中西医外治疗法治疗股骨头坏死的研究进展

刘　广　丰　哲　赖礼沐　冯轩朗　袁　宁

中西医外治疗法治疗股骨头坏死的研究进展

刘广1丰哲2赖礼沐1冯轩朗1袁宁1

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

股骨头坏死也称为股骨头缺血性坏死，是由各种病因破坏股骨头血液供应造成的最终结果，其进一步发展将形成难治性、高致残性髋关节炎，是骨科临床一大难题。因此，对于处于早中期的ONFH患者，运用外治法能延缓其进一步发展，而对于中晚期的ONFH，外治疗法亦能够带来一定的疗效，其无创的特点也更为患者接受，值得广泛应用。文章将从中医推拿手法、针灸、针刀、中药外敷，以及西医的限制负重疗法疗法、高压氧、体外冲击波、脉冲电磁场进行综述。

股骨头坏死；中医外治法；西医外治法；综述

引言

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是一种以血液供应减少导致股骨头软骨下骨骨细胞死亡，进而股骨头关节面崩溃，最终累及整个髋关节形成髋关节炎的病理过程[1]。我国目前大约有800万股骨头坏死患者，每年有15～20万例增加[2]。据统计[3]，我国处于36～55岁年龄段的患者占股骨头坏死患者总数的50%，尽管THA短期效果很好，但因力学不稳定、无菌性炎症和感染等各种因素[4]导致髋关节假体松动，以及假体自身使用年限问题，大部分患者将面临最少一次髋关节翻修手术，这一结果将给患者带来巨大的经济负担及更高的二次手术并发症发生率[5,6]。目前治疗股骨头坏死最显效的方法是全髋关节置换术（THA），它能够明显减轻患者髋部疼痛，改善髋部功能，提高患者生活质量[7]。因此，对于早中期及年轻患者，应尽可能的保留自身髋关节或者延缓髋关节置换手术时间，外治法作为选择之一具有独特的优势，在此阶段的治疗中有着不可取代的临床价值。

1　中西医对ONFH的认识

中医将ONFH归于“骨蚀”“骨痿”“骨痹”等范畴。中医认为肝肾亏虚是其发病的内因，外感六淫之邪为外因，一如《济生方•痹》中所说“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”王均玉等[8]基于经筋理论对ONFH早、中、晚期进行病因探讨，认为早期的病因是“瘀沫”形成，中期的主要病因是“痰瘀阻络”，晚期的主要病因是“痰瘀沫绞结”。2010年国家颁布的《中医诊疗方案》将ONFH中医证候分为血瘀气滞证、肾虚血瘀证、痰瘀蕴结证三型。由此可见，“瘀”是ONFH发病的主要病因，贯穿疾病的整个过程。

西医对ONFH的发病机制仍存在争议，骆帝等[9]在探索ONFH的发病机制的实验中，将15个实验样本按其发生原因分为对照组、特发组、酒精组、激素组以及创伤术后组并通过检测其成骨、成血管以及Hedgehog信号相关的指标蛋白水平，发现激素、酗酒、创伤等因素可通过降低I型胶原蛋白、血管内皮生长因子A、CD31、KDR表达水平，从而通过影响骨内微循环系统工作，降低股骨头内结构强度，周围血管修复等方式来诱发股骨头坏死。

2　中医外治法

2.1　推拿手法治疗

推拿手法是通过点按、掌摩、弹拨、拿揉等手法刺激相应的穴位来起到舒筋通络、活血祛瘀的作用。陈志伟[10]提出，推拿手法治疗ONFH应以“循筋摸结，以结为穴”为根本，认为“筋结”是引起疼痛、功能障碍的原因，治宜“经筋解结”。国医大师韦贵康教授在运用推拿手法治疗ONFH方面亦有独到的见解，韦教授基于中医基础理论提出治疗ONFH应以“通”为本，以“顺生理、反病理”为基本治则，结合其丰富的临床经验独创骨盆调衡手法[11]。韦贵康等[12]对80例股骨头坏死患者运用骨盆调衡手法结合中药治疗，治疗后患者疼痛、髋关节功能较前明显改善，总有效率为86.25%，表明韦氏调衡手法在改善ONFH引起的疼痛及功能障碍方面具有明显的疗效。吴涛等[13]运用补益气血、补肾、温经通络、舒筋理气、活血化瘀的推拿手法治疗早期ONFH，取得了良好的疗效，表明推拿手法起到减少股骨头内部压力、改善局部血液循环、促进坏死部位修复的作用。在朱蜀云等[14]的一项临床观察中，运用推拿加中药治疗187例（共302髋）中晚期（ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期）非创伤性股骨头坏死患者，影像表现稳定率达60.9%，临床疗效有效率更是高达85.1% 。由此表明，推拿手法对早、中、晚期ONFH均有疗效，其无创、副作用小的优点也更为患者接受。

