全膝关节置换术中采用内侧髌旁软组织重叠缝合法处理重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位的早中期临床结果

全膝关节置换术可以解除关节疼痛、纠正关节畸形、重建关节功能，是治疗，膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎等非感染性终末期膝关节疾病的有效手段。膝关节骨关节炎是中老年人常见的一种慢性骨关节病，其患病率60岁以上达50%，75岁以上人群超过80%。膝关节骨关节炎除导致关节疼痛外，还可导致关节周围肌肉挛缩，出现重度屈曲畸形、内外翻畸形、髌骨脱位等改变。膝关节骨关节炎合并髌骨脱位会增加全膝关节置换术的难度，特别是存在固定性髌骨脱位的患者。

固定性髌骨脱位是指髌骨在膝关节伸直和屈膝时均不能复位。固定性髌骨脱位可分为先天性脱位和外伤性脱位。在固定性髌骨脱位的患者中，外翻畸形、双下肢不等长、骨关节炎等继发性改变较为常见。目前全膝关节置换术是治疗重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位的常见措施，但在全膝关节置换术中处理固定性髌骨脱位的方法仍然存在一定的争议，包括分期手术还是一期手术、手术入路的选择、假体的选择、是施行软组织还是骨性手术等。

目前仅有少量研究报道了全膝关节置换术治疗重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位的临床效果。合并固定性髌骨脱位的患者在接受全膝关节置换术时，髌骨轨迹的重建与恢复是手术难点之一。我们首次在全膝关节置换术中采用了一种特殊的内侧髌旁软组织结构重叠缝合法来处理重度骨关节炎合并固定性髌骨脱位，重建髌骨轨迹。这种内侧髌旁软组织结构重叠缝合法目前还未见文献报道。本回顾性研究的目的是报道这种内侧髌旁软组织结构重叠缝合法处理重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位的早中期临床结果。

1 资料和方法

本研究已获得四川大学华西医院生物医学伦理委员会和甘肃省张掖市甘州区人民医院医学伦理委员会批准。四川大学华西医院生物医学伦理委员会伦理号为2012-268，甘肃省张掖市甘州区人民医院医学伦理委员会伦理号为ZYGZY2018-LL-01。本研究已获得所有参与者的书面知情同意。

杜仲(Eucommia ulmoids Oliv)属于杜仲科杜仲属植物，又名思仲或木棉等，是仅为我国特有的珍贵传统医学药材，广泛分布于我国。早在2000年前，我国就有杜仲的药用记载，《神农本草经》中描述杜仲具有“性甘微辛温，归肝、肾经、安胎、强精骨、健身、减肥、延缓衰老”等功效。《本草纲目》记载该药材具有“肾生骨，肾充则骨强，盖肝主筋，肝充则筋键，屈伸利用，皆属于筋”。现代医学研究证实，杜仲能抗骨骼肌肉衰老，增强人体细胞代谢功能，清除人体内垃圾，降解体内胆固醇，减少体内脂肪，有助血管弹性，改善人体血压，抗菌消炎，利尿清热和增强人体免疫功能等作用。

胫骨近端截骨以髓外定位内侧平台为基准，股骨截骨以髓内定位内侧为基准，充分松解后外侧关节囊，切除后交叉韧带及半月板同时切除周围骨赘及后方骨赘直至内外侧副韧带张力相等。胫骨假体于轻度外旋位植入，股骨假体轻度向外侧安放，类似胫骨结节内移，髌骨内置，平衡髌骨轨迹。

1.1 纳入患者资料

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。用直方图和Q-Q图检验数据的正态性。服从正态分布的数据使用配对检验分析患者术前和术后2年的临床结果，不服从正态分布的数据使用相关样本Wilcoxon秩和检验分析患者术前和术后2年的临床结果。除非另有说明，连续变量以均数±标准差表示。分类变量以频数或百分比表示。＜0.05为差异有统计学意义。

