静脉溶栓治疗急性脑梗塞患者的临床进展

蒋玉明

摘要：急性脑梗塞（ACI）是临床常见脑血管疾病之一，采取早期溶栓是迅速恢复血管再通，改善患者预后的有效方式。目前临床常用静脉溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶等，不同治疗方式具有不同的临床效果。因此本文就静脉溶栓治疗ACI患者的临床进展做一综述，旨在日后临床使用静脉溶栓治疗ACI提供一定的理论依据。

关键词： 急性脑梗塞;静脉溶栓;尿激酶;阿替普酶;瑞替普酶

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

急性脑梗塞（ACI）是临床常见病症，近年来，随着我国人口老龄化不断加剧，我国脑血管疾病患病率呈逐年上升趋势，在临床所有的脑血管疾病当中，脑梗塞占比约为75%左右，而发生脑梗死之后发生偏瘫比率十分高，约为80%[1]。ACI具有起病急、进展迅速等特点，若不尽早采取有效的治疗措施，极易增加疾病病死率，威胁患者生命安全。在疾病发病早期，及时进行静脉溶栓治疗是快速恢复血管再通、改善患者预后的重要方式[2]。但研究显示，我国仅有少部分患者接受静脉溶栓治疗，远低于其他发达国家平均水平[3]。主要是源于患者就诊意识不强，延误溶栓时间，除此之外，虽国内外均有规范静脉溶栓治疗指南，但因患者发病时常伴不同病史与高危因素，存在一定的差异[4]。故本文就静脉溶栓治疗ACI患者的临床进展做一综述。

1静脉溶栓治疗适应症与禁忌症

适应症：①美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥4分;②确诊为ACI，发病至静脉溶栓治疗开始时间<3h;③患者年龄在18～80岁;④头颅CT等影像学检查排除颅内出血[8]。

禁忌症：①存在颅内出血或外伤;②口服抗凝药治疗且国际标准化比值>1.5;③近3个月存在缺血性脑梗死史等;④伴出血风险大的相关病症;⑤发病时间无法确定;⑥收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg;⑦血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L;⑧發病前48h内使用肝素钠，且活化部分凝血酶原时间延长[6]。

2静脉溶栓时间窗

静脉溶栓治疗对ACI患者至关重要，在症状发生后接受静脉溶栓药物时间越短，治疗效果越佳。目前获得全世界认可的静脉溶栓治疗时间窗为3h内，而对于4.5h时间窗尚无统一理论。李萍、胡文霞[7]等人研究分析，ACI患者发病后不同时间窗接受rt-PA静脉溶栓的临床效果，结果显示，在2种不同时间窗下使用rt-PA进行静脉溶栓治疗ACI，均能有效改善患者神经功能;<3h之内溶栓的临床疗效优于3～4.5h。

3静脉溶栓药物选择

3.1尿激酶

尿激酶是一种从机体尿液中提取出的糖蛋白类物质，可有效地溶解血栓，促使脑组织供血迅速恢复，同时可改善局部氧化应激状态。相关研究显示，尿激酶还可提升血管中二磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制血小板异常聚集，进而预防血栓形成。杨李[8]等人研究显示，对ACI患者给予通脉颗粒联合尿激酶溶栓治疗，结果显示，通脉颗粒与尿激酶溶栓联合使用可提升疗效，减轻神经功能缺损程度。周慧杰、刘丽[9]等人研究激酶与rt-PA联合用于静脉溶栓治疗ACI，结果显示，激酶联合rt-PA静脉溶栓治疗ACI可减轻患者血管内皮损伤，改善氧化应激指标。

3.2  阿替普酶

阿替普酶是目前治疗ACI静脉溶栓常用药物，是一种重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），具有较高的特异性，且半衰期长。阿替普酶具有较高的特异性，可有效亲和梗死处纤溶酶，以此促进纤溶酶产生复合体，进而迅速再通梗死区，经过下降侧支循环阻力，促使微循环恢复，以此抑制血小板在血管中聚合，达到治疗脑梗塞目的。李康睿、叶民[10]研究显示，对ACI患者给予丁苯酞联合阿替普酶治疗，结果显示，将阿替普酶与丁苯酞联合应用于ACI患者治疗中，可显著提升临床效果，改善梗死面积，促进其神经功能恢复。

3.3  瑞替普酶

瑞替普酶是第三代溶栓药物，可迅速进入血凝块内部，提升溶栓速度。瑞替普酶相较于传统溶栓药物明显延长，故会强化对机体纤维蛋白的特异性，同时也可提高纤溶酶原活化剂抑制物耐受性，进而进一步提升药物治疗效果，提高动脉血栓溶解效率。相关研究显示，瑞替普酶作为rt-PA的缺失突变体，可延长瑞替普酶半衰期，将其作用于AMI患者中，可进一步提升治疗效果，促进其神经功能恢复。刘华、崔秀卿[11]等人研究结果显示，银杏达莫联合丁苯酞及瑞替普酶能减轻ACI患者炎症反应，调节血浆纤维蛋白溶解系统功能，清除体内氧自由基及提高抗氧化酶活性，恢复患者的神经功能。冯新春、高磊[12]等人研究显示，对急诊科脑梗死患者分别给予瑞替普酶与阿替普酶，结果显示，治疗后，瑞替普酶与阿替普酶在治疗脑梗死上安全性相似，但瑞替普酶在改善患者神经功能与凝血功能作用更为现象，价格适宜，具有较高的血管再通率。

4 ACI静脉溶栓卫生经济学

卫生经济学评价是从经济学角度进行评价，主要目的为考察静脉溶栓治疗方案对ACI经济学价值，为卫生医院的优化配置提供决策辅助。成本-效果分析是卫生经济学评价最常用的一种方式，成本-效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案，即在成本与效果之间寻找一个最佳的平衡点，而成本-效果比将两者进行有机联合，其表示单位效果所花费的成本，比值越小则表示达到某一治疗效果时所需费用越低。李晓华[13]等人研究显示，注射用重组人尿激酶原的治疗效果与注射用阿替普酶相似，且尿激酶原总费用略低，具有应用推广价值。刘琼[14]等人研究显示，瑞替普酶治疗AMI效果好，不良事件少，且药物经济学效果最好。

5小结

ACI是临床常见脑血管疾病，具有较高的患病率、致死率，动脉粥样硬化斑块、血管内皮损伤、血栓形成等均导致ACI的发生、发展。而静脉溶栓是治疗ACI有效方式，临床应明确静脉溶栓治疗适应症、禁忌症，尽早进行静脉溶栓治疗。目前有三代溶栓药物，第一代以尿激酶为代表，可有效地溶解血栓，在全球均有使用;第二代主要以rt-PA为代表，具有纤维蛋白选择活性，但对全身纤溶系统影响较小，其中阿替普酶是目前治疗ACI的标准用药，其适用范围远未穷尽，其适应症将获得继续拓展;以瑞替普酶为代表的第三代药物在ACI治疗中已崭露锋芒，极易成为阿替普酶替代品。而在ACI发生后3h内给予静脉溶栓治疗，可有效促进血管再通，改善血液高凝状况，同时发挥抗纤维蛋白作用，促使局部脑组织氧化应激改善，恢复患者神经功能。在日后临床可进行更多前瞻性研究，以获得静脉溶栓对ACI影响更有利的依据。

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