2.2　针灸治疗

针灸是运用提插、捻转等行针手法刺激特定的穴位从而起到舒筋通络、益气活血、调和阴阳、祛邪外出的作用。研究表明[15,16]，针灸通过对体内多个系统的多途径、多渠道的调控，特异性地增加靶器官兴奋性，扩张微血管循环，提高各器官血流量，从而增加股骨头的血供，抑制骨细胞的破坏并促进新骨形成，达到治疗ONFH的目的。黄丽萍[17]采用内热针治疗早期（Ficat 分期Ⅰ～Ⅱ期）ONFH患者22例，在治疗后第1、第12个月进行随访，对比治疗前、治疗后第1个月和第12个月的HHS评分及VAS评分，结果显示，所有患者治疗后评分均优于治疗前，尽管发现1例患者由 Ficat Ⅱ期进展为Ficat Ⅲ期，但患者疼痛及髋关节功能均的到改善。赵会晓[18]将94例早期非创伤性ONFH患者随机分为对照组和实验组，两组均给予桃红四物汤治疗，实验组同时予针灸治疗，结果显示，两组治疗后 Harris评分均升高，实验组升高程度优于对照组，实验组的BVH、BVL、血浆比黏度均低于对照组，推断针灸能够改善血流速降低导致的血液高凝状态。有研究[15]发现，针灸能够延长药物在人体内的作用时间，增强组织对药物的敏感度，因此针灸联合药物治疗能够起到叠加效果。

2.3　针刀治疗

中医认为，针刀不仅能够刺激穴位，还能发挥切割腧穴、调节人体气血、疏通经络的功效[19]。而从西医角度分析，针刀起到分离炎性粘连、消除瘢痕、解除挛缩作用。针刀治疗ONFH主要是通过直接松解髋周软组织以此降低髋关节腔内压力，缓解局部血管、神经等组织卡压，恢复髋周软组织力学平衡[20]。李泰贤[21]、颜炎等[22]研究发现，针刀主要是通过调节神经递质失衡状态及血管舒缩因子的释放来改善髋关节功能和疼痛。有Meta分析[23]报道，与手术相比，针刀在改善疼痛及髋关节功能评分方面更具优势。李泰贤等[24]在运用针刀治疗ONFH的临床实践中也验证了针刀治疗能够迅速改善髋关节功能及疼痛，并具有疗效彻底持久的优势。但针刀治疗对操作者要求较高，若对患处局部解剖不够了解，有可能损伤血管或神经，给患者带来额外的病痛。随着科技的进步，目前已有学者将超声技术与针刀结合运用，在保证疗效的同时，做到治疗“可视化”。

2.4　中药外敷

中药外敷是将中药直接敷于患处的治疗方法，其原理是：通过皮肤两侧药物浓度差以渗透的方式通过角质层，作用于病变部位起到治疗作用[25,26]。叶建红等[27]使用活血化瘀、通络止痛类中药（丹参、当归、没药、乳香等）外敷和泡浴治疗ONFH，通过检测治疗前后血液流变学的变化来评判疗效，结果显示，治疗后血液黏度及红细胞聚集指数较治疗前显著下降，表明中药外敷结合泡浴能有效改善股骨头处的血液循环。但中药外敷仍有一定的局限性，如起效慢、易发生过敏反应、烫伤等，同时皮肤的屏障作用也一定程度上限制了药物的吸收。目前已有研究[28]发现使用一些物理（离子导入、超声导入等）及化学方法（醇类、酯类、酰胺类促进剂等）能够促进中药透皮吸收，因此，在使用中药外敷治疗的同时采用促进透皮吸收的方法能够很好地提升疗效。

