收肌管联合腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞在全膝关节置换术后患者进行镇痛中的应用效果

罗 珂

（广西骨伤医院，广西 南宁 530012）

近年来，随着我国人口老龄化进程的加快，膝关节退行性变等膝关节疾病的发病率呈不断增高的趋势。全膝关节置换术（total knee arthrop lasty，TKA）是临床上治疗严重膝关节疾病的常用术式。如何对接受此手术的患者进行有效的术后镇痛是目前临床上研究的热点。采用单一药物或单一镇痛模式进行镇痛的效果通常不够理想。组合使用多种镇痛药物或镇痛手段可减少镇痛药物的使用量，起到良好的镇痛作用，且安全性较高[1]。进行收肌管阻滞可对股神经感觉支选择性阻滞，降低患者术后摔倒的风险。与接受股神经阻滞相比，接受收肌管阻滞的患者其术后活动功能恢复的速度更快[2]。近年来有研究发现，于超声下注射局麻药至腘动脉与膝关节后囊间隙（in filtration between the pop liteal artery and capsule of the knee，IPACK）能实现对坐骨神经和膝关节终末细小神经分支的阻滞[3]。本文主要是分析收肌管加IPACK阻滞在对TKA后患者进行镇痛中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 研究资料

选取2020年7月至2021年12月间于广西骨伤医院接受TKA的75例患者为研究对象。其纳入标准是：1）其美国麻醉师协会(american society of anesthesiologists, ASA）分级为Ⅰ级～Ⅳ级。2）无手术禁忌证和局麻药过敏史。3）其本人及其家属均知情并同意参与本研究。其排除标准是：1）高血压（极高危组）病史。2）长期应用镇静药物。3）存在认知障碍。4）术前存在外周神经受损或可能存在潜在外周神经受损。5）存在凝血功能障碍或皮肤局部感染。按随机抽签法将其分为观察组、对照Ⅰ组和对照Ⅱ组（25例/组）。观察组患者中男、女患者的例数分别为4例、21例；其年龄为53～85岁，平均年龄为（68.2±4.68）岁。对照Ⅰ组患者中男、女患者的例数分别为2例、23例；其年龄为55～80岁，平均年龄为（69.30±4.35）岁。对照Ⅱ组患者中男、女患者的例数分别为2例、23例；其年龄为56～81岁，平均年龄为（68.52±4.26）岁。三组研究对象的一般资料相比，P＞0.05。

1.2 方法

对三组患者均进行多模式镇痛。在术前1 d，为患者静脉输注40 mg的帕瑞昔布钠。术前对患者进行腰硬联合麻醉，进行术后镇痛时坚持先采用非阿片类镇痛药，效果不佳再采用阿片类镇痛药的原则。在此基础上，为观察组患者采用收肌管联合IPACK阻滞法进行镇痛，方法如下：1）收肌管阻滞。在美国索诺声彩色多普勒超声诊断仪和6～13 MHz高频线阵探头的引导下，于患者术侧大腿中段偏内侧进针，向其股动脉外侧缝匠肌深面处进行穿刺。观察到针尖到达三角形的高回声区（收肌管）后，向此处推注1～2 m L浓度为的0.375%的罗哌卡因。观察药物扩散的情况，确保穿刺针位于收肌管中，然后继续完成剩 余18～19 m L局 麻 药 的 推 注。2）IPACK阻滞。将超声探头放在患者腘窝皮肤褶皱处，向其大腿近端慢慢移动探头，直至可清晰地观察到股骨柄。向腘动脉与股骨之间进针，在穿刺针针尖超出腘动脉侧方约1 cm后开始向该处注入20 m L浓度为0.375%的罗哌卡因。为对照Ⅰ组患者采用股神经加坐骨神经阻滞法进行镇痛，方法如下：1）股神经阻滞。将超声探头置于患者腹股沟韧带下方1～2 cm处，使探头与股骨相垂直。在显示出股动静脉与股神经的横断面图像时，向外侧移动探头，并观察其缝匠肌和髂筋膜间隙。由其大腿外侧进针，穿刺针沿着超声束的扫描平面向大腿内侧穿刺。在穿刺针经过缝匠肌和髂筋膜间隙后，回抽穿刺针。在确认无回血后，向此处注入20 m L浓度为0.375%的罗哌卡因。2）坐骨神经阻滞。将超声探头置于坐骨神经和股骨大转子连线中点处，找出股二头肌与半腱肌。由大腿外侧进针，穿刺针沿着超声束的扫描平面向大腿内侧穿刺。在针尖抵达坐骨神经附近后，回抽穿刺针。在确认无回血后，向此处注入20 m L浓度为0.375%的罗哌卡因。为对照Ⅱ组患者采用收肌管阻滞法进行镇痛，方法同上。

