靶向性康复护理对神经源性膀胱功能障碍患者功能恢复的影响

侯玉玲 豆秀娟 魏佳丽

脊柱脊髓损伤（SCI）是临床常见且较为严重的创伤性疾病，主要见于工矿事故、车祸、坠落伤、自然灾害等，损伤包括脊柱骨折脱位、脊柱骨折、无骨折脱位型脊髓损伤等，伤后患者神经传导通路会受到不同程度的影响，损害患者躯体与感觉功能，还可能导致损伤平面以下的内脏器官失去高级神经的支配，引起一系列神经功能紊乱症状。近年来，随着交通运输业、建筑业的不断发展，SCI 的发生率也呈现上升趋势[1]，神经源性膀胱功能障碍（NBD）是SCI 较为严重的并发症之一，指当机体神经控制机制紊乱后，膀胱和尿道正常功能受损，造成逼尿肌反射亢进或无力、膀胱逼尿肌和尿道括约肌收缩不协同等情况，进一步引起神经源性膀胱，患者主要表现为尿失禁、尿潴留，若得不到及时有效的治疗易合并尿路感染、尿路结石，增加菌血症、尿毒症、肾衰竭的发生风险，降低生活质量。SCI患者在创伤后25 年内的病死率达50%，其中NBD所致肾衰竭这一死因的占比超过40%[2]，因此，如何为NBD 患者提供有效治疗及康复指导是医学界关注的一大难题。

目前，临床尚无关于SCI 后NBD 的特效治疗方法，主要采取药物、外科手术、间歇性导尿、膀胱功能训练等综合治疗，实现降低感染发生率、改善预后的目的，但往往达不到理想效果。朱世琼等[3]学者研究指出，为NBD 患者进行早期干预与神经源性膀胱功能重建有利于控制患者症状，减少并发症，提高患者生活质量。研究[4]表明，为NBD 患者提供膀胱容量与压力的测量有利于逼尿肌与括约肌协同性的评定，为进一步的膀胱功能指导提供科学依据。本科室自2018 年起即开始运用膀胱测评软件系统，基于膀胱容量-压力测评结果确定NBD患者排尿障碍分型，开展靶向性康复护理干预，取得较好临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

符合《赫尔辛基宣言》，经医院伦理委员会批准实施。选取2018 年6 月—2019 年6 月收治的98例SCI 致NBD 患者为研究对象，纳入条件：①参照脊髓损伤神经学分类国际标准[5]中关于SCI 伴NBD 的诊断标准，结合临床症状体征、病史、膀胱测压试验、肾功能测定、膀胱镜检查等结果确诊者；②不完全性脊髓损伤；③双上肢肌力Ⅴ级；④意识清楚，认知功能正常，具有配合训练完成的能力；⑤住院时间＞8 周；⑥患者与家属知情研究内容，自愿参与。排除条件：①合并心、脑、肝、肾等脏器系统严重功能障碍者；②病情危重，生命体征不平稳；③既往存在膀胱、尿道功能异常者。最终有98 例患者纳入研究，按照组间基线资料匹配的原则分为观察组与对照组，每组49 例，观察组中男29 例，女20 例；平均年龄45.58±6.47 岁；体质量指数（BMI）为22.25±2.35 ；平均病程58.39±9.27d；障碍类型：尿潴留21 例，尿失禁28 例；脊髓损伤平面：颈髓8 例，胸髓20 例，腰髓21 例。对照组中男27 例，女22 例；平均年龄45.70±6.38 岁；BMI 为 22.11±2.49 ；平均病程58.53±9.15 d；障碍类型：尿潴留22 例，尿失禁27 例；脊髓损伤平面：颈髓7 例，胸髓18 例，腰髓24 例。两组上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 提供常规护理，具体内容如下：

（1）健康知识宣教：发放疾病知识手册，向患者与家属讲解NBD 的病因、临床症状、治疗方法、检查手段、可能的并发症及预防、护理措施，增强患者对疾病的认知。

（2）心理疏导：关注患者心理状态，采取正确的方法及时疏导其负性情绪，例如劝说、安慰、鼓励、诱导，帮助其树立治疗信心，激发配合治疗护理的积极性。

（3）膀胱功能康复护理：在治疗第1 周，开放导尿管引流；第2 周定时夹闭，根据患者饮水与输液情况开放引流管，每次持续2～4 h；在第3 周拔除导尿管，实施自主排尿功能训练。

