MDT联合PBL在胃肠外科本科实习生中的应用效果

徐飞鹏 王妃凤 林琳 朱文劲 黄哲 王玮尉 陈日红

胃肠外科是普通外科的重要组成部分，胃溃疡、胃出血、幽门梗阻、肠梗阻、胃癌、结直肠癌等多种疾病都是胃肠外科治疗的主要范畴，覆盖范围非常广泛，具有较强的专业性、技术性[1-2]。学科发展与人才培养有着非常紧密的关系，笔者医院胃肠外科作为集医疗、教学与科研为一体的医学领先学科，在本科实习生的临床带教中承担着非常重要的任务[3-4]。传统临床常采用以临床病例为基础教学法（case-based-learning，CBL）进行教学，能够让实习生取得一定的学习效果，但常以灌输式为主，难以取得较好的成效。多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）引领模式和基于问题教学法（problem-based learning，PBL）是近年来发展起来的两种新型的教学模式，其中MDT 能够优化和整合医疗卫生资源，加强医医、医技、医护之间的协作，提供多学科领域的学习交流机会，从而个体化、精准化的制定出最优的临床治疗方案，更有利于提高诊疗效率和总体技能水平；PBL 则是突出将教学的知识点通过问题的形式呈现在实习学生的面前，为实习生提供一个交流、合作、探索、发展的平台，基于问题情境让他们更自主的发现探索知识、掌握技能，激发学生学习的内在动力源泉。本研究中，笔者探讨分析MDT 联合PBL 在胃肠外科本科实习生中的应用效果，旨在进一步提升本科实习生的培养教学实效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月—2020 年5 月在笔者医院胃肠外科实习的100 名本科大三学生作为研究对象，随机分为观察组（n=50）与对照组（n=50）。观察组：男生32 名，女生18 名；年龄21～24 岁，平均（22.53±0.87）岁；入科前理论考试成绩72～97 分，平均（82.54±4.38）分。对照组：男生31 名，女生19 名；年龄21～24 岁，平均（22.62±0.91）岁；入科前理论考试成绩70～98 分，平均（82.67±4.48）分。两组实习生的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 研究方法

本组研究的教学过程中选用的胃肠外科临床病例均为胃肠道肿瘤患者。对照组实习生采用传统以临床病例为基础教学法（CBL）进行教学，主要是围绕胃肠道肿瘤患者的病例情况，由带教老师负责讲解、分析，每周1 次集中学习。观察组实习生采用多学科诊疗（MDT）引领模式联合基于问题教学法（PBL）进行教学，具体内容包括：（1）MDT 引领模式：由胃肠外科、消化内科、影像、肿瘤、病理、放疗等相关科室业务骨干共同组成MDT 专家组，遵循“以患者为中心”的原则，由多学科专家围绕病例进行会诊及协作，充分运用新理念、新技术，从患者的整体情况考虑，发挥各个学科的特长，通过讨论，制定个体化最佳方案，提高医疗服务质量；同时，组织患者和家属都参与进来，了解相关医疗措施的潜在获益和风险，实习生每周参加1 次多学科研讨教学活动；（2）基于问题教学法（PBL）：实习生在MDT 前熟悉每个胃肠道肿瘤患者的病例情况，通过查阅相关资料，掌握疾病的临床特点、诊断依据、治疗措施、最新研究进展等，并针对其中的重点和难点，提出自己的一些问题；在MDT 过程中，详细的记录号病例分析情况及处理措施；MDT 结束后，以准备的问题为引领，实习生自行制作汇报PPT，介绍产生问题的原因、相关参考文献依据，带教老师组织进行专题研讨，倾听为主，适时帮助引导、释疑。两组实习生的教学时间皆为1 年。

1.3 观察指标

临床教学结束后，比较两组实习生全面综合水平测试、综合素质能力考评及教学满意情况之间的差异。全面综合水平测试内容包括：理论知识测试、临床实践测试、操作技能测试、病例分析测试四项内容，每项测试内容满分皆为100 分。综合素质能力考评内容包括：自学能力、学习兴趣、理解深度、实操能力、思维能力五个方面，由带教老师进行综合评价，每项内容满分为10分。教学满意情况采取匿名评价的发生进行测评，分为非常满意、基本满意、不满意三种类型。

1.4 统计学方法

运用SPSS 17.0 统计学软件，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全面综合水平测试比较

