理人员、班组之间和维修放行人员工作交接不到位，没有将重要的故障信息进行有效传递；部门之间协调和生产控制系统失效，使得没有完成故障排除的飞机进入了运控可运行飞机中，造成很大的安全隐患。

3.拖机刮碰

2020年3月，某公司在机坪拖机过程中造成飞机刮碰。调查发现：公司前期拖机安全风险信息没有传递到位、拖机操作没有按照规定程序落实和生产管控不到位是本次事件发生的主要原因。

（二）分析

从上面三个典型事件案例结果看，虽然是不同的事件，但都体现了典型的维修差错的错、漏、忘特征；也体现了管理链条上典型的管理漏洞，包括工作前准备不充分、工作过程中没有严格按照公司程序和标准执行，工作交接中的信息传递失效和安全风险管理意识不足。民航维修行业发展到今天，各单位在系统管理和程序制定上总体是比较完善，从大多事件调查结果看，发生差错原因大多归结到人员有章不循，极少是程序规定缺失，但在程序接口管控和程序实际可操作性方面还存在一定的不足，尤其是如何进行全流程管控，传递完整准确的信息，确保每一步工作都能按照程序和标准执行到位，这些均需要进一步研究和探索。

维修差错防控探讨

（一）差错发生次数的数学模型

差错的发生次数与任务执行次数和差错发生概率相关，降低任务执行次数或降低差错发生概率都可减少差错的发生。

差错发生次数＝任务执行次数×差错发生概率

某类差错的发生概率和其防控系统的可靠性相关，防控系统的可靠性越高，差错的发生概率就越低，降低差错发生概率需提升差错防控系统的可靠性。

差错发生概率＝1－差错防控系统可靠性

某类差错的防控系统通常由一组防控措施组成，整个系统的防控可靠性来源于每条防控措施的防控可靠性，每条措施的防控可靠性越高，防控体系的可靠性就越高。

差错防控系统可靠性＝1－［1－措施1的防控可靠性］×［1－措施2的防控可靠性］

措施防控可靠性与措施的有效性和措施没有被有效落实直接相关。

根据图4的差错控制模型可知，减少差错发生次数，需要从降低任务执行次数、改善措施有效性和抓措施落实三个角度对差错防控进行探讨。

图4 ：差错控制模型

（三）差错防控探讨

1.降低任务执行次数

风险总是伴随维修任务而生，SMS（安全管理体系）告诉我们减少造成风险的维修作业的频次是有效的风险控制措施，如何合理降低维修任务执行次数应作为我们在防控维修差错时要考虑的重要方向。

减少维修任务执行次数，可从例行任务和非例行任务两方面入手。例行任务主要指CMP类任务，因此类任务有重复执行和机队适用范围广的特点，对这些任务进行优化对促进维修任务减少极为有效；对这些任务，可从延长项目执行间隔，在时间跨度上降低整个任务的执行频次出发，也可以从优化任务执行内容，减少不必要的维修工作入手。非例行任务主要指排故类工作，此类任务执行时常会涉及线路施工、部件拆装、功能操作测试等复杂维修工作，常会涉及液压、飞控、起落架、发动机等蕴含一类危险源的高能高危险系统，出现随机、复杂度高、危险高等带来的高风险是其特点，对此类任务，每一次减少对差错防控都是有利的。对减少排故工作，可从延长部件装机寿命和降低误拆率方面入手，在延长部件装机寿命方面可采取改善航材质量、提升维修工作质量、优化维护方案等措施。

2.改善措施有效性

措施的有效性是防控措施发挥作用的前提。措施失效是导致差错发生的直接原因，而诱因是导致措施失效的原因，改善防控措施有效性需从控制造成措施失效的诱因开始。

目前各维修单位制定的差错防控措施中，人防措施仍是主要的防控措施，人防措施需要人执行，而人易受到环境、生理、心理等因素影响，遗忘、沟通不良、技能不足、侥幸心理等因素仍是导致防控措施失效的重要诱因，执行可靠性管理难度大。为改善人防措施的有效性，建议：

（1）增加措施执行细节，对执行过程进行约束；

（2）植入技防措施，降低执行难度；

（3）利用管理工具，如Bowtie、MEDA等，在措施制定阶段和运行中对影响措施有效性的诱因进行识别和控制。

3.抓措施落实

措施被准确执行，是防控措施发挥作用的必要条件。维修人员从接触措施到准确执行措施需要一个过程，这个过程受维修习惯、维修技能、安全意识等因素的影响，措施落实管理具有复杂性和持续性的特点，抓措施落实应系统地开展。如何系统开展：

