非气管插管麻醉保留自主呼吸胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌的疗效分析

闵伟伟 沈琦斌 李鸿伟 张建斌

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中以非小细胞肺癌的占比最高［1］。随着低剂量CT在肺部体检中的广泛应用，早期非小细胞肺癌的发现率越来越高，临床多采用胸腔镜手术治疗。传统的胸腔镜手术在双腔气管插管全麻下进行，会产生一系列并发症［2］。近年来，随着快速康复理念的研究和认识越来越深入，非插管麻醉下胸腔镜手术已形成一种新的趋势［3］。通过回顾性分析非插管麻醉下保留自主呼吸进行胸腔镜手术患者的临床资料，并与双腔插管麻醉下进行胸腔镜手术的患者进行比较，旨在探讨非气管插管麻醉下保留自主呼吸胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌的安全性、可行性及手术要点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年6月至2020年6月于湖州市中心医院实施非气管插管麻醉下保留自主呼吸胸腔镜肺部手术的早期非小细胞肺癌患者74例，排除26例后最终纳入48例作为观察组。（1）纳入标准：①术前HRCT提示病灶<3 cm；②无严重基础疾病，心肺功能基本正常，能耐受手术治疗；③胸腔镜手术在非气管插管麻醉保留自主呼吸下进行；④具备一定文化程度，能够理解并自愿接受非气管插管麻醉下手术；⑤术后病理证实为非小细胞肺癌IA期。（2）排除标准：①病理提示病变>3 cm或有淋巴结转移；②存在严重基础疾病；③术后病理为其他类型的肿瘤或良性病变。另选取同期实施气管插管麻醉下胸腔镜早期非小细胞肺癌手术患者56例作为对照组。

1.2 研究方法 （1）术前准备：两组患者术前均接受肺部手术相关宣教，指导腹式呼吸、正确咳嗽咳痰及心肺功能锻炼。完善术前检查，包括胸部HRCT、心电图、肺功能、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾上腺）、头颅MRI、心超等，以评估手术耐受性，排除远处转移。术前禁食8小时、禁水4小时以上，术前半小时预防性使用抗生素。（2）麻醉方法：①对照组：患者自主取健侧卧位，静吸复合麻醉后，侧卧位插入气管导管（侧方位插管），气管镜引导调整气管导管深度及位置，封闭患侧主支气管，呼吸机辅助健侧单肺通气；选择合适的切口，按利多卡因：罗哌卡因=1∶1的比例皮肤及皮下组织局部浸润麻醉后，切皮进胸，利多卡因原液喷洒患肺表面，直视下于近上肺门处阻滞迷走神经（利多卡因：罗哌卡因=1∶1），4～8肋间阻滞肋间神经（利多卡因：罗哌卡因=1∶1）。②观察组：麻醉过程与对照组基本一致。其中，麻醉用药去除肌肉松弛剂；减少阿片类镇痛药物，加用右美托米啶以加强镇静镇痛效果，于气管插管前10 min开始泵注；气管导管改为喉罩，观察鼓肺过程中胸廓起伏良好以判断通气是否正常；术中保持自主呼吸，呼吸机适当辅助（手控或同步间歇指令通气）。（3）手术方法：根据术前评估和术中所见执行手术方案（肺叶切除、楔形切除或肺段切除），清扫或采样相应部位淋巴结。需特别注意，在非气管插管麻醉下因患者自主呼吸，肺组织及纵隔活动度更大，在处理大血管时要更加小心，必要时可协同麻醉师加深麻醉深度，或在条件允许的情况下暂停呼吸以保证手术安全。（4）术后处理：术后进行补液、抗感染、化痰等常规对症支持治疗，术毕6小时开始进食，术后第1天复查胸片，鼓励患者尽早下床活动，根据肺复张情况及引流液量决定拔出引流管时间。

1.3 观察指标 麻醉时间、手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、术后住院时间、术后并发症发生率、淋巴结清扫数。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 两组患者的年龄、性别、病变大小、病变部位、基础疾病史、吸烟史、手术方式等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组的基线资料比较

2.2 两组的手术时间及术中出血量比较 观察组肺楔形切除的手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在肺叶切除、楔形切除、肺段切除的术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组的手术时间及术中出血量比较（±s）

表2 两组的手术时间及术中出血量比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL）肺叶切除 楔形切除 肺段切除 肺叶切除 楔形切除 肺段切除观察组（n=48）138.92±36.85 83.78±28.27140.00±30.28 43.33±30.2527.03±15.3950.00±35.59对照组（n=56）131.00±23.76103.39±30.90139.50±25.86 40.45±25.3527.14±16.3041.67±33.12 t值 0.762 -2.567 0.028 0.296 0.027 0.379 P值 0.451 0.013 0.978 0.769 0.978 0.715

