摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析

巫义华 谭全肖

摘要：目的 系统评价摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎（CAG）临床疗效。方法 应用计算机检索中国知网（CKNI）、万方数据库、VIP维普网发表的摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎的临床随机对照试验，根据纳入及排除标准纳入文献，用修改后Jadad量表评价标准评价所纳入文献，用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 总共纳入11项文献研究，1648例患者。Meta分析结果提示摩罗丹治疗CAG在临床的总有效率、Hp转阴率、胃镜显示及病理改善等均优于对照组，不良反应较低于对照组。结论 本研究表明摩罗丹治疗CAG有较好临床疗效，但仍需多数量高质量试验进一步验证支持。

关键词：摩罗丹;慢性萎缩性胃炎;系统评价;Meta分析

【中图分类号】R285 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--02

Abstract： Objective To meta-analysis the efficacy of Moluodan in the treatment of chronic atrophic gastritis.Methods According to the strict inclusive and exclusive criteria，through electronic searches of relevant randomized controlled trails（RCT） on Moluodan for chronic atrophic gastritis in CNKI，WangFang Data，WeiPu Data.All reviewed literaitrues were assessed by revised Jadad scale.Used Review Manager 5.3 to preform the data statistical analysis.Result 11 trials involving 1648 patients were adopted.Meta-analysis showed the Moluodan group in the treatment of clinical efficient，Hp darkening，gastroscopy and pathology was better while the untoward effect was lower than the controll group.Conclusion Moluodan treatment for chronic atrophic gastritis shows curative effect but still need more higher quality trails to prove this view point.

Key Words： Chronic Atrophic Gastritis;Moluodan;Meta-analysis

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化科常见疾病，主要以胃黏膜固有腺体萎缩的为病理表现的慢性炎症，临床症状多为胃脘疼痛或满闷不舒或嘈杂，且常伴有泛酸、食欲不振、纳呆等症状[1]。因现阶段慢性萎缩性胃炎属于癌前状态得到医学界的认可，因此控制及逆转萎缩的腺体治疗慢性萎缩性胃炎的重点，亦是预防胃癌癌前病变的关键[2]。中药摩罗丹是治疗慢性萎缩性胃炎的常选药物，中医的组方及配伍具有通络定痛、和胃降逆及健脾消胀等功效，西医药理学研究表明具有调节免疫、保护粘膜、恢复胃肠动力和减轻碱性返流等作用[3-4]。为进一步探讨摩罗丹治疗CAG的有效性，本研究拟基于国内公开发表的关于摩罗丹治疗CAG相关随机对照试验（randomized controlled trails，RCT）文獻，进行系统评价分析，目的为临床治疗CAG使用摩罗丹提供循证学证据。

1. 资料与方法

1.1研究对象  搜索CNKI、万方数据库、VIP发表的摩罗丹治疗CAG临床随机对照试验文献。

1.2纳入标准  ①文献类型：治疗组干预措施为摩罗丹，试验方法为采用随机法进行临床对照试验，包括盲法和非盲法。②研究对象：诊断为CAG的患者，年龄、性别、来源不限，第一诊断为CAG。③研究类型：目的主要是比较摩罗丹与其他中药、西药比较及安慰剂与空白对照治疗CAG的临床研究。④结局指标：总有效率、Hp转阴率、内镜检查、粘膜病理、临床症状等指标。

1.3排除标准  ①非RCT或虽为RCT却为自身相互对照研究。②研究对象为非萎缩性胃炎。③未设置对照组研究。④个案、经验总结、实验观察及综述等研究。⑤重复发表、无法提取资料或者因素较混乱的研究。

1.4检索策略 运用计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库、维普网（VIP）三个国内中文数据库，检索时间无限定，不进行手工检索。中文检索词主要为“慢性萎缩性胃炎”、“慢性胃炎”、“摩罗丹”、“随机”、“对照”、“Meta分析”、“系统评价”等。采用主题词结合自由词的方式进行检索，检索策略经过多次检索后确定。

1.5研究方法 ①文献提取：一般资料（含随机方法、干预措施、有效率、退出与随访及结局指标等），将由两名研究人员各自独立对检索的文献进行质量评价，交叉核对结果。如遇采纳意见分歧，则请第三人进行共同讨论后再定夺。与此同时与文献研究作者取得联系咨询了解明确研究的随机方法。②纳入研究文献质量评价：所纳入文献均使用修改后Jadad量表评价标准进行随机、分配隐藏、退出及撤出、盲法和随访评估，RCTs分为1～7分（1～3为低质量研究，4～7分高质量研究）。