3　西医外治法

3.1　限制负重疗法

限制负重疗法是一种早期ONFH的物理治疗手段，无创性限制负重可以通过助行器、轮椅、卧床等来实现，避免因患肢负重而导致股骨头进一步坍塌。洪志楠等[29]认为，股骨头塌陷与坏死骨应力水平降低，坏死区周围应力集中有关。据研究[30]报道，通过髋关节的合力是人体重力的300%，因此负重可能是导致非创伤性ONFH的一个原因。Okazaki等[30]对非创伤性ONFH的大鼠进行非负重干预实验，对照组为负重组，实验结束后进行组织病理学检查发现，非负重组与负重组的股骨头坏死骨骨小梁周围均存在空骨陷窝，造血干细胞数量也减少，这一结果显示非负重并不能延缓非创伤性ONFH的进展。Mont等[31]分析大量案例表明，经过完全负重、部分负重、完全不负重干预后，结果无明显差异，限制负重的治疗有效率小于18%，仍有80%患者需要髋关节置换手术治疗。由此可见，单独采用限制负重疗法并不能取得较好的疗效，建议将其作为辅助疗法。

3.2　高压氧

高压氧疗法是让患者在2～2.5个大气压的高压环境下吸入纯氧的治疗方法。关节内过度产生活性氧会引起关节内压力升高，导致需氧量增加和血流量减少[32]。高压氧治疗ONFH机制是能有效地减少关节内活性氧含量，从而改善髋关节血运[33]。刘冠虹等[34]通过分析文献进一步推断高压氧治疗ONFH的机制为：提高体内血液含氧量，加快血氧弥散速率，使股骨头的供氧量显著上升；减轻骨髓水肿，降低髓腔内压力；诱导成骨细胞、成纤维细胞的形成，促进骨组织修复；影响脂质代谢和凝血-纤溶系统，改善骨组织血液循环障碍，减轻骨坏死程度。Koren等[35]对54名处于Steingberg Ⅰ、Ⅱ期的患者采用高压氧进行治疗，所有患者一周内进行6次90分钟的高压氧治疗为一疗程，平均接受80个疗程的治疗，随后进行长达11年的随访，结果显示，仅有4名患者在11年后接受了手术治疗，疗效高达93%。Salameh等[36]对15例ONFH采用高压氧治疗的病例报道进行回顾性分析，有13例病例在22个月后的髋关节评分（平均37.3）及疼痛评分显著提高，认为高压氧是临床显效、安全的治疗方法。高压氧在治疗ONFH领域取得了高度认可，但目前具有使用高压氧设备进行临床治疗的机构较少，费用相对比较昂贵，具有一定的局限性。

3.3　体外冲击波

体外冲击波（ESW）是运用有穿透力的机械波，将其所携带的能量作用于病变部位，以此起到治疗作用的方法。体外冲击波的作用机制暂不明确，有学者认为，ESW是在分子水平上影响ONFH的转归，ESW通过调控血管内皮生长因子（VEGF）、碱性磷酸酶、骨形成蛋白-2（BMP2）、runt相关转录因子2（RUNX2）和骨钙素mRNA的表达，促进血管再生与骨骼重建[37-39]。在Algarni等[40]的前瞻性临床研究中，对纳入的23名ARCOⅠ、Ⅱ期ONFH患者（33髋）采用ESW治疗，治疗8个月后并进行5年的随访，使用VAS评分、HHS评分及影像学平片、MRI对疗效进行评价，统计数据显示，所有患者VAS评分、HHS评分均较前改善，临床有效率为78.8%，平片资料显示84.9%的病灶未进展或得到改善，MRI结果显示骨髓水肿程度由3～4级降为1～2级（评级越高越严重），表明ESW治疗至少能解决骨髓水肿来阻止ONFH进展。Han等[41]对ARCO分期属于Ⅰ～Ⅲ期的ONFH患者进行对照实验，共纳入患者19位（共30例髋）并随机分为两组，分别给予不同强度的ESW治疗，结果显示两组VAS评分、Harris评分、HOOS评分、 WOMAC评分较治疗前明显改善。在Kong等[42]进行的一项临床观察中，使用ESW对36位（42髋）Ficat 分期Ⅰ～Ⅲ期的ONFH患者进行治疗，通过对比治疗前后患髋影像学资料对疗效进行评价，在完成治疗的35髋中，仅有7髋出现进展，治疗有效率达80%，在一年后的随访中，髋关节疼痛未复发，影像资料提示股骨头未进一步塌陷，效果显著。

