基于网约护士视角对PICC居家护理服务质量评价的质性研究

苏青雯 柳春波 徐倩 宋晓萍 苏文敏 朱峰微 杨海萍 盛芝仁

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）已被广泛应用于长期静脉输液、肿瘤治疗、肠道外营养、家庭病房等领域，最长可以留置1年［1］。PICC维护的专科性较强［2］，若操作和维护不当，有可能发生诸多PICC相关并发症。2019年2月12日，国家卫生健康委出台《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，重点针对高龄或失能老年人、康复期和终末期患者等行动不便的人群提供上门护理服务［3］。浙江省作为六个试点省份之一，于2019年4月20日出台了《浙江省“互联网+护理服务”工作实施方案（试行）的通知》，可实施的31项服务项目中有PICC护理［4］。宁波市依托“云医院”早在2015年便开展了“互联网+居家护理”的探索，通过“线上申请、线下服务”的方式，由护士为群众提供上门护理服务［5］。截止2021年5月，已经提供5,200余单上门护理服务，其中PICC护理服务约2,000多例，居于前列。基于PICC居家护理服务的巨大需求，如何提高居家护理服务质量显得尤为重要。通过对有“互联网+”PICC居家护理服务经历的护士进行半结构式深度访谈，探讨PICC居家护理服务质量评价的相关主题，为进一步构建“互联网+”PICC居家护理服务质量评价指标体系提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取二级甲等以上综合医院中有“互联网+”PICC居家护理服务经历的网约护士作为访谈对象。纳入标准：①PICC居家护理服务>5次；②大专及以上学历；③知情同意，愿意接受访谈。样本量以访谈不再有新的主题呈现，即信息量饱和作为最终标准，最终研究纳入受访者共10例。其中，男2例，女8例；年龄（34.7±4.4）岁；副主任护师2例，主管护师7例，护师1例；工作年限（11.2±2.6）年；4例护士来自二甲医院，5例来自三甲医院，1例来自三乙医院；PICC服务次数（15.50±7.49）次；访谈时长为20～45（25.5±8.96）min。10例访谈护士的基本资料，见表1。

表1 10例访谈护士的基本资料

1.2 研究方法 （1）收集资料：采用面对面、半结构式深入访谈的方式进行资料收集。访谈前，在文献研究的基础上根据研究目的制订访谈提纲，并对2例网约护士进行预访谈，进一步修订后确定访谈提纲。访谈提纲有四项：①谈谈你在PICC上门护理过程中的体验或印象深刻的事情？②你在PICC上门护理中遇到哪些问题或困难？③你认为PICC上门护理过程中质量控制的关键点有哪些？④你对未来PICC上门护理服务中质量控制方面有何建议？另外，访谈前向访谈对象解释研究目的，并在征得同意后开始进行笔录和录音，地点选择在环境安静、无外界打扰的会议室，访谈时间30～45 min，以受访者谈完自己的想法，没有新信息出现为原则。（2）资料分析：采用定向内容分析法，利用现有的理论初步确定关键概念或框架后再进行编码。本研究以Donabedian的结构-过程-结果三维质量结构模式为理论框架进行资料的编码。首先，访谈结束后24 h内将录音转换成文字，反复听录音并阅读访谈记录和备忘录，以获得资料的整体感。然后，逐句寻找、提炼与本研究有关的表述，根据理论框架对其进行编码。最后，将相似的编码进行比较与归类形成相关主题。（3）质量控制：①访谈过程中，研究者不使用诱导性语言，全身倾听，围绕访谈提纲，充分鼓励受访者积极主动表达自己最真实的想法。②资料分析阶段，所有分析过程均由双人完成，共同提炼主题，防止一人思维造成的偏倚。③最后提炼的主题返回受访者处求证，以确保研究的真实性和严谨性。

2 结果

2.1 与“互联网+”PICC居家护理服务结构质量评价指标相关的主题 （1）网约护士服务能力与资格认证，大部分受访者都指出了网约护士要经过系统的培训与考核，具备PICC居家护理服务能力，从而保证护理服务质量与安全。受访者A：“上门服务的护士应该参加PICC专科理论与操作培训，考核合格才能申请居家PICC护理服务。”受访者D：“平台上要进行资格审查，要提供医院的PICC维护上岗证才可接单服务。”受访者N：“虽参加了培训，由于科室平时使用PICC作为输液通路的病人不多，上门护理碰到相关并发症，在处理时就会有点担心。”（2）互联网平台系统管理受访者普遍认为，“互联网+”护理服务平台系统要不断完善，为居家护理服务提供有力保障。受访者B：“APP软件系统里，患者上传的信息不全面，有些维护记录也不规范。”受访者C：“无现场录音或摄像功能，现场服务质量把控和上门护理人员人身安全缺乏保障。”受访者E：“我接单后是先从医院拿所需物品再去上门护理，维护结束后很久才能拿到平台寄来的维护所需品，有时维护所需物品不足，联系平台补货很难。”（3）居家护理用品配备实施上门PICC护理，网约护士要将所需用品携带齐全，以免影响到服务的完成。受访者F：“PICC居家护理服务所需物品比较多，有无菌物品和非无菌物品，最好提供PICC维护上门服务包，保证物品齐全，分类存放。”受访者B：“上门护理时建议能带上血管钳，有些患者PICC正压接头取下困难，可用血管钳协助。”