2.3 两组的麻醉时间、术后24 h引流量、术后住院时间及术后并发症发生率比较 观察组28例未放置引流管、对照组6例未放置引流管，故未将其引流量统计在内。观察组的术后住院时间明显短于对照组（P<0.05）。两组的麻醉时间、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组的麻醉时间、术后24 h引流量、术后住院时间及术后并发症发生率比较

2.4 两组手术的淋巴结清扫数比较 差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组手术的淋巴结清扫数比较（±s）

表4 两组手术的淋巴结清扫数比较（±s）

组别 淋巴结清扫数（n）N1 N2观察组（n=48） 3.27±0.37 4.36±0.39对照组（n=56） 3.52±0.33 4.73±0.42 t值 -0.502 -0.619 P值 0.617 0.537

3 讨论

胸腔镜已成为肺小结节手术诊疗的常规术式［4］。气管插管是实施传统胸腔镜手术的前提条件，但气管插管会导致术前麻醉时间长、大气道和肺组织损伤、术中肌松药使用、术后咽痛、咯血、咳痰无力、长期气道高反应等损伤，在一定程度上会增加患者手术创伤，影响围手术期恢复［5］。随着快速康复理念在胸外科的推广，非气管插管胸腔镜手术已形成一种新的趋势，也使得微创化不仅仅局限于手术切口的大小［6］。非气管插管手术仅需使用喉罩保持通气，不仅可避免插管过程中的气道直接损伤，也节省了气管插管调整时间；术中保持低潮气量双肺通气，减少了单肺条件下对健侧肺组织的压力性损伤；不使用肌松药物，且减少阿片类药物的使用，使得患者术后苏醒时间更易调控，降低术后烦躁、延迟苏醒、恶心呕吐等常见并发症的发生率。本研究观察组患者的术后住院时间及楔形切除组的手术时间均短于气管插管组（P<0.05），因为手术创伤小，术后康复速度明显加快。

非气管插管麻醉手术作为一种新的麻醉模式，近年来国内外多项研究对其安全性和可行性进行了论证。英国心胸专科医院73例非插管自主通气胸腔镜手术患者的恢复时间缩短、耗氧量减少、住院时间较传统气管插管组明显缩短，对于小型胸腔镜手术，非气管插管全麻是一种可行的替代方法［7］。张洪江等［8］研究发现，非插管和插管胸腔镜手术的手术时间、术中血氧饱和度、手术前后1 小时的二氧化碳分压均无明显差异（P>0.05），非插管组的麻醉用时、拔管时间、恢复室停留时间、术后住院时间均短于双腔管组（P<0.05）。也有学者认为，非气管插管麻醉手术能够有效缩短术后麻醉苏醒时间、减少术中药物使用，对于有基础疾病或老年患者是一种新的选择［9-12］。笔者总结以下注意点：（1）使用喉罩代替气管插管，减少创伤的同时也带来了相应的技术难点。首先术中需要实时监测呼气末二氧化碳浓度、血气分析，以防止因高频低潮气量通气引起的酸碱平衡紊乱［13］；喉罩无法对两侧的气道进行分别吸痰，也增加了术中反流和误吸的风险，所以术前消化道排空和呼吸道准备至关重要，术中也可使用抗胆碱能药物抑制呼吸道腺体分泌［14］；另外，为了达到满意的麻醉效果，同时减少呼吸运动带来的手术影响，需要麻醉医师具备很高的胸外科手术麻醉水平，还要制定因紧急情况被迫转为气管插管的麻醉方案，甚至要求具备侧方体位插管的能力，以节省抢救时间［15-16］。（2）疼痛刺激是引起患者麻醉效果下降和不自主肌肉活动的主要因素，因此术前止痛是非气管插管手术顺利进行的必要条件，除了术前麻醉诱导静脉用药以外，还需要进行适当的区域麻醉。本研究所有患者在手术切皮前均进行手术切口局部浸润麻醉、4～8肋间神经及迷走神经阻滞麻醉、利多卡因原液喷洒肺表面，以达到良好的复合麻醉效果，均未出现因麻醉效果不佳而中转气管插管的病例。（3）非气管插管麻醉手术在刚开展时对患者和术者的要求均较高，建议选择患者的年龄<60岁、心肺功能良好、无明显基础疾病、无吸烟史或戒烟时间半年以上，术前仍需进行充分的呼吸道准备［17］。另外，患者最好具备一定的文化程度，可更易于接受此种麻醉方式，进而提高围手术期配合度。而术者在熟练掌握传统胸腔镜手术技术的同时，还需要适应患者呼吸运动带来的视野、操作靶点的位置变化，在麻醉师的配合下达到适合的操作环境。

综上所述，非气管插管麻醉下保留自主呼吸胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌能够减少患者创伤、加快术后康复，且安全可行，尤其适用于操作简单的术式，但需要严格甄选患者、把握适应证，理性评估手术和麻醉技术水平。