肠宁汤治疗肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征47例*

刘晓周

唐河县中医院，河南 唐河 473400

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种常见的功能性胃肠道疾病，以腹部不适、腹胀、腹痛伴有排便习惯(排便频率和性状)改变为特征。IBS根据患者排便特点和粪便性状不同可分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型等4种亚型，其中腹泻型肠易激综合征(diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D)为最常见的类型。相关研究表明，IBS的全球发病率约为12%[1]，其中欧美国家高于亚洲国家5%～10%[2]，女性高于男性，我国发病率约5.7%[3]，中青年为发病的主要人群，其中IBS-D约占IBS的60%[4]。该病反复发作，迁延不愈，严重影响患者的生活质量。目前，IBS-D的病因病机尚未明确，缺乏特异的生化指标支持，多认为与遗传、心理、胃肠感染、激素分泌异常、胃肠菌群失调、压力过大等密切相关。近年来，有学者研究发现，精神心理因素也成为肠易激综合征的重要因素之一，可以说，IBS是“身心合病”，涉及身体和心理的两个方面。笔者采用肠宁汤治疗IBS-D，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料94例均为2020年12月至2021年4月唐河县中医院消化科的住院患者，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组各47例。对照组男19例，女28例；年龄(45.38±13.29)岁；病程(2.70±0.98)年。试验组男21例，女26例；年龄(44.62±15.45)岁；病程(2.58±1.02)年。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照罗马Ⅳ标准中Bristol粪便性状量表进行诊断[5]：>25%的排便为稀便或水样便(即Bristol粪便性状6型或7型)，且<25%的排便为块状或粪便质地较硬(即Bristol粪便性状1型或2型)。

1.2.2 中医诊断标准参照2017年中华中医药学会脾胃病分会《肠易激综合征中医诊疗共识意见》[6]制定的腹泻型肠易激综合征(肝郁脾虚证)的诊断，具体如下：①主症：便前腹痛，泻后痛减；急躁易怒。②次症：纳呆；身倦乏力；两胁胀满。③舌脉：舌淡胖，苔薄白，可有齿痕；脉弦细。诊断须同时满足主症2项及次症2项，即可诊断，舌脉为参考项。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准；年龄18～65岁，性别不限；IBS症状严重程度量表(IBS symptom severity scale，IBS-SSS)评分>75分；对中药颗粒不过敏者，经知情同意自愿参加该试验；近期未参加其他类似研究。

1.4 病例排除标准不符合上述诊断标准和纳入标准者；过敏体质或对研究中药过敏者；依从性差，不能按时服用药物和参加随访者；妊娠期及哺乳期妇女；精神病患者或无行为能力者；观察对象失访或自动、被动退出观察者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予常规西药治疗，奥替溴铵片(晋城海斯制药有限公司，批号：国药准字H20066490) 每次40 mg，餐前30 min口服，每日1次；酪酸梭菌活菌胶囊(青岛东海药业有限公司，批号：国药准字S20040084)，每次3粒，餐后30 min口服，每日2次。

1.5.2 试验组在对照组治疗的基础上给予肠宁汤颗粒，具体药物组成：柴胡18 g，白芍9 g，苍术 12 g，龙骨24 g，赤石脂15 g，党参9 g，泽泻15 g，茯苓15 g，桂枝6 g，黄芩6 g，黄连3 g，甘草6 g。中药采用免煎颗粒剂，由唐河县中医院药房提供，每日1剂，分早晚温水200 mL冲化，温服。

两组患者均以4周为1个疗程，共治疗1个疗程。忌辛辣油腻、生冷刺激饮食，清淡饮食、劳逸结合，心情愉悦等。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》制定[7]。所有症状分为无、轻度、中度、重度等4个级别，主症按症状的级别分别计0分、2分、4分、6分，次症分别计0分、1分、2分、3分，舌脉为参考项不参与评分。

1.6.2 IBS-SSS采用IBS-SSS[8]评估患者临床症状严重程度，主要包括腹痛的严重程度、频率、腹胀的程度、排便满意度及对生活的影响，各项满分均100分，总分 500分。正常为IBS-SSS积分<75分，轻度为76～175分，中度为176～300分，重度为300分以上，得分越高表示患者临床症状越严重。

1.6.3 心理状态评分主要采用汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale，HAMA)及汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)评分对患者心理状态进行评估，其中HAMA包括14项，每项为0～4分的5级评分法，评分小于7分为正常，评分越高，焦虑程度越重；HAMD分别有3分评分法6项和5分评分法11项，共17项，评分<7分为正常，评分越高，抑郁程度越重。

