基于PST的混合教学模式在骨科临床教学中的应用与探索

孙志博 杨越 刘丰 肖文霞 吴飞

面对骨科临床新理论、新技术、新治疗方案迭出不穷带来的挑战，传统临床教学法在教学理念、教学方式、教学设计上存在诸多短板，掣肘了骨科临床教育改革的开展。为了提高骨科临床教学质量，我们应用基于“教学法-学习空间-信息技术”框架的混合教学模式，从“课前-课中-课后”三个过程阶段入手，从师生关系和生生关系等不同主体结构关系切入，展开混合式教学设计，以探索骨科人才培养的新途径。

1 研究缘起：传统骨科临床教学的现实困囿

临床教学是骨外科教学的基本组成部分，是学生完成向医生角色过渡的重要环节。面对骨科临床新理论、新技术、新治疗方案迭出不穷带来的挑战，传统临床教学法存在以下三个方面的问题，掣肘了医教协同改革背景下骨科临床教育改革的开展。

首先，教学理念上，传统骨科临床教学以带教教师为中心，不利于学生自我效能感的提升。骨科患者有肢体疼痛、活动受限、多并发症等特点，临床查房中须加强对患者的干预，进而限制了老师在带教过程中对启发式提问的重视，学生很难从临床学习中有效调动自身的自我效能[1]。

其次，教学方式上，传统骨科临床教学中主要采用讲授为主的填鸭式教学法[2]。骨科临床存在病情复杂且涉及影像、麻醉等多学科知识，教学内容多，教学难度大，带教老师往往采用PPT+影像的围观式讲授教学法，不利于学生及时理解吸收，导致学生参与性不强、知识学习不系统、反馈环节缺失、动手能力差。

第三，教学设计上，传统骨科临床教学未有效利用课前和课后阶段提升学生学习成效。骨科临床学习主要依赖有限的临床实习时间，是学习难度较大的科目。传统临床教学中，带教老师较少利用带教内容开展项目式学习并主动向前或向后拓展延伸学习进程，导致学生的临床学习深度和广度受到限制[3]。

2 改革思路：以PST 理论框架为核心的混合式教学架构

2.1 混合式教学应用于骨科临床教学的必要性

伴随SPOC、慕课、微课等新型学习平台的勃兴，以互联网技术为支撑，大数据应用为特点的移动虚拟学习空间正在逐渐成为传统课堂的有益补充。“线下教学+平台线上教学”的混合教学架构已然成为今后高等教育的发展趋势。伴随现代医学的发展，骨科医学教育已经步入了群体和个体、整体和局部、身体与心理有机结合的时代。除了掌握“知识点”，医学生还应具备与外界交流的能力；进行科学思维的能力；分析患者的经济因素；医学伦理学分析；应用循证医学原理的能力；自我感受、了解自己不足的能力；以及自学的能力等。这些能力依靠传统的讲授方式难以获得。混合式教学为培养学生上述核心能力提供了较大的空间和可能。原因在于以下几个方面：

第一，混合式教学的理论基础契合了骨科临床教学的基本目标。从目标层次上看，骨科临床教学目标分为知识目标、技能目标和情感与价值观目标3 个层面。3个层面各有侧重，又相互统一。混合式教学的理论基础包含掌握学习理论、首要教学原理、深度学习理论与主动学习理论[4]。上述基础理论中包含的教学观、教学原理和教学理念对学生全面掌握骨科知识、骨科技能以及形成健康的态度目标大有裨益。

第二，混合式教学的基本模式因应了骨科临床教育改革的要求。进入新时代，骨科临床教学面临着诸多挑战，这些挑战实际上也给骨科临床教学改革带来了新的机遇与空间。从大的方向上看，骨科教学中人才培养的方向应着力于3 个维度的转化，即从知识型人才转为能力型人才；从单一型人才转为复合型人才；从单科医生转为综合性医师。上述目标正在倒逼骨科临床教学进行改革。从表现形式上看，混合式教学包含线上与线下两个维度，强调借力慕课、微课等学习资源，通过互联网学习管理平台，将线上教育与线下相互融合。通过激发、展示、运用和整合四个阶段，克服以教师讲授为核心的多媒体教学弊端，向学生展示真实的骨科问题，使教师从知识的传递者转化为学生临床学习的协助者和激励者，帮助学生进行分析、评价和创造等高阶思维与实践活动。