2.2 与“互联网+”PICC居家护理服务过程质量评价指标相关的主题 （1）PICC上门护理服务前的沟通交流。有效沟通交流是PICC上门护理服务成功的关键。受访者C：“接单后，我每次都要打电话和患者沟通，事先把导管的情况了解清楚。”受访者F：“有时因为临时有事，不能按原定时间为患者上门服务，需要与患者或家属的解释沟通，取得理解，很重要。”（2）PICC上门护理服务中的专业技能。PICC维护需要无菌操作，所以预防控制感染在居家护理服务过程中很重要，操作者需严格遵循无菌操作，同时正确处理医疗废物。受访者D：“实施操作时，我会按照无菌操作规范进行操作，并请其家属不要围着患者，减少在场人员。” 受访者F：“上门服务时最好能带上一次性隔离衣。”受访者E：“有碰到患者居住环境狭小、杂乱，维护PICC操作前，我会尽量在宽敞，明亮的地方实施无菌操作操作。”受访者A：“居家护理服务前，一定要携带锐器盒，操作结束后正确处理医疗垃圾，不乱丢针头，给家属及患者造成随意不专业的印象。”（3）健康教育指导。PICC相关健康教育至关重要，网约护士要在服务时根据患者的具体情况，实施个体化针对性一对一健康教育。受访者H：“我维护未及时换药且自觉无症状的患者，针对PICC换药相关知识进行健康宣教，患者听后表示我提供的知识很专业很有用，最后很感激我。”受访者C：“有患者PICC留置期间，出现穿刺处皮肤潮湿、发红，敷贴卷边，都没有更换，问其原因他觉得无所谓，一直都是这样，我拿出上述情况造成感染的手机图片，图文并茂的讲解，其后维护，他又找的我，说我健康宣教耐心，专业。”受访者E：“患者说她特别小心PICC置管的胳膊，都不活动，我纠正她的误区并询问她有无其它的疑问，最后她说我针对她的健康指导专业，她很高兴。”

2.3 与“互联网+”PICC居家护理服务结果质量评价指标相关的主题 （1）PICC并发症的早期识别。PICC并发症的早期识别是评价居家护理服务质量最直观的依据。受访者B：“一旦发生并发症，患者的导管有可能要拔掉，给患者带来痛苦。”受访者C：“我给患者换药时，她说置管的胳膊疼痛（持续了3～4天），没有外力碰撞，我想是不是置管的胳膊有血栓了（之前遇到过类似情况），立即联系科里医生给予B超检查，结果是血栓，对症处理及时，避免并发症恶化。”受访者E：“患者出现高热，寒战，体温超过38.5℃，穿刺处渗血渗液，这是导管感染了，需及时处理，不然后果很严重。”（2）患者/家属满意度。护理结果质量指标除了关注患者的身心状况外，患者/家属满意度在质量评价中有重要作用，能够综合反映护理质量的水平，体现优质护理服务。受访者H：“满意度是反映质量好坏的指标，最重要的指标是来自患者及家属的满意。”受访者B：“我会多听听患者的感受，服务时能让患者感到舒适、满意。”（3）网约护士满意度。网约护士在居家护理服务中得到患者和家属的尊重和肯定，可以获得自我价值感。受访者M：“有个病人每次都会选定我去给他换药，他说我换药很仔细，服务态度又好，现在病人已经拔管了，我们还会经常联系。”受访者A：“感觉上门服务时，病人和家属对我的信任和尊重要比在医院里更强。”受访者N：“利用业余时间，就近为患者提供上门服务，患者方便了，我也可以增加收入。”