1.2 手术方法

所有手术均采用膝前正中髌旁内侧入路。取膝关节前正中切口，切开皮肤、皮下及深筋膜。在深筋膜下分离至膝关节外侧，有利于外侧松解，再取髌旁内侧关节囊入路，于切口近端切开股直肌与股外侧肌的结合部，切口远端沿髌骨内缘1 cm切开关节囊至胫骨结节内侧，松解挛缩的外侧支持带，包括股四头肌扩张部和关节囊。髌骨向外翻开，屈曲膝关节，显露膝关节内部，大部分患者可见股骨滑车沟发育较浅，股骨外髁发育不全，关节周围形成大量骨赘，股骨外髁前外侧严重磨损，胫骨髁间嵴平坦等。

1.2 仪器与设备 FW135中草药粉碎机(天津市泰斯特仪器有限公司)；FA2004N型电子分析天平(上海恒平科学仪器有限公司)；HH-24型恒温水浴锅(郑州长城科工贸有限公司)；UV-2550型紫外可见分光光度计(岛津公司)。

术中仅将髌骨用摆锯修整规整，并松解髌骨外侧。髌骨复位后可见不同程度轨迹欠佳，首先切除髌骨周缘多余的骨赘，再次检查髌骨轨迹，若髌骨轨迹仍欠佳，则继续松解髌骨外侧支持带，必要时可广泛松解，再次检查髌骨轨迹；若仍存在髌骨脱位，则给予髌骨置换术，再查髌骨轨迹。若股四头肌腱挛缩，则用20ml 注射器给予股四头肌腱松解，此操作有利于改善术后膝关节功能，且对于髌骨轨迹的改善也有很大的作用。

对于重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位患者，符合关节置换指征的骨性因素在截骨中已获纠正。在软组织平衡的术式中，因其髌骨脱位程度严重，除外侧松解和内侧紧缩外，髌韧带止点的内移恐不能避免，股内侧肌止点外移术式会进一步削弱本已经较差的股四头肌肌力。另外，术中还需处理因髌骨长期移位所继发的软组织挛缩问题，需考虑伤口良好愈合对于全膝关节置换术的重要性。术中采用内侧髌旁结构重叠缝合法重建髌骨轨迹有以下优点：①一次手术解除膝关节疼痛，重建膝关节功能，重建下肢力线，恢复正常的髌骨轨迹；②无需胫骨结节截骨矫形，不影响股四头肌肌力与收缩，不影响术后膝关节活动度，缩短患者膝关节功能恢复周期；③内侧髌旁软组织结构重叠缝合可加强内侧软组织结构张力，避免术后髌骨外侧脱位复发；④手术安全，不影响切口愈合。

根据骨缺损的分型决定骨缺损的修复方式。假体的选择视韧带功能而定，韧带完整但存在松弛的患者选择髁限制性假体，韧带损害或完全无张力者选择旋转铰链膝。在本研究中，7膝使用半限制性假体（强生TC3），2膝因韧带功能完全失效而使用铰链膝假体，3膝使用普通膝假体。全部12膝均未接受髌骨置换。

1.3 术后康复

所有患者麻醉清醒后即开始股四头肌等长收缩训练，术后第1天起即开始进行股四头肌收缩训练，并作为患者肌力康复的主要手段；术后第3天开始使用下肢关节康复器进行膝关节被动训练，2次/d，每次持续时间40 min；第4天开始膝关节无痛范围的主动屈伸锻炼；术后第1天即在助行器辅助下下地行走，患肢完全负重，然后根据膝关节恢复情况逐渐增加关节活动度，同时加强下肢肌力训练，如主动直腿抬高训练等。

1.4 观察指标与疗效评价

患者术前及术后6周、半年、1年和2年进行临床结果和影像学结果评估。临床评估包括美国膝关节协会评分（KSS），加州大学洛杉矶分校（UCLA）活动等级评分，视觉模拟（VAS）疼痛评分，膝关节活动度。影像学则拍摄膝关节正侧位片和双下肢站立位全长片，同时拍摄髌骨轴位片评价髌骨轨迹。记录相关并发症发生率。

1.5 统计学分析

本回顾性研究共纳入2014年1月～2018年10月在本院诊断为重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位患者12例。纳入患者均为单侧，其中左侧5例，右侧7例；男性2例，女性10例；美国麻醉医师协会分级Ⅱ级9例，Ⅲ级3例。这12例患者的年龄为63.3±5.8岁，体质量为66.3±9.9 kg，身高为161.9±11.1 cm，身体质量指数（BMI）为25.2±2.5。在这12例患者中，其中9例患者均有不同程度的外伤史，考虑为外伤性髌骨脱位；3 例患者外伤史不明确。患者骨关节炎病史5～30 年，12.9±7.5年。纳入患者均在本院接受全膝关节置换术，并在术中接受内侧髌旁软组织结构重叠缝合。