第三，混合式教学的实施效果反映了骨科临床教学革新的巨大空间。混合式教学诞生至今不足十载，但已经在各个学科进行了较为广泛的运用，并取得了较大成效。根据学者研究，混合式教学从不同方面促进了学生的学习成效[5]。尤其是，混合式学习对学生的信念动机起到了正向强化作用。在骨科临床教学中引入混合式教学法，带教老师通过合理的教学设计，将在线学习与面授学习进行结合，完全有可能在师生互动和生生互动中激发新的火花，提高学生的学习兴趣和成效。

2.2 构建以PST 理论框架为核心的混合教学

需要指出的是，混合教学模式并非线上与线下两种教学组织形式的机械组合，而是在一定理论框架支撑下的技术、空间、条件、方法等多要素的交流融合。教师在这个理论框架的支持下，通过对多种教学要素的统筹安排与过程设计，教师转变为骨科临床教学活动的引导者、医学思维的启发者和教学过程的监控者，进而激发学生在临床学习中的自觉性和创造性。鉴于此，下文旨在探讨基于PST 的混合教学模式设计的基本要求。

PST 框架是教育学家Radcliffe 于2008 年提出的探究型学习环境的设计与评估框架。他指出，在课堂教学中，应综合考虑教学法（pedagogy）、学习空间（space）和信息技术（technology）三者之间的相互作用与关联。在骨科临床教学中采用混合式教学，比传统临床教学方式提出了更高的要求，其中，教学法体现了教与学的融合，学习空间体现了教师与学生的互动，信息技术则提供了不同的教学体验和学习感受[6]。

从整体上看，如果说混合式教学模式从形式上拓展了传统骨科教学的空间和条件局限，实现了线上与线下教学的结合，那么PST 理论框架则是将线上与线下教学结合起来的内核，是带教老师进行混合式教学设计时的指导原则和基本标准，基于PST 理论框架，教师在进行骨科临床教学设计时不仅需重视学生的知识构建，还要注重主体之间、过程阶段之间的沟通，在教学活动中实现认知呈现、社会呈现和教学呈现的有机统一，进而达成骨科教学的三维目标。

3 具体方案：基于PST 的骨科临床混合式教学设计与应用

在骨科临床教学中开展混合式教学，教师是主导者[7]。教师需要在前述PST 理论框架下展开规范合理的临床教学过程和教学模式设计，提供适合学生需要的学习内容，帮助提高学生的动机信念和自我效能。

3.1 教学过程设计

图1 的流程图反映了在混合式教学在三个阶段中的具体应用和具体流程。

图1 混合式教学流程图

3.1.1 课前阶段

在实施混合式教学前，教师应利用学习通等搭建在线课程。学生正式开始进行临床学习前，教师应当完成以下几个方面的工作任务并上传至在线课程：（1）骨科临床学习大纲与指引，学习大纲主要提供骨科临床学习的相关信息，如教学目标、教学任务、教学安排等，学习指引主要向学生介绍骨科临床学习的基本特点和主要方法，尤其是针对在临床教学中采用混合教学改革时需要向学生提供相关学习建议。（2）重点和难点任务。针对骨科教学中的重点与疑难问题（比如选择骨外科相关理论课内容的经典病例若干例，包含脊柱、关节、创伤等亚专业），教师事先准备好微视频，操作规程以及学生手动练习模块（必要时在教学平台上引入并应用虚拟仿真技术），完成临床教学中的准备工作。（3）疑难解答与研讨。针对第（2）部分提出的重点和难点，教师可以在教学平台事先设置相关讨论或习题，设置以问题为导向的seminar 或workshop 安排[8]。简言之，课前阶段的重点旨在使学生充分利用网络平台资源开展自主性学习，主动了解学习任务、要求和方法，在学习过程中渐次形成重难点任务的学习反馈，通过课下社交工具交流以及在线平台的研讨深化，与学生在骨科临床学习中的反馈进行同步或异步互动，进而为个性化或个体化指导提供基础[9]。