3 讨论

3.1 基于网约护士视角形成PICC居家护理服务质量评价相关主题的意义 “互联网+护理服务”试点方案的出台，正是从护理领域主要矛盾和关键问题出发，创新护理模式，扩大服务供给，依托信息技术满足人民群众多样化、多层次的健康需求［6］。“互联网+护理服务”属于新事物，互联网模式下标准化的护理服务流程处于探索中。相较于皮下注射、肌肉注射、压疮护理等项目，PICC居家护理服务的专业性更强、风险更高。本研究采用质性研究的现象学研究方法对有实施过“互联网+”PICC居家护理服务的网约护士进行半结构式访谈，从网约护士视角探讨PICC上门护理质量评价内容的期望。本次访谈对象的学历、职称、职务和工作年限都有一定差异，有利于分析不同层次的网约护士对PICC居家护理服务质量的评价。访谈问题以探讨提高“互联网+”PICC居家护理服务质量为目的，基于三维质量结构模式的结构-过程-结果三个维度作为理论框架［7］，分析在服务前、服务过程中、服务后的环节中影响“互联网+”PICC居家护理服务质量的因素，为后续构建“互联网+”PICC居家护理服务质量评价指标体系奠定基础。

3.2 结构质量是保证“互联网+”PICC居家护理服务质量的基础 结构质量是护理质量的基本保证，是构成护理工作质量的基本要素［8］。本研究通过访谈得到3个与PICC居家护理服务结构质量相关主题，即网约护士服务能力与资格认证、互联网平台系统管理与居家护理用品配置。护士的服务能力和资格认证是保证互联网+PICC居家护理服务质量与安全的前提。在国外，只有经过专业培训并且取得专业资格认证的人员才可实施PICC的维护［9］。我国在开展“互联网+护理服务”文件中明确，派出的注册护士应当至少具备五年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称，能够在全国护士电子注册系统中查询［4］。然而，大部分受访者都提出PICC居家护理服务的护士需要经过专科的培训与考核，要有PICC护理临床实践的经验，具备处理PICC并发症的能力。由此可见，提供PICC专科护理服务的护士则需要具备更高的执业标准，以降低护理风险。在结构质量中，特别需要关注互联网服务平台系统的管理与完善，互联网平台应为护士提供手机App定位追踪系统、配备护理工作仪、建立安全围栏等进行服务监控，配备一键报警装置，以保障护士执业与人身安全［10］，同时建立服务评价、投诉机制等保障患者的利益。

3.3 过程质量是确保“互联网+”PICC居家护理服务质量的关键 过程质量主要针对提供护理服务的过程，强调过程控制［11］。本研究通过访谈得到3个与PICC居家护理服务过程质量评价相关的主题，即护理服务前有效沟通、感染预防控制和健康教育指导。本次访谈结果表明，PICC居家护理服务前一定要与患者或家属充分沟通，充分评估患者的信息和导管留置情况，可以避免上门服务时因设备的缺乏或者评估不到位发生意外，需要进行应急处置。在服务过程中护士要具备慎独精神，严格规范操作是保障患者导管安全留置的关键。因为PICC置管时间较长，患者治疗间歇期居家护理健康教育日益重要［12］。访谈中也发现，受访者认为患者对PICC护理的相关知识比较缺乏，因此在居家护理服务时应针对患者的不同特点进行个性化的健康教育，以减少并发症的发生。

3.4 结果质量是体现“互联网+”PICC居家护理服务质量的根本 结果质量是患者和护士感受到的护理活动的最终效果，即护理活动、服务效果的综合反映［8］。结果质量评估是护理质量评价的金标准［13］。本次访谈共得到3个与PICC居家护理服务结果质量评价相关的主题，即PICC并发症的早期识别、患者/家属满意度、网约护士满意度。PICC并发症的发生率是患者安全质量控制和评价的重点内容。患者/家属的满意度则可以很好地反映出患者与家属对PICC居家护理服务的认可度。若服务不规范，也必然会引起患者对网约护士的不信任，甚至发生投诉。受访者普遍认为“互联网+”模式下，护士可利用业余时间合理灵活地安排工作内容，既增加了个人收入，也能充分发挥专业护士的职业价值。可见，提升护士对“互联网+护理服务”的满意度能更好地推动护理服务产业的发展。

4 小结

目前，我国尚未形成专门的居家护理质量评价指标体系，很难对居家护理服务过程进行追踪监督和控制［10］。本研究采用质性研究的方法提炼出9个“互联网+”PICC居家护理服务质量评价相关主题，为后续构建“互联网+”PICC居家护理服务质量评价指标体系提供基本框架。今后的研究将结合访谈结果，通过德尔菲专家咨询法，最终确定一套包含结构、过程和结果层面的“互联网+”PICC居家护理服务质量评价指标体系。利用先进的信息技术和管理方法，通过开发和建立PICC居家护理服务质量评价系统，进一步提高居家护理服务质量。