1.6.4 血液学指标采用酶联免疫吸附法检测两组患者治疗前后5-羟色胺(5-hydroxy tryptamin，5-HT)、白细胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.7 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定。临床治愈：腹痛、便次、粪便性状及便量等症状体征恢复正常，疗效指数≥95%；显效：腹痛、便次、粪便性状及便量等症状体征明显改善，大便近似成形，疗效指数70%～94%；有效：腹痛、便次、粪便性状及便量等症状体征好转，疗效指数30%～69%；无效：症状体征无改善，甚至加重，疗效指数<30%。

疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

有效率=(临床治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组IBS-D患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组IBS-D患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.2 两组IBS-D患者治疗前后IBS-SSS评分比较两组患者治疗后IBS-SSS评分低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组IBS-D患者治疗前后IBS-SSS评分比较 分)

2.3 两组IBS-D患者治疗前后HAMA及HAMD评分比较两组患者治疗后HAMA及HAMD评分低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组IBS-D患者治疗前后HAMA及HAMD评分比较 分)

2.4 两组IBS-D患者治疗前后5-HT、IL-6、IL-8、TNF-α比较两组患者治疗后5-HT、IL-6、IL-8、TNF-α水平低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组IBS-D患者治疗前后5-HT、IL-6、IL-8、TNF-α比较

2.5 两组IBS-D患者临床疗效比较对照组有效率为74.5%，试验组有效率为93.6%，两组患者有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组IBS-D患者临床疗效比较 例

3 讨论

IBS-D属于中医学“泄泻”“腹痛”等范畴，病位在肠，但发病与肝、脾二脏密切相关，IBS-D反复发作，病程缠绵，久则五脏俱虚，阴损及阳。中医认为，肝五行属木，为刚脏，将军之官，主疏泄、调气机，性喜条达而恶抑郁，与人体正常的精神、思维、意识活动密切相关。一旦情绪出现紧张、焦虑、恼怒等情况，易导致机体气机升降出入异常。现代研究[9-10]证实，消化系统疾病多伴发有焦虑、抑郁、紧张等情绪问题，社会心理因素成为腹泻型肠易激综合征的关键因素之一，在疾病的发展过程中起着重要作用。脾五行属土，仓廪之官，是后天之本，气血生化之源，脾主运化，将饮食化生的水谷精微进行输布、传输，为机体正常运行提供物质保障；另一方面，脾主升清，运化水液，若脾失健运则水谷不别，气血亏虚，出现乏力、泄泻、食欲不振等。肝脾二脏同属中焦，生理上相互协调制约，维持气机升降出入正常运行，病理上也相互影响。IBS发生与情志密切相关，脾虚贯穿疾病始终，治疗以疏肝健脾为治疗原则。

肠宁汤为小柴胡汤、理中汤、痛泻要方、五苓散、芍药甘草汤等经典方剂的合方，并根据临床症状进行加减。小柴胡汤为少阳病典型方剂，具有疏肝解郁、调节气机等作用；理中汤具有温补中焦，健脾之效；痛泻要方为2017版《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]中腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的推荐方剂，具有柔肝缓急、健运脾虚的功效[11]；五苓散为《伤寒论》中利水的典型方剂，具有温阳化气、健脾利水之效；芍药甘草汤具有缓急止痛，柔筋止挛的功效。以上各方以固守中焦为主，或疏肝、或健脾、或温阳、或利水、或缓急、或止痛，各方药协同发挥疏肝、健脾之效，广泛应用于慢性结肠炎、肠易激综合征、肠道肿瘤等辨证为肝郁脾虚证的各类疾病。