3.4　脉冲电磁场

脉冲电磁场（PEMFs）最早被用于治疗骨不连，因其较好的成骨作用被广泛运用于骨科疾病的治疗中[43]。研究表明[44]，PEMFs通过抑制炎性细胞因子对关节软骨的分解代谢作用，限制炎症引起的损伤，保护软骨和软骨下骨，在早期ONFH的治疗中起基础性作用。Ding等[45]在一项基础研究中，将72只大鼠随机均分为激素组、激素＋PEMFs组、空白对照组（每组24只），在实验第1，2，4，8周分别处死6只大鼠制取股骨及血液标本，对股骨标本进行病理学检查发现，激素组骨坏死率为75%，PEMFs组骨坏死率为29%，而空白对照组没有发生骨坏死。同时检测各时间点三组大鼠血液中甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）水平和股骨标本内TGF-β1的mRNA及蛋白质表达水平，实验结果显示，同时间点的标本中，激素组的血液TG、TC、LDL、HDL均高于另外两组，而TGF-β1的mRNA及蛋白质表达水平均低于另外两组。实验从分子层面阐述了PEMFs防治骨坏死的机制主要涉及降低血清血脂和增加TGF-β1的表达。Li等[46]进行类似的实验则更加直接，实验标本取自股骨头，检测标本内PPAR-γ2及 Runx2的mRNA和蛋白质表达进行了测量，分析得出PEMFs通过调控PPAR-γ2及 Runx2表达治疗激素型ONFH。Ikegami 等[47]将造模成功的激素型股骨头坏死家兔模型随机分为实验组与对照组，实验组家兔模型经过脉冲电磁场干预治疗后，股骨头血流量与造模前对比无明显改变，而未经治疗的对照模型股骨头血流量较造模前明显减少，说明PEMFs能够通过改善股骨头血供预防骨坏死。

4　结束语

ONFH高致残性主要在于其发病隐匿且进展迅速，若不能在早中期阻止或延缓ONFH进一步发展，手术治疗将成为唯一有效的治疗方法，但受手术副作用、机体退行性改变及植入物使用年限等多方面因素影响，年轻患者可能需要接受二次甚至多次手术，这无疑加大了患者生理、心理及经济上的负担，患者将承受巨大的痛苦，生活质量也极大的降低。因此，早期诊断、早中期及时治疗成为了ONFH治疗核心。目前，已有大量文献报道中西医治疗应用于临床中治疗早中期ONFH并取得优良疗效的案例，通过临床验证了其有效性，其中中西医外治因为无创、操作方便的优势更加容易能让患者接受，但因缺乏相关的基础研究，仍有部分外治法的作用机制未得到科学的阐释，如体外冲击波，大量相关的研究均证明其具有较好的疗效，但是都不能完整地解释其作用机制。体外冲击波及脉冲电磁场的最佳治疗强度及治疗时间均未经过科学的制定，治疗方案亦未能规范统一，仍需要进一步研究。而且这些研究临床案例数较少，缺少多中心大数量临床疗效观察，需要同行们合作继续研究。而对于中晚期ONFH必须接受手术治疗的患者，外治法作为辅助疗法也可以缓解疼痛、促进康复。

综上所述，在使用外治疗法治疗ONFH的过程中，不局限于单独运用一种方法，在确保安全的前提下联合运用多种疗法，充分发挥各自的优势，为患者提供最优治疗方案，缩短病程，提升疗效。

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Research Progress of External Treatment of Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Head

Osteonecrosis of the femoral head, also known as avascular necrosis of the femoral head, is the final result of various causes that destroy the blood supply of the femoral head. Its further development will form refractory, highly disabled hip arthritis, which is a major orthopedic clinical problem. Therefore, for patients with ONFH in the early and middle stages, the use of external therapy can delay its further development, and for patients with advanced ONFH, external therapy can also bring certain curative effect, and its noninvasive characteristics are more acceptable to patients, which is worthy of wide application. This article will review the massage manipulation of traditional Chinese medicine, acupuncture, acupotomy, external application of traditional Chinese medicine, and western medicine limit weight-bearing therapy, hyperbaric oxygen, extracorporeal shock wave, pulsed electromagnetic field.

osteonecrosis of the femoral head; external treatment of traditional Chinese medicine; external treatment of western medicine; review

R274.9

A

1008-1151(2022)05-0119-04

2022-02-25

刘广（1996－），男，江西赣州人，广西中医药大学研究生院在读硕士研究生，研究方向为骨关节疾病、创伤修复及足踝外科疾病。

丰哲（1968－），男，湖南岳阳人，广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，教授，博士研究生导师，博士，研究方向为骨关节疾病、创伤修复及足踝外科疾病。