1.3 观察指标

1）镇痛效果。分别在术后4 h、8 h、24 h及48 h采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4]对三组患者的患膝疼痛症状进行评估。分值范围为0～10分，分数越高，表示疼痛越严重。2）股四头肌肌力。对三组患者术后股四头肌的肌力进行评估。股四头肌肌力的分级标准是：（1）0级：肌肉完全麻痹；（2）1级：能看到或触及轻微的肌肉收缩，但无法形成动作；（3）2级：下肢可于床面水平移动，无法与地心引力对抗；（4）3级：下肢可完成与地心引力相反方向的动作，但无法对抗外界阻力；（5）4级：下肢可对抗一定的外界阻力；（6）5级：肌力正常[5]。3）膝关节活动度。观察三组患者膝关节的活动度。

1.4 统计学处理

对研究数据采用SPSS 18.0软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者镇痛效果的对比

观察组患者术后4 h、8 h、24 h及48 h的VAS评分均低于对照Ⅰ组患者和对照Ⅱ组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 三组患者术后VAS评分的对比（分，±s）

表1 三组患者术后VAS评分的对比（分，±s）

注：*与观察组对比，P＜0.05。

组别 术后4 h 术后8 h 术后24 h 术后48 h观察组（n=25） 2.65±0.72 2.72±0.56 2.80±0.64 2.65±0.74对照Ⅰ组（n=25） 3.64±0.65* 3.85±1.02* 3.98±1.05* 3.70±0.75*对照Ⅱ组（n=25） 3.98±0.70* 4.09±1.10* 4.26±1.16* 3.94±0.78*

2.2 三组患者术后股四头肌肌力及膝关节活动度的对比

观察组患者术后股四头肌的肌力、膝关节的活动度均高于对照Ⅰ组患者和对照Ⅱ组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 三组患者术后股四头肌肌力及膝关节活动度的对比（±s）

表2 三组患者术后股四头肌肌力及膝关节活动度的对比（±s）

注：*与观察组对比，P＜0.05。

组别 股四头肌肌力（级） 膝关节活动度（°）观察组（n=25） 3.68±0.65 85.68±11.46对照Ⅰ组（n=25） 2.56±0.58* 72.65±10.38*对照Ⅱ组（n=25） 2.32±0.60* 68.42±10.85*

3 讨论

进行TKA是目前临床上治疗晚期骨关节炎的主要手段。但进行此手术会给患者带来较大的创伤，术后患者可出现强烈的疼痛感，部分患者可发生肺部感染、肺栓塞及心血管意外等并发症。目前，以神经阻滞为核心的多模式镇痛是临床上常用的镇痛方法。本次研究的结果显示，观察组患者术后4 h、8 h、24 h及48 h的VAS评分均低于对照Ⅰ组患者和对照Ⅱ组患者，其术后股四头肌的肌力、膝关节的活动度均高于对照Ⅰ组患者和对照Ⅱ组患者，P＜0.05。这说明，为TKA后患者采用收肌管加IPACK阻滞法进行镇痛的效果较好，可有效地促进其康复。有研究指出，单纯进行收肌管阻滞可起到良好膝关节前方镇痛作用，但无法减轻膝关节后方的疼痛，进而可影响膝关节的伸展，延长患者术毕至下床活动的时间，进而可影响其康复。坐骨神经阻滞可起到良好膝关节后方镇痛作用，但易引发膝关节感觉及运动障碍，影响足背屈功能，进而可影响术后功能锻炼的开展[6]。胡玲等[7]指出，腓总神经的位置表浅，进行IPACK阻滞时注药的位置较深。因此，进行IPACK阻滞不易引发腓总神经阻滞，安全性较高[8]。

综上所述，为TKA后患者采用收肌管联合IPACK阻滞法进行镇痛的效果显著，可有效地促进其康复。此法值得在临床上推广应用。