1.6统计分析 所纳入文件均采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。各研究之间进行异质性检验，以P<0.1为检验水准，当P>0.1时，表明各研究之间无异质性差异，选择固定效应模型分析，反之则用随机效应模型进行合并分析;同时采用Ι2对异质性进行定量分析，一般认为Ι2>50%存在实质性的异质性。计量资料采用权重均数差（weight mean difference，WMD），计数资料采用比值比（ods ratio，OR），95%CI（confidence interval，CI）表示其可信区间。检验结果在森林图列出。潜在分析偏倚运用倒漏斗图分析。本研究的效应指标为分类变量，采用相对危险度（RR）及其95%CI分析统计，以Meta分析结果中的试验组与对照组的疗效的比值比（RR）作为横坐标，以log RR作为纵坐标，绘出漏斗图，分析所纳入研究资料的分布形态，判断是否存在发表偏倚。

2 检索结果

2.1纳入文献的基本特征 初检索为99篇研究，根据纳入及排除标准，终纳入11篇，均为随机对照试验。纳入受试者1648例。具体见图1。

图1 文献检索流程

2.2纳入文献质量评价 经过评分后所纳入的11篇文献均用随机分配法，其中1篇[6]采用随机数字表法，1篇[12]采用抽签法;所有文献均未提及盲法;仅1篇[10]报道退出病例;1篇[7]提及随访，为2年。各纳入文献基本信息见表1。

结局指标：A有效率 B Hp转阴率 C病理情况 D内镜下表现 E表皮生长因子 F复发率 G不良反应 H中医证候 J 表皮生长因子。

3 Meta分析结果

3.1临床疗效分析  因Meta分析在方法学对于计数资料只采用二值变量分析（有效、无效），以治愈、显效和有效为有效率，无效为无效率分析。摩罗丹组共820例，有效744例;对照组828例，有效623例。结果如图2，异质性检验结果（P=0.15，Ι2=31%），表明纳入的11项文献研究均具有同质性，因此采用随机效应模型分析。合并检验分析结果为Z=8.38，合并效应量和95%置信区间为[RR=1.21，95%CI（1.15，1.26）]，摩罗丹治疗组与对照组临床疗效差异具有统计学意义（P<0.00001），表明摩罗丹组治疗CAG的总有效率优于对照组。

3.2 发表偏倚分析 纳入11篇研究以RR为横坐标，Log RR为纵坐标，绘制漏斗图（图3）。“倒漏斗图”图形左右不对称，可知纳入文献呈偏态分布，存在一定发表偏倚。

3.3 Hp转阴率 所纳入的11项研究中有3[4，6，7]项研究将幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）转阴率作为疗效判定指标，摩罗丹组共有179例患者，有效150例;对照组共有189例患者，有效147例，如图4中所示，异质性检验结果为（P=0.04，Ι2=12%），表明这3项研究有同质性，采用随机效应模型分析。合并检验分析结果为Z=2.05，合并效应量和95%置信区间为[RR=1.09，95%CI（1.00，1.18）]，摩罗丹组与对照组临床疗效差异具有统计学意义（P<0.05），证明摩罗丹组对慢性萎缩性胃炎的幽门螺旋杆菌感染（Hp）转阴率优于对照组。

3.4 内镜下及病理改变  在所纳入的11项研究中有6[3，4，8，10-12]项研究将胃镜下黏膜的情况以及病理情况作为效率判定指标，但其中有2[11，12]项研究采用评分比较进行评价，在此故不做Meta分析，余下4[3，4，8，10]项研究的Meta分析结果如下：如图5中所示，摩罗丹组共有222例患者，有效177例;对照组共有220例患者，有效122例。异质性检验结果为（P=0.70，Ι2=0%），表明这4项研究具有同质性，采用随机效应模型分析。合并检验分析结果为Z=5.33，合并效应量和95%置信区间为[RR=1.44，95%CI（1.26，1.64）]，摩罗丹组与对照组的临床治疗疗效的差异具有统计学意义（P<0.00001），表明摩罗丹组治疗CAG的胃镜下黏膜及病理改善优于对照组。