柴胡苦辛微寒，主“心腹肠胃间结气、饮食积聚”，具有“推陈出新”之效，现代医家认为其具有疏肝解郁，解表退热作用。现代药理证实，柴胡的主要成分为柴胡皂苷、黄酮类，具有显著的抗炎、免疫调节作用，还具有镇静、改善情绪的作用，可缓解情绪紧张、焦虑导致的精神因素[12]。白芍酸苦微寒，归肝、脾经，具有柔肝缓急、养血止痛之功，广泛用于消化系统或肌肉系统的拘挛急迫症状。现代药理表明，白芍的主要成分芍药苷、芍药内酯苷等具有显著的抗炎、缓解情绪紧张、保护神经、免疫调节等作用。苍术苦温，具有健脾燥湿之功效，现代药理研究表明，其主要成分具有抗腹泻、抗炎、促进肠胃运动等作用[13]。龙骨性平，归心肝肾经，始载于《神农本草经》，为古代动物的化石，具有收敛止脱、镇惊安魄之效，现代药理表明，其具有收敛固涩，镇静，抗焦虑、抗抑郁作用。赤石脂甘涩温，具有涩肠、收敛、收湿之功效，可保护胃肠黏膜，收敛止血、止泻，广泛应用于胃肠系统疾病。党参味甘，性平，归脾、肺经，具有补益中气、生津之功。现代药理证实，党参主要成分为萜类、黄酮类、糖苷类、甾醇类等，这些成分具有提高免疫力，延缓衰老、促进机体新陈代谢等作用，相关实验研究证实[14]，党参通过降低炎症反应，改善IBS患者信号传导通路，改善内脏敏感性，从而改善IBS患者的临床症状。泽泻甘寒，归肾、膀胱经，具有利水、渗湿、泻热之用，现代药理研究显示，泽泻具有利尿、护肝、降低血脂等作用。茯苓甘淡平，健脾宁心，利水渗湿，现代药理研究表明，茯苓有增强免疫功能、抗衰老、保护胃黏膜、利水消肿、安神等作用，对于情绪因素导致的失眠、紧张、焦虑等情况也有改善作用[15]。桂枝辛温，归心、肺、膀胱经，具有解表温中、助阳化气之用，甘温益胃，温补中焦、现代药理研究表明，主要成分桂皮醛等挥发油具有抗炎、镇静、抗焦虑、缓解胃肠道痉挛、镇痛等作用。黄芩苦寒，归肺、肝、大肠、小肠经，具有清热泻火、除烦解毒之功效，助柴胡疏肝解郁，本身还具有清热燥湿止泻之用。现代药理研究显示，主要成分为黄酮类，具有抗菌、抗炎、调节肠道菌群等作用。黄连清热燥湿、泻火解毒，现代药理研究证实，主要成为具有抗炎、解毒、止腹泻、缓解精神紧张等作用。甘草性平味甘，归心、肺、脾、胃经，具有调节免疫、改善焦虑、止痛等作用[16]。诸药合用，攻补兼施，寒热平调，使肝气得疏，则脾气自健，胃气乃和，肠道运化正常，共奏疏肝解郁、理气健脾之功。

奥替溴铵片属于解痉剂，可选择性的作用于消化道平滑肌，改善患者肠道痉挛状态，且具有不良反应较少的特点[17-20]。酪酸梭菌活菌胶囊是临床常用的微生态制剂，主要有效成分为酪酸梭菌活菌，通过发酵成为肠道的有益菌群，具有维持肠上皮细胞功能，增强肠道黏膜屏障，减少肠道炎症的损害，改善肠内环境，促进肠道益生菌生长等作用。由于IBS-D发病机制复杂，大量文献表明单独应用一种药物很难达到较好的临床效果，因此，本研究应用奥替溴铵片联合酪酸梭菌活菌胶囊治疗IBS-D，可作用于多种途径，减少药物用量和不良反应，提高临床效果[21-23]。

目前，研究发现IBS-D的发病机制可能与胃肠动力学异常、肠道菌群失调、饮食、内脏高敏感性、精神心理因素、肠道感染、脑-肠通道异常等多种因素有关[24-27]。因此，对于其治疗效果的评价也应选择直接或间接反映以上机制的指标为标准，其中中医证候积分、临床症状严重程度积分从宏观上反映患者治疗效果，而对于内脏敏感性、精神心理因素、肠道感染等机制则选择血液学指标进行评价。5-羟色胺能够通过与受体的结合，调节内脏敏感性神经递质的释放，是较为常用的检测指标[21]。现代研究发现，炎症对IBS-D的发病有重要的影响，IBS 患者的肠道菌群含量与血清炎性因子水平具有显著相关性。因此，对于血清炎性因子进行测定，有助于判断疾病发展和预后。多项研究表明，IBS-D的发病机制与精神心理因素有密切的联系，不同程度的焦虑、抑郁等不良心理状态，对患者的睡眠、生活造成很大的影响。因此，也有必要对患者的焦虑、抑郁状态进行评估。

综上所述，肠宁汤治疗肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征，可改善患者的临床症状，缓解焦虑、抑郁状态，降低炎性因子水平。