胎儿大脑中动脉与脐动脉和孕妇子宫动脉血流动力学的监测与晚孕期胎儿宫内窘迫的相关性

黄碧娥，吕海云

(深圳市罗湖区妇幼保健院超声科，广东 深圳 518001)

胎儿宫内窘迫是围生期诱发新生儿神经系统疾病并致其死亡的常见并发症，胎儿宫内窘迫在产前期的表现主要是胎盘功能不全[1]。孕妇生理病理高危妊娠，如妊高症、重度贫血、妊娠期心脏病、子宫血液减少等，或因胎盘退行性改变所致胎儿供氧不足，皆会导致胎儿营养不良，进而出现胎动减少、生长迟缓等不良情况，甚至是发生严重的宫内窘迫而致胎儿宫内死亡[2]。因此，对胎儿宫内窘迫进行准确评估并明确诊断对于保障母婴安全而言具有重要意义。相关研究指出，当胎儿出现宫内窘迫后，胎儿大脑中动脉与脐动脉和孕妇子宫动脉的搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩/舒张比(S/D)值等血流参数皆会出现严重程度不一的变异，因此，通过对母婴各项血流动力参数的实时监测能够有效预测胎儿是否存在胎心监测异常怀凝胎儿宫内窘迫以提示临床的早期处理及治疗[3-4]。本文选取60例孕晚期孕妇，探讨胎儿大脑中动脉(MCA)、脐动脉(UmA)和产妇子宫动脉(UtA)水平变化预测胎儿宫内窘迫的实际应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年12月～2020年12月在本院收治进行超声检测的30例晚孕期胎儿胎心监测异常怀凝宫内窘迫孕妇作为观察组，另选取30例正常孕妇作为对照组。对照组孕妇年龄24～40岁，平均(29.12±3.31)岁；孕周32～42周，平均(38.37±1.75)周。观察组孕妇年龄24～40岁，平均(28.92±3.27)岁；孕周36～42周，平均(38.42±1.39)周。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：观察组胎儿存在胎心监测异常提示明显缺氧表现，且证实有明确的宫内窘迫指征，对照组胎儿证实胎心监测正常无缺氧指征。排除标准：合并妊娠期并发症；妊娠期存在饮酒、吸烟行为；伴胎儿畸形或胎盘异常孕妇；胎儿横位或臀位；伴遗传性疾病。

1.2方法：所有孕妇接受GE Voluson E6-10型超声诊断仪检查，探头频率为2.5～5.0 MHz，孕妇直接或待胎儿胎动较稳定后实施超声检查。首先核对胎龄。然后通过彩色多普勒超声检查胎儿MCA、UmA及孕妇UtA的血流动力学等各项参数，超声检查习惯:首先是将取样容积调为2 mm，血管夹角进行校正(需<60°)后置于大脑中动脉起始段取样，获取3个以上稳定连续、清晰完整的血流频谱图后将图像冻结，测量记录PI、RI、S/D值，重复测量三次，选取峰值最高一次。其二将同样的取样容积置于脐带近胎盘入口位置及脐带游离段测量,血管夹角进行校正(需<60°)获得血流频谱图，稳定连续、清晰完整的波形出现3个以上后将图像冻结，测量记录PI、RI、S/D值。最后对UtA血流参数进行测量，将取样容积置于髂血管的垂直分支处，需保持夹角<60°，获取3个以上稳定连续、清晰完整的血流频谱图后将图像冻结，测量记录PI、RI、S/D值。

1.3观察指标：①记录两组孕妇UtA及胎儿MCA、UmA相关血流参数并比较，包括PI、RI、S/D值；②产后Apgar评分新生儿占比，分值0～10分，其中重度窒息0～3分，轻度窒息4～7分，正常8～10分。

2 结果

2.1两组孕妇UtA及胎儿MCA、UmA相关血流参数比较：观察组孕妇UtA的RI、PI、S/D值等指标均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组胎儿MCA的PI、S/D值较对照组明显更低，而胎儿UmA的PI、S/D值均较对照组明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组胎儿MCA及UmA的RI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组UtA、MCA、UmA相关血流参数比较

2.2两组Apgar评分≤7分新生儿占比比较：观察组新生儿Apgar评分≤7分的比例为33.33%(10/30)，对照组为10.00%(3/30)，观察组较对照组明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组Apgar评分≤7分新生儿所占比例对比[n(%)，n=30]

3 讨论

孕晚期胎儿出现宫内窘迫的原因主要有母婴间血氧交换或运输出现障碍、孕妇血含氧量降低以及胎儿自身发育等，胎儿出现宫内窘迫后会限制其生长发育，进而影响智力及神经系统发育[5]。常规的胎动计数及胎心监护皆存在一定局限性，无法作为明确诊断的方法，而超声检查以其无创伤、重复性好、价格低廉等优势已被广泛应用于孕妇产前的常规检查[6]。晚孕期当胎儿MCA的S/D<4、PI<1.6、RI<0.6时提示胎儿宫内缺氧。但MCA的RI有双向性，即缺氧代偿时下降，缺氧失代偿期正常或升高。MCA-psv明显增高提示贫血[7-8]。胎儿缺氧时UmA首先出现舒张末期血流降低，PI、RI、S/D值均升高，严重时舒张期血流波型缺失或倒置。晚孕期当胎儿宫内缺氧时， UtA舒张期可出现切迹。当大脑中动脉的PI值与脐动脉的PI比值低于2个标准差时，提示严重缺氧[9]。在二维超声检查基础上联合超声多普勒检测MCA、UmA、UtA血流速度、搏动指数及阻力等参数，可有效预测胎儿在宫内是否存在缺氧情况或提示贫血情况。

本研究中，观察组孕妇UtA的RI、PI、S/D值等指标均较对照组高；观察组胎儿MCA的PI、S/D值较对照组明显更低，而胎儿UmA的PI、S/D值均较对照组明显更高；观察组新生儿Apgar评分≤7分的比例较对照组明显更高。提示MCA、UmA、UtA三项指标的异常改变，胎儿出现宫内窘迫的风险会大为增加，而产后新生儿Apgar评分也证实了上述几项指标的准确预测作用。UtA是胎儿主要的血供来源，其血流变化会对胎儿生长发育产生直接影响[10]。MCA延续了颈内动脉，是高含氧量的血流路径，当胎儿出现宫内窘迫时，其大脑血管会保持扩张状态，而体循环则保持收缩状态，MCA管径扩张，同时PI显著减弱以增加重要脏器血供。UmA可对胎盘-胎儿血流循环状态加以良好反映，胎儿在进行自身调节的过程中，阻力会发生明显变化，出现宫内窘迫时，PI、S/D值等UmA指标会明显增加[11-12]。联合检测MCA、UmA、UtA三支血管的血流动力学参数可取长补短，能够更加全面地将胎儿缺氧真实状态反映出来，借以指导孕妇在孕产期加强自我保健，有针对性地对胎儿宫内窘迫加以预防。

综上所述，孕晚期胎儿MCA、UmA和孕妇UtA水平出现较大血流动力学改变，对胎儿宫内窘迫具有较好预测作用，对于早期指导临床干预方案具有重要意义，有助于降低新生儿死亡率。