2 结果

固定性髌骨脱位是指髌骨在膝关节伸直和屈膝时均不能复位。导致髌骨脱位的病因包括：股四头肌及其扩张部的异常、膝关节力线的异常、髌骨形态学的异常以及股骨髁的发育不良或任何原因引起的股骨外髁形状异常。存在髌骨、股骨滑车等骨性结构发育异常的大多数患者，外伤导致软组织失衡进一步加重，最终出现固定性髌骨脱位。而固定性髌骨脱位进一步加重对膝关节的损伤，容易导致外翻畸形，保守治疗难以取得满意的复位效果，且恢复期长。

3 讨论

本研究中12膝全部完成随访计划。所有患者外翻畸形均得到矫正，髌骨脱位均获得矫正，重建的髌韧带未见撕裂或断裂。患者的KSS膝关节功能评分（＜0.001）、UCLA活动等级评分（=0.003）、VAS疼痛评分（＜0.001）和膝关节活动度（＜0.001）由术前至术后2年均有显著改善（表1）。影像学显示所有患者髌骨未见半脱位或脱位征象。术前患者均不能主动伸直膝关节，术后所有患者均能主动伸直膝关节。图3展示了一位患者术前及术后的影像学资料。图4为该患者术前及术后2年的膝关节外观照片。

在教授的过程中，教师通过解决问题来解释数学思想，数学应用方法解决了数学问题.老师反映思维活动，学生掌握了以自己的逻辑思维生活的能力，发现数学的乐趣，找到解决问题的最佳解决方案.教学问题解决过程通过分析向学生讲授课程的方法.通过不断的学习，总结和理解数学思维方法.在高中数学教育过程中，教师需要通过教授学生的知识和技能，有效地提高学生的学习效率，并将数学思想无形地嵌入学生中.

目前国内外学者提出了多种治疗固定性髌骨脱位的方法，包括保守治疗、外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带重建、胫骨结节截骨术、股骨截骨术、髌骨切除、髌股关节置换术和和全膝关节置换术等，但目前仍然没有治疗重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位的金标准。对于重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位者，可以选择分期手术，一期行髌骨脱位矫正术，二期行全膝关节置换术；或同期行髌骨脱位矫正术和全膝关节置换术。髌骨轨迹的重建是膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位患者接受全膝关节置换术治疗的关键之一。从理论上讲，应先矫正髌骨外脱位，恢复髌骨正常的运动轨迹，二期再行全膝关节置换术。在本研究中，我们用一次手术处理髌骨脱位，并同时进行关节置换。主要基于以下理由：①患者均存在严重的膝关节骨关节炎，关节疼痛，功能障碍；②患者多有较明显的膝关节外翻畸形，一期手术只能将髌骨复位，关节外翻畸形无法纠正，髌骨外脱位倾向依然存在，此时进行功能康复训练，必将导致髌骨再脱位；③患者主要症状为疼痛，表现为行走困难，单纯将髌骨复位，疼痛不会缓解、影响关节功能康复，手术效果不会理想，甚至有可能会影响到二期人工关节置换；④短期内两次手术打击对高龄患者有不利影响。

被输送的污水中含有等阴离子，在一定条件下与水中的 K＋、Na＋、Ca2＋、Mg2＋、Fe3＋等阳离子化合后生成沉淀物，有的随注入水注入地层，还有一部分析出形成晶体颗粒［3］。这些晶体颗粒随柱塞的往复运动进入密封函内，加大了对柱塞和盘根及其附件的磨损。另外，停泵后，由于柱塞表面长期附着由密封函内渗漏出的污水，对柱塞造成腐蚀，从而产生条状坑道和麻点，如不及时更换，启泵后盘根随着柱塞的高速运动迅速被破坏，并以极快的速度刺漏，此种情况下通常导致整箱润滑油进水、乳化变质，增加了劳动强度及材料损失，造成注水成本的升高。