与对照组相比，观察组实习生的理论知识测试、临床实践测试、操作技能测试、病例分析测试等全面综合水平测试成绩皆更高（P＜0.05）。见表1。

表1 全面综合水平测试比较（分，±s）

表1 全面综合水平测试比较（分，±s）

2.2 综合素质能力考评比较

与对照组相比，观察组实习生的自学能力、学习兴趣、理解深度、实操能力、思维能力等综合素质能力考评皆更高（P＜0.05）。见表2。

表2 综合素质能力考评比较（分，±s）

表2 综合素质能力考评比较（分，±s）

2.3 教学满意情况比较

与对照组相比，观察组实习生的教学总满意度更高（P＜0.05）。见表3。

表3 教学满意情况比较

3 讨论

胃肠外科是一门涵盖知识广泛、专业性强的综合性学科，既有胃肠外科基础概念、操作、技能等知识，还包括疾病的临床症状、诊疗方法、医疗技术手段等，集医疗服务、教学、科研为一体，具有较强的系统性和规范性[5-6]。胃肠外科主要是检查和治疗肠胃是否出现了问题或者是出现了疾病，重点是处理一些消化系统的疾病且需要手术治疗的，如胃肠息肉、阑尾炎、疝气、胰腺炎、腹膜炎、胃溃疡、胃肠肿瘤等，主要执行腹部的手术，如肠梗阻手术、阑尾炎手术、胃癌等。现代胃肠外科一方面要坚持“以患者为中心”的服务宗旨，不断提高医疗水平，改善服务质量，最大限度满足患者的健康需求，营造舒适、良好的就医环境，提供高水平、最优质的医疗服务；另一方面要坚持“以科研为核心”的发展理念，努力提高基础与临床科研水平，积极引进新技术，促进学科发展与专科特色形成。笔者医院胃肠外科作为外科硕士生培养点和住院医生培训基地，每年承担着研究生培养、住院医生培训、本科实习见习生教学和各区县医师进修学习等带教任务。传统的临床教学采用以临床病例为基础教学法（CBL），以带教老师讲授、实习生听讲为主，教学形式单一、教学效果局限，难以将现代胃肠外科的理念进行精准传承，已经逐渐难以满足胃肠外科本科实习生的带教需求，亟需进一步改良临床教学方式[7-9]。本研究中，笔者尝试在胃肠外科本科实习生的教学过程中应用MDT联合PBL，取得了较好的实施效果。

研究结果显示，与对照组相比，观察组实习生的理论知识测试、临床实践测试、操作技能测试、病例分析测试等全面综合水平测试成绩皆更高（P＜0.05），自学能力、学习兴趣、理解深度、实操能力、思维能力等综合素质能力考评皆更高（P＜0.05），笔者认为，胃肠外科临床医学是一门实践性很强的学科，由于我国历来的教育习惯和传统的思想模式，传统的临床医学教育采用以“书本”为中心、以“大纲”为目标、以“应试”为目的教学模式，本科实习生的学习教育与临床实践非常被动，带教老师的教授也较为枯燥，师生之间的沟通与交流非常有限，有的只是书中知识点的讲授与被动的接受知识来应付考试，实习生难以真正学到关键性的知识和实用性的技能，自主思考和创新意识难以培养，这一医学教育模式随着社会的发展与时代的进步已经渐渐显露出弊端，不能适应现代临床医学教学的要求，培养的医学人才也难以适应新的社会发展需要。近年来，随着胃肠外科理论的不断发展，笔者医院全胃切除功能性间置空肠代胃手术、全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、低位直肠保肛手术、腹腔镜胃癌切除术、腹腔镜全结肠切除术等各种复杂的现代医学前沿术式都取得了飞速发展，同时大力引进胃肠吻合器、防肠粘连剂等多项现代高科技技术，在胃肠疾病的诊断与治疗中，相关标准与指南都在不断进行修正完善，传统的专科诊疗模式已经逐渐无法适应当前胃肠疾病的诊疗需要，由此也衍生出多学科诊疗（MDT）引领模式[10-12]。MDT 引领模式的核心理念是以患者为中心，通过胃肠外科、消化内科、影像、肿瘤、病理、放疗等多学科专家对病情作出综合评估，多位学科专家以医学最新研究成果为指南，在第一时间综合分析患者病情，共同讨论制定科学、合理、规范、连续性的个性化综合诊疗方案，给患者量身制定最合理的治疗方案和临床治疗的“最优解”，从而实现不同学科资源和优势的最大化整合，显著提高诊治质量，避免误诊、漏诊等情况的发生，进而从根本上降低医疗费用，大大改善患者就医体验，更好地推动疑难病患者的精准诊疗，这也是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式。同时，MDT 引领模式联合基于问题教学法（PBL），突出以学生为中心、以问题为载体，将通过引导学生自己发现和解决问题，运用实践思维方式，让学生在设问和释问的过程中培养综合分析能力，能够更大程度的激发实习生的自主思维能力，通过自学掌握胃肠疾病的基本知识，主动查找、发现存在的难点和疑点问题，深入研讨分析问题背后的原因及解决思路，在带教老师的引导下，正确的认识问题、解决问题，层层深入进行资料检索、临床实践、病例讨论，有利于扩大实习生在不同医学学科领域的知识面，从横向以及纵向的角度进行综合性的临床思维训练，全方位提高他们的理论水平、分析水平、实践水平，增强循证医学意识，培养更加科学、合理的学习方式与技巧[13-15]，从而大幅的提高了全面综合水平测试和综合素质能力考评成绩。同时，与对照组相比，观察组实习生的教学总满意度更高（P＜0.05），笔者认为，这提示了多学科诊疗（MDT）引领模式联合基于问题教学法（PBL）在胃肠外科本科实习生中具有较高的应用价值，更加符合本科实习生对于临床教学的需求，与现代临床教学以人为本、以学生为中心的理念更加温和，因而具有更高的教学满意度。

综上所述，笔者认为，多学科诊疗（MDT）引领模式联合基于问题教学法（PBL）能够显著提高肠外科本科实习生的全面综合水平和综合素质能力，且有利于提高临床教学的满意度。