（1）明确方向

事故冰山理论告诉我们，对事故的预防需从预防冰山下的事件发生开始，在差错防控中，若我们将防控措施失效也作为事件的话，单措施失效就是差错防控冰山的最下层，差错预防需从控制单措施失效开始（见图5）。

图5 ：差错冰山

（2）建立清单

清单有利于管控更聚焦，清单的建立也为安全信息的格式化采集提供支持，是安全数据利用的基础。为对差错防控措施及其诱因进行整理，应至少建立差错防控措施清单和诱因清单。

（3）持续跟踪管理

防控措施的持续跟踪管理，需确保措施执行过程或执行结果可被观察，可采用加入动作的方式，如手指、下蹲、拍打、敲击、触摸等，也可采用要求留下执行记录的方式，如拍照、维修记录、标记漆、标贴等。

（4）措施制定标准化

在改善了防控措施有效性和解决了措施的可管理性后，为实现理解一致，治理目标一致，应形成图文并茂的措施执行标准。

（5）建立管理平台

对维修差错及措施落实进行科学有效管控，需要建立差错防控统一的管理平台，平台应能实现全员发现问题的格式化录入功能，实现对录入的问题闭环管理的功能，实现问题在个人和部门推送功能，并能实现利用采集的安全数据为体系诊断和各类安全主体自我诊断生成客户化的报表的功能。

结论与展望

（一）结论

根据本文课题组从降低任务执行次数、改善措施有效性和抓措施落实三个角度对差错和风险防控研究可以看出，从降低任务次数最理想状态就是不执行维修工作，减少程序流程和程序的复杂程度。但从改善措施有效性来看，又要增加执行细节，植入技防措施，包括查找问题根本原因和诱因，并制定对应的管理措施，这样又是增加程序流程和复杂程度。这些问题的两面性，既矛盾又统一，所以，要有效降低维修差错和风险发生，就必须采取科学的管理方法和有效的全流程监控管理措施，并利用网络平台和技术进行综合系统管控。本文认为：

1.维修差错和风险管控必须全员参与，公司管理体系各部门都应各负其责，安全管理部门应学会在安全流程和程序制定时做减法，尽量优化和减少不必要的程序，让程序可执行、易执行，从而降低和减少维修差错发生；

2.工程管理部门也要学会做减法，应优化维修方案，减少不必要的无效工作任务，从而降低工作任务次数，达到降低维修差错发生；

3.培训部门应根据岗位职责加强人员资格和能力培训，确保各岗位人员的资格，尤其是能力满足其履职岗位要求，减少因能力不足造成的维修差错发生；

4.生产管理部门应按照APS理论，在工作任务产生和准备阶段就做好充分评估，根据生产条件合理安排维修生产任务，在准备阶段结合风险库，提前识别出工作各环节的风险，结合工程、质量和培训的数据，将防控措施与维修任务一同下发，从而降低因准备不到位造成维修差错发生的概率；

5.人防与技防相结合，将人防增加的执行细节的措施手指口诵和技防措施相结合，在执行过程中即可防止遗漏工作步骤，又便于及时发现工作执行偏差，从而有效降低维修差错发生概率；

6.利用系统信息平台，从维修任务准备阶段将工作流程和风险提示，结构化植入电子维修工卡执行过程，达到工作全流程精准有效管控。特别是在维修工作过程中容易出错的交接工作、信息传递、人员能力授权与任务匹配，警示提醒，包括关键步骤需要工作人员拍照植入确认等方式，在系统中设定任何工作步骤和要求没有执行到位都无法进入到下一个工作步骤和流程中，确保每项工作步骤和流程按照标准执行到位。

（二）展望

安全是民航永恒的主题，研究和探索维修差错管控是民航维修业保障安全的必修课。进入新发展阶段，实现民航强国和民航高质量发展是民航从业人员的民航强国梦，是民航人为之不懈奋斗的方向和动力源。作为新时代的民航人，我们应该勇担历史使命，践行人民航空为人民的宗旨，坚决贯彻习近平总书记对民航要“坚持民航安全底线，对安全隐患零容忍”重要指示精神。以民航局“三个敬畏”为内核，以作风建设和“六个起来”为抓手，努力提高民航安全裕度，推动民航维修行业高质量发展。