（4）康复训练：制订与治疗相适应的康复训练计划，主要有盆底电刺激、行为训练、盆底肌功能训练等。训练在前期治疗时每周3 次，每次1 h；后期随着机体功能的逐渐恢复，每日训练1次，每次1 h。

1.2.2 观察组 在采取常规护理措施的前提下提供膀胱容量-压力测评，根据测评结果确定脊髓损伤神经源性膀胱分型，进一步开展靶向性康复护理，共干预8 周，具体内容如下：

1.2.2.1 膀胱容量-压力测定 测定由获得该项检查资格证书的康复科医师于膀胱测评软件系统完成，该系统主要包括膀胱测评系统、压力传感器等组成，能够测定膀胱最大容量、膀胱压力、安全容量等指标，能够反映膀胱括约肌、逼尿肌的协同能力。在入院3d 内为患者进行膀胱容量-压力测定，即嘱患者排空膀胱后匀速注入0.9%氯化钠，监测随着注入量的增加膀胱压力的变化，评定膀胱及尿流动力学相关指标，分析患者逼尿肌、括约肌状态及两者的协同性，进而确定膀胱障碍的类型。

测量过程严格参照膀胱容量与压力测定操作方法的改良[6]中的流程、步骤进行。膀胱功能障碍分型[7]：将膀胱压力＞35 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)、膀胱容量＜300 ml 判定为尿失禁型；膀胱压力＜25 cmH2O、膀胱容量＞400 ml 判定为尿潴留型。在测评过程中可同时进行膀胱功能训练，即在500 ml0.9%氯化钠溶液匀速注入患者膀胱时，膀胱括约肌逐渐扩张，增加膀胱容量，待其达到安全容量40 cmH2O 时即可开放引流管，锻炼膀胱逼尿肌的收缩，每周进行1次，每次30 min，4 周为1 疗程，共开展2 个疗程。在注水时应注意观察患者逼尿肌是否出现抑制收缩情况、膀胱初始尿感和尿急迫感分别在多少毫升出现的、膀胱的感觉功能是否正常、是否出现症状，记录膀胱压力值、腹压增加值、膀胱是否出现高压状态、膀胱顺应性的高低等内容，为后续制定膀胱训练计划提供依据。

1.2.2.2 靶向性康复护理 基于膀胱容量-压力测评的结果为患者制订靶向性康复护理的管理方案，具体措施如下。

（1）尿潴留型：①饮水管理。根据患者身高、BMI、病情等采取个性化的饮水计划，由每日饮水总量控制在1.5～2.0 L 逐渐过渡至每小时125 ml 匀速饮水。也可在上午（9:00-12:00）、下午（13:00-16:00）、晚上（18:00-20:00）3 个时间段分别饮水400 ml，在20:00 至次日晨6:00 之间尽量不饮水。②间歇导尿。根据测评结果，结合其残余尿量制订导尿计划，若导尿前自行排尿量、残余尿量分别＞100 ml、＜300 ml，则在晨起、12:00、16:00、20:00共导尿4 次；若自行排尿量、残余尿量分别＞200 ml、＜200 ml 则在每日晨起、14:00、20:00 共导尿3次；自行排尿量、残余尿量分别＞300 ml、100～200 ml 选择在晨起和(或)20:00 导尿1～2 次；自行排尿量＞300 ml、残余尿量≤100 ml 或低于膀胱容量的20%提示膀胱功能恢复，可停止导尿。③反射性排尿。制造反射条件诱导患者排尿，可协助患者坐于马桶并听流水声，或通过开塞露塞肛使其逼尿肌收缩、内括约肌松弛进而帮助排尿。还可以找到膀胱充盈感，并刺激排尿“扳机点”，例如摩擦大腿、牵拉阴毛等，使得膀胱反射性收缩，进而排尿。若患者存在括约肌反射亢进、逼尿肌与括约肌功能失调、膀胱输尿管-肾脏反流等不宜进行反射性排尿训练。④盆底肌训练。指导患者进行盆底肌功能训练，即自主收缩会阴、肛门括约肌等盆底肌肌群，每次收缩持续5～10 s，每组10～20 次，每日完成3 组。在自主排尿训练时，可指导患者双腿分开坐于马桶，有意识地收缩盆底肌，中断尿流，反复进行排尿、止尿，锻炼盆底肌。对于膀胱逼尿肌与括约肌不协同型膀胱，为避免出现尿液反流导致肾积水，不建议其采取盆底肌训练。