3.5 不良反应情况 在所纳入的11项研究中有4[6，8，9，13]项研究提及不良反应，Meta分析结果如下：如图6中所示，摩罗丹组级对照组均为227例患者，摩罗丹组有33例患者出现不良反应，对照组有50例患者有不良反应。异质性检验结果为（P=0.20，Ι2=38%），表明这4项研究具有同质性，采用随机效应模型分析。合并检验分析结果为Z=2.15，合并效应量和95%置信区间为[RR=0.66，95%CI（0.45，0.96）]，摩罗丹治疗组和对照组的临床疗效差异具有统计学意义（P<0.05），表明摩罗丹组治疗CAG时出现的不良反应较对照组少。

3.6 中医证候及临床症状  在所纳入研究中有4项研究[8，10-12]提及中医证候或临床症状，但其中2项研究[8，10]运用例数报道结果，另外2项研究[11-12]运用积分显示结果，在此不做Meta分析，但在研究中可知治疗组的疗效优于对照组。

4 讨论

慢性萎缩性胃炎在祖国医学中属于“胃腕痛”、“痞证”范畴，主要的临床表现为胃腕疼痛或嘈杂或满闷不舒，且常伴有泛酸、食欲不振、纳呆等症状。慢性萎缩性胃炎发病原因复杂，治疗过程漫长，治疗难度较大，多数人反复发病，对病人的生理、心理及日常生活工作均造成较大影响。摩罗丹用于长期治疗CAG，主要由茯苓、鸡内金、乌药、百合、川芎、玄参、延胡索、三七、石斛、九节菖蒲、白术、泽泻及蒲黄等组成，有健脾消胀、通络定痛以及和胃降逆功效。方中茯苓、白术、鸡内金健脾消胀，百合、石斛滋养胃阴，三七、蒲黄、玄参等活血化瘀，玄参、川芎、乌药止痛功效[14]。西方现代医学认为慢性萎缩性胃炎（CAG）主要与胆汁返流、幽门螺杆菌（Hp）感染及遗传因素等密切相关，主要以胃黏膜固有腺体萎缩为主要病理现象，治疗上多采用抗Hp感染、促进胃肠蠕动等药物[15]。而中醫治疗慢性萎缩性胃炎多采用辨证论治方法，从健脾、和胃、降逆、消胀以及止痛等方面进行配伍调治，以摩罗丹为主方进行药味以及剂量的加减治疗。摩罗丹的现代医学研究亦表明对慢性萎缩性胃炎有良好的疗效，从单味药物的研究到整方的配伍用药，现代药理学有研究[3，4]表明，白术、茯苓健脾同时可提高免疫力;延胡索、三七、川芎具有改善胃黏膜局部血流灌注，改善黏膜缺血;乌药、鸡内金具有促进胃肠蠕动，调节胃肠动力作用。还有研究[5]提出摩罗丹可显著降低表皮生子因子，减少胃酸分泌，改善胃黏膜修复，提高胃黏膜防御。

本次研究所纳入的11篇文献经过修改后Jadad评估均为低质量文献，所有文献中所采用的随机分配法大多数较为简单，其中9篇文献只简单提及随机法，并未详细说明何种方法;11篇纳入文献中无一篇提及随机化隐藏，亦均未提及盲法（单盲或双盲法）;其中只有1篇文献提及随访，1篇文献提及退出及其理由和例数。纳入文献仅1篇未给病例来源，剩余10篇文献均为单中心研究，且大多数文献样本量均较小。所纳入文献的诊断及疗效评判标准、病情评估、干预措施及疗程等均存在差异，研究结果存在一定偏倚。本研究的Meta分析结果显示，摩罗丹治疗CAG在临床总有效率、Hp转阴率、胃镜病理改善等效果均优于对照组;摩罗丹组的不良反应低于对照组。纳入文献倒漏斗图呈左右不对称偏布状态，说明纳入文献具有发表偏倚，文献的质量偏低及样本量小可能是引起偏倚的关键。纳入文献仅1项研究提及随访，表明多数研究者未能做到治疗后的随访记录，提高临床试验的质量。

综上所述，经过Meta分析结果提示摩罗丹治疗CAG具有一定效果，可能从改善胃黏膜血流灌注及破坏Hp生存环境方面起效，从而逆转胃黏膜腺体萎缩、肠化。但所纳入RCT试验缺乏一定的严密性和规范性，从RCT试验的临床设计、治疗过程中的记录以及后期的随访均应更加详尽、规范，进一步提高中医RCT的质量，为中医药治疗疾病具有佳效提供更加强有力的依据。

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