假体安装完成后采用重叠缝合法将髌骨位置矫正，置于髁轨道上。方法是：沿股内侧肌及股直肌联合处切开分离股内侧肌，在充分松解外侧扩张部的基础上，将髌骨用力向内侧牵引，直至髌骨面坐于滑车轨道上，预留的髌骨内侧缘0.5～1.0 cm组织不原位缝合，而是缝合于内侧髌旁支持到扩张部及股内侧肌的下面最深处，如此髌骨稳坐于髁假体的轨道上。再将股内侧肌及内侧髌旁支持牵向髌骨表面外侧并拉紧后与最外侧组织缝合，如此将部分股内侧肌、和内侧髌旁支持的部分置于髌骨前方。重叠缝合时的张力以活动关节0～90度未出现髌骨脱位为准。图1示术中重叠缝合照片，图2扫码可观看手术操作录像视频。

在实际光通信系统中，若能确定平均耦合效率的最低要求，在已知接收光学系统参数的前提下，可给出伺服系统的跟踪精度要求.如，已知地面站接收天线焦距为5 m，D/f=0.17，要求使用两模光纤接收时平均耦合效率不低于20%，则由实验结果可知随机抖动幅度标准差σr≤5 μm，此时角抖动标准差σθ=σr/f≤1 μrad，即地面站跟踪精度不低于1 μrad(1倍标准差)，以目前的技术水平刚好能够达到.而使用单模光纤进行接收，在不降低平均耦合接收功率前提下势必要进一步提高跟踪精度，这就给精跟踪系统提出较大的挑战，同时增加了系统的成本.

对于膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位这类髌骨轨迹不良的患者，在全膝关节置换术中的常规处理方法为外侧广泛松解，内侧紧缩缝合，联合髌骨成形等手术操作。目前仅有少量研究报道了在全膝关节置换术中采用上述常规手术操作治疗膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位的效果，且其中大多数是个案报道，纳入的患者数量较少。这是因为膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位是一种比较复杂的畸形，发病率相对较低。由于各项研究的随访时间不同，采用的功能评分也不同，且大部分研究并没有记录具体的疼痛评分。因此，还需要更大样本量的前瞻性研究来比较常规手术操作与本研究提出的内侧髌旁软组织重叠缝合法的差异。

骨折创伤患者发现血红蛋白持续降低，排除其他部位损伤，且不能用其他原因解释者，尚未出现明显脂肪栓塞综合征的主要诊断指标，要警惕脂肪栓塞综合征，可能其为亚临床阶段（该时段可能非常短暂），需密切观察，及时处置。朱悦等认为血红蛋白减少可作为早期诊断指标［6］。本例患者也因不明原因的血红蛋白持续降低，早期怀疑脂肪栓塞综合征发生的可能。

固定性髌骨脱位患者行全膝关节置换术需广泛松解，有学者建议使用限制性假体。也有学者成功地采用了非限制性假体为该类患者行全膝关节置换术。因此，限制性假体对重度骨关节炎合并固定性髌骨脱位者来说不是必需的，关键在于膝关节外翻的程度和术中软组织平衡的情况。在本研究中，根据患者的具体情况，分别选择了半限制性假体，铰链膝假体，普通膝假体。

本组病例采用内侧髌旁软组织结构重叠缝合法来处理重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位，并取得了人满意的早中期临床结果。在未来的临床实践和研究中，可以采用这种方法来处理重度膝关节骨关节炎合并固定性髌骨脱位，进一步验证此方法的长期疗效。本研究也有以下局限性：重度骨关节炎合并固定性髌骨脱位是一种少见病，因此本研究纳入的患者数量较少；本研究的随访时间较短，我们无法确定该类患者术后假体的长期生存率；本研究缺少对照组与随机化，无法比较常规手术方法与本研究提出的内侧髌旁软组织重叠缝合法的差异。在未来的研究中，可将这种新型重叠缝合法和其他常规手术方法的治疗效果进行比较。

综上所述，在全膝关节置换术中采用内侧髌旁软组织结构重叠缝合法处理重度骨关节炎合并固定性髌骨脱位，可以取得令人满意的早中期临床结果。在未来的临床实践中，外科医生可以继续使用这种方法来处理重度骨关节炎合并固定性髌骨脱位，进一步验证此方法的长期疗效。