（2）尿失禁型：①药物治疗。遵医嘱给予患者药物治疗，观察用药效果、药物不良反应。例如逼尿肌兴奋的患者可用托特罗定等抗胆碱能药物，其能反射性调节逼尿肌舒缩，降低膀胱内压，进而控制尿频与漏尿症状；括约肌协同功能障碍或残余尿量＞膀胱容量20%者，可应用特拉唑嗪等α 受体阻滞剂治疗，有效调节膀胱颈平滑肌，缩小尿道内口阻力，加快自主排尿功能的恢复。②排尿习惯训练。记录患者日常排尿习惯与排尿时间，确定其排尿的间隔时间，若其尿失禁次数＞2 次/d，则将其排尿间隔时间缩短30 min；尿失禁次数≤2 次/d，排尿间隔时间不变；在48 h 内未出现尿失禁，排尿间隔时间增加30 min,并训练患者定点排尿，建立排尿习惯，即晨起、睡前、三餐前30 min，日间每2 h 排尿1 次，夜间每4 h 排尿1 次，直至达到每4 h 排尿1次的理想状态。③饮水管理、盆底肌肌群训练、反射性排尿训练同尿潴留型。

1.3 观察指标

在干预前(入院时)、干预后(干预8 周)对以下指标进行评价。其中量表由责任护士向患者说明测定的目的、方法和注意事项，过程中采用统一解释性语言，嘱其根据实际情况填写，20～35 min 内完成，量表在两时间观察点均发放98 份，回收98 份，有效回收率100%。

1.3.1 膀胱功能 记录两组自主排尿时间、日均排尿次数、单次平均排尿量、日均漏尿次数。

1.3.2 尿流动力学 通过膀胱容量-压力测定，测量并记录两组的排尿膀胱压力、膀胱最大容量、残余尿量、最大排尿量、最大尿流率情况。

1.3.3 康复效果

（1）临床效果[8]：将膀胱功能康复效果分为4等级，①治愈：排尿功能正常，未出现尿失禁情况；②显效：膀胱容量400～500 ml，每日漏尿次数＜5次，残余尿量＜100 ml；③有效：膀胱容量300～400 ml，每日漏尿次数＜10 次，残余尿量100～200 ml；④无效：膀胱容量＜200 ml，尿失禁症状无改善，残余尿量＞200 ml。

（2）并发症：记录干预期间两组泌尿系统相关并发症的发生情况，主要包括肾盂积水、尿路感染、泌尿结石，总发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.3.4 生活质量 借助WHO 生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）[9]评价，该量表由4 领域组成，分别是生理领域、环境领域、心理领域、社会关系领域，各领域得分均转化为标准分形式，得分范围为0～100 分，得分越高提示生存质量越佳。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验；等级资料采用两独立样本的秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膀胱功能指标比较

干预前，两组膀胱功能恢复指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，与对照组比，观察组自主排尿时间早，日均排尿次数、日均漏尿次数少，单次平均排尿量多，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组膀胱功能指标比较

2.2 两组尿流动力学指标比较

干预前，两组尿流动力学指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组排尿膀胱压力、膀胱最大容量、最大尿流率、最大排尿量均高于对照组，残余尿量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组尿流动力学指标比较

续表

2.3 两组康复效果与并发症发生率比较

干预后，观察组康复效果优于对照组，且随访期间肾盂积水、尿路感染等并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组康复效果与并发症发生率比较

2.4 两组生活质量评分比较

干预前，两组WHOQOL-BREF量表4生理领域、环境领域、心理领域、社会关系领域评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组生理领域、环境领域、心理领域、社会关系领域，各领域得分评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组生活质量评分比较(分)