3.1.2 课中阶段

在课中教学时，老师可以结合学生在课前平台学习上反馈的成效与特点，展开针对性教学。混合式教学的课中教学有两个显著特点：其一，课中教学是学生课前平台学习的延续和发展，教师在课中教学时应该与课程平台上提前发布的相关学习资料紧密衔接，强化学生对线上平台的重视程度。其二，课中教学是一种自主探究学习，应避免传统的填鸭教学[10]。带教老师通过模拟情景教学等教学方法使学生进行自主型探究学习，逐步构建自身的知识体系。比如，安排学生进行“术前-术中-术后”检查或操作需要承担较大风险，但通过提供模拟情景，要求学生在相关情景中完成操作，使学生熟悉骨科疾病诊断分类、围手术期准备、骨科专用手术器械、手术方式选择、术中注意事项等相关内容，可以帮助学生提高临床技能，完善诊疗思维，避免医疗风险。

3.1.3 课后阶段

课中环节结束后，教师可以利用平台展开课后巩固和提升。首先，教师可以将过程性学习的表现和评价作为学生临床学习评价的重要组成部分，学生应在课后根据课中表现和问题不断完善自己的学习成果，并在课程平台上提交[11]。其次，教师可针对课程开始前的教学安排和课程学习过程中学生的反馈，安排seminar 和workshop，使学生组成团队，就虚拟患者的手术施行、骨科专业器械的应用、术后快速康复（ERAS）等骨科临床重点问题进行主题报告，锻炼学生的合作能力和学术沟通能力。第三，上述学习资源教师应注意保存、更新和改造，每一届学生在临床教学中提交的材料都是可供未来使用的学习资源，进而促使骨科临床教学形成一个良性循环发展的自组织系统[12]。

3.2 教学模式设计

在PST 理论框架的支持下，可以使学生从关注学习成绩转向更加关注重视知识构建、能力培养和探究学习。将上文介绍的教学流程设计从“教师-学生”两个主体来展开剖析，可以发现，基于PST 框架的混合教学模式从不同主体实现了各个教学环节上的多维度互动，达到了教学法（情景教学法、翻转课堂教学法）、教学空间（网络空间、医院和教室等实体空间）、信息技术（互联网学习平台、社交网络平台）的有机融合。相对于流程图的具体设计而言，图2 从教学模式设计的角度更清晰地反映出混合教学模式如何体现PST 的理论框架和教学理念。

图2 混合式教学模式设计图

4 未来探索：一种可供推广的临床教学新模式

在骨科临床教学中开展混合式教学既是尝试，更是挑战。要实现混合式教学的效果，使其在未来骨科或其他科室的临床教学中大有所为，最后成为一种可供推广的临床教学新模式，至少应从以下几个方面进行完善。

第一，建设微课资源，加强临床教学改革与信息技术相互交融。一方面，学校教学管理层应当通过政策激励引导教师认识慕课和微课的教育价值，并开展以微课和在线课程平台为基础的混合式临床教学。另一方面，推动微课资源从大力建设到充分利用。未来，当微课资源积累到一定程度时，应拓展微课资源的辐射半径，使之既能够成为临床教学的抓手，又能够成为服务社会、开展科普的平台，实现教学、科研、社会服务之三重效应[13]。

第二，转变教师观念，激发教师参与临床教学改革的热情。当前，混合教学模式尚未成为骨科临床教学的主流教学方式，但基于PST 框架的混合教学模式能够增强学生的探究式自主学习能力，提高“师生”以及“生生”之间的沟通协作能力，并通过现实场域和虚拟空间向学生提供共享开放的课程资源，解决了传统临床教学中存在的时间不足、同质化指导的弊端。因此，教师应转变观念，将自己的“教”起源于、并最终落脚于学生的“学”。在PST 框架下，无论是课前的设计、课中的组织，还是课后的反馈，都体现了以学生为中心的教学原则[14]。临床教学教师应当充分意识到互联网时代教学发展的变化与规律，积极开展教学改革，根据临床专科特点建设或利用网络资源，实现面授与在线教学的有机融合。

第三，提升自我效能，激发学生参与互动式教学的动机[15]。骨科临床混合式教学的最大特点就是由“先教后学”逐渐过渡为“先学后教”。由于在线学习缺乏传统课堂中的教师监督和学伴交流，学生需要维持较高水平的学习动机。鉴于此，教师应当通过多种机制激发学生的学习动机，首先，教师可以通过在线课程设置的典型任务进行项目驱动，提升学生的自我效能。其次，教师应当在课中通过情景教学、翻转课堂、苏格拉底诘问式教学法激发学生参与互动教学的动机与热情。最后，教师还应当在课后环节通过充分及时的反馈，增强学生的成就感与自信心。