3 讨论

NBD也称为神经源性下尿路功能障碍（NLUTD），是由神经病变或损害导致的膀胱或尿道功能障碍的一类疾病，患者常存在膀胱与尿道功能协调性减弱，主要表现为一系列排尿与储尿问题。SCI 使得脊髓出现横贯性损伤，引起损伤平面以下神经所支配区域出现运动、感觉、自主神经、括约肌等功能障碍，其中括约肌功能的异常使患者膀胱存储与排空机制障碍，导致神经源性膀胱，患者出现尿潴留、排尿不畅等问题，若未妥善处理，将出现尿路感染、肾积水、膀胱输尿管反流等并发症，加重患者病情，延长住院时间，增加其身心负担，不利于机体康复。若如对于SCI 患者的功能恢复重视程度不够，加上对NBD 的评估与管理尚未形成统一框架，导致部分NBD 患者在早期未获得有效的功能训练[10]。因此，如何为SCI 致NBD 的患者提供科学、有效的康复训练进而促进其膀胱功能改善、减少并发症是临床医护人员关注的一项重点问题。

目前，国内针对NBD 主要采取间歇性导尿的常规护理方式，这一方法使膀胱有规律地充盈和排空，有利于形成排尿的周期性。毛二莉等[11]学者研究指出，将间歇导尿与膀胱功能训练联合应用于神经源膀胱患者的康复护理，有利于帮助患者适应或重建排尿反应与行为。但也有研究表明，长期使用导尿管将提高泌尿系统感染、慢性膀胱萎缩等的发生率，增加膀胱功能平衡维持的难度，间歇性导尿从某种程度上说对膀胱功能恢复也存在不利影响[12]。Loy 等[13]学者指出，康复训练护理应综合考虑患者的疾病状况、心理状态、对康复效果的期望等，制订符合患者治疗需求且可行性高的康复训练计划。常规康复护理虽能取得一定临床效果，但方法较为机械化，受护患比、护理流程等因素影响，在为患者提供个性化康复护理服务方面还存在局限。

靶向性康复护理是一种较为新型的护理模式，在我国的应用仍处于初级阶段，近年来主要用于脑卒中患者步行功能、吞咽障碍的护理研究中。本研究以98 例SCI 致NBD 的患者为研究对象，探究靶向性康复护理对其膀胱功能重建的效果，旨在进一步丰富临床护理实践的理论依据。Mcleod 等[14]学者研究指出，为NBD 患者提供早期康复功能干预能降低并发症发生率，加快患者排尿反射、膀胱功能的重建，使其重新掌握自主排尿能力。孙薇等[15]学者研究提到，通过间歇性导尿与膀胱护理联合干预，逐渐增加神经源性膀胱患者的膀胱容量，减少残余尿量。本次研究结果显示，干预后，观察组自主排尿时间较对照组早，日均排尿次数、日均漏尿次数、残余尿量较对照组少，单次平均排尿量、排尿膀胱压力、膀胱最大容量、最大尿流率、最大排尿量均高于对照组，表明靶向性康复护理能有效调整NBD 患者尿流动力学指标，促进膀胱功能重建，这与周卉等[16]的研究结果一致。分析原因，全面评估膀胱状况是解决排尿障碍问题的首要内容[17]，本研究为观察组提供膀胱容量-压力测评，能获取膀胱功能指标、尿流动力学指标、括约肌与逼尿肌功能，为确定NBD 分型、后续实施靶向性康复护理提供数据支持。同时，在测评过程中可同步进行膀胱功能训练，通过向膀胱灌注氯化钠并自引流管流出的过程扩张膀胱括约肌、收缩逼尿肌，锻炼括约肌与逼尿肌的协同能力，促进膀胱功能恢复。刘文伟等[4]学者以160 例SCI 神经源性膀胱患者为研究对象，发现靶向性康复训练为促进患者大脑功能恢复与脊髓低位中枢的联系创造有利条件，推动患者自主排尿与规律排尿能力的形成，进而降低膀胱内压，加快膀胱功能重建，这与本次研究结果一致。

NBD 患者膀胱功能失去了神经中枢的控制，逼尿肌、括约肌功能失调，尿液残留将增加尿路感染的发生率，若未给予及时有效的处理，易导致肾功能不全。研究证实，长期留置导尿感染的发生率达100%[18]，长时间留置导尿管难免会损伤尿道黏膜，导致细菌沿尿道逆行进入膀胱，削弱尿道黏膜的免疫功能，引起损伤和炎症。徐娟等[19]学者研究对80 例脊髓损伤后NBD 行间歇性导尿的患者随访1年，其中48%尿道无菌，有1 例发生急性肾盂肾炎。本研究为NBD 患者采取靶向性康复护理，干预后，观察组临床效果优于对照组，并发症发生率低于对照组，表明靶向性康复护理在提高NBD 患者临床康复效果的同时能降低并发症发生率。分析原因，基于膀胱容量-压力测评结果开展靶向性康复护理，精准定位现存与潜在的目标问题，制定针对性的膀胱功能训练计划，对于膀胱压力高、顺应性低者，不建议采取盆底肌功能与反射性排尿训练，以免造成上尿路损伤；而对于逼尿肌过度活跃者，在饮水管理、药物治疗同时联合膀胱容量-压力测评，不仅能发挥增加膀胱容量的效果，还能减弱逼尿肌兴奋性，减少干预期间的漏尿次数和漏尿量，有效规避尿路感染的危险因素。此外，患者膀胱功能重建、尿流动力学指标恢复进程加快，减少导尿管使用次数，进而减轻损伤，降低并发症发生率。

受多种尿路并发症对健康损害的影响，大多数NBD 患者心理、生理均受到较为沉重的打击，同时漏尿时的尴尬与焦虑情绪、复杂的排尿管理措施等均会加重患者的生活负担。膀胱功能障碍是SCI 患者产生病耻感并出现改变生活质量意愿的最重要原因，主要与患病后身体机能恶化、性功能受影响、疼痛症状等有关[20]。目前NBD 还无特效治疗方案，李莉等[21]学者研究指出，为NBD 患者提供专业化康复指导，提升其自我管理意识是促使其回归正常工作与生活的重要环节。本研究采取靶向性康复护理，结果显示，干预后，观察组WHOQOL-BREF量表4 个领域评分均较对照组高，表明为NBD 患者提供靶向性康复护理能明显提高其生存质量。分析原因，康复训练是一种科学、人性化的医疗服务，具有高效性、创造性、规范性等特点，目的在于通过给予患者更加优质的护理服务，进而促进患者康复，减少并发症，提高生存质量[22]。本研究在干预期间每周进行膀胱容量-压力测评，动态评估患者膀胱、尿道的功能，有利于及时调整康复计划，且干预措施有的放矢，提高护理工作的目的性，减少护患双方不必要的时间浪费，使护理工作有序开展，提高工作效率，即护理人员在实施膀胱康复护理的同时，能腾出部分时间和精力予以患者心理疏导、健康知识指导，体现人文关怀，营造了良好的医院治疗环境，强化患者的社会支持，缓解其心理压力，促进角色适应，使其正视疾病给生活带来的改变，减轻给社交带来的不利影响。此外，调查研究[23]表明，将膀胱功能障碍视为中度或重度生活质量问题的SCI 致NBD 患者超过40%，通过靶向性康复护理精准地进行膀胱功能干预，有效促进患者功能重建，降低并发症发生率，巩固康复效果，加快患者康复进程，缩短住院时间，减少医疗费用支出，减轻患者心理负担，帮助其尽快恢复正常生活与工作，进而提高生活质量[24]。

综上所述，为SCI 伴NBD 的患者提供靶向性康复护理，即基于膀胱容量-压力测评结果对神经源性膀胱进行分型，并开展有针对性的膀胱功能训练能有效改善其尿动力指标，培养自主、规律的排尿习惯，增加膀胱容量，减少尿路相关并发症发生，推动膀胱功能重建，有利于患者尽快回归家庭和社社会。但本研究样本量较小，且康复护理干预仅限于院内，未涉及患者出院后的康复指导及效果的随访观察，今后可以延续性护理的长期效应为关注点